ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2006Arzneimittel: Analogpräparate sind nicht der Grund für Mehrausgaben

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Arzneimittel: Analogpräparate sind nicht der Grund für Mehrausgaben

Häussler, Bertram; Reschke, Peter; Kulik, Margarete; Höer, Ariane

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LNSLNS Eine Studie zeigt: Der wachsende Anteil teurer Arzneimittel geht auf die Verordnung hochwirksamer Medikamente, nicht auf Scheininnovationen zurück.

Der Arzneiverordnungs-Report (AVR) ist in Deutschland die zentrale Quelle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung. Die dort jährlich ermittelte Strukturkomponente beziehungsweise der sogenannte Intermedikamenten-Effekt (IME) gelten als direkte Maßzahl für Unwirtschaftlichkeit und Verschwendung.
Fragwürdige Annahmen
Der AVR ermittelt Jahr für Jahr eine Verschiebung hin zu „teureren Präparaten“, die gleichzusetzen sei mit dem Wechsel zu neueren Arzneimitteln. Die Argumentation wird flankiert durch die Bewertung des Innovationsgrades neuer Arzneimittel, die durch die Pharmakologen Fricke und Klaus vorgenommen wird. Sie hat zum Ergebnis, dass etwa die Hälfte der jährlich neu auf den Markt kommenden Arzneimittel ohne zusätzlichen therapeutischen Nutzen seien, gemessen an den bereits verfügbaren. Die Verordnung dieser neuen Arzneimittel (als „Analogpräparate ohne therapeutischen Zusatznutzen“, „Scheininnovation“ oder „Me-too“-Präparate bezeichnet) sei unwirtschaftlich, weil sie ohne Einbuße an therapeutischer Qualität durch wirkstoffähnliche patentfreie Generika substituierbar seien. Damit entsteht folgende Argumentationskette:
1. Der Anstieg der GKV-Ausgaben für Arzneimittel ist durch den IME (beziehungsweise die Strukturkomponente) getrieben.
2. Der IME geht auf den Wechsel zu teureren Arzneimitteln zurück.
3. Unter den teureren Arzneimitteln sind vor allem neuere Arzneimittel (weil noch patentgeschützt).
4. Neuere Arzneimittel haben meist keinen zusätzlichen Nutzen, sind aber teurer und daher unwirtschaftlich.
5. Also sind die Mehrausgaben für Arzneimittel auf „Scheininnovationen“ und damit auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise zurückzuführen.
Dieser Argumentation mangelt es zwar nicht an Bekanntheit und Akzeptanz, jedoch an einer empirischen Fundierung. Der Satz, dass die Mehrausgaben für Arzneimittel auf unwirtschaftliche Verordnungsweise zurückzuführen seien, ist bis heute nicht belegt. Im Folgenden wird untersucht, ob sich ein Zusammenhang zwischen dem IME beziehungsweise der Strukturkomponente und der Verordnung von „Scheininnovationen“ nachweisen lässt.
Eine detaillierte Analyse der im AVR verwendeten Strukturkomponente und des Intermedikamenten-Effekts verdeutlicht, dass diesen Konzepten die Idee zugrunde liegt, dass im Prinzip jedes Arzneimittel gegen jedes andere Arzneimittel austauschbar sei.* Jedes Arzneimittel, das einen überdurchschnittlichen Preis hat und dessen relativer Anteil an den Verordnungen eines Jahres steigt, treibt nämlich den IME nach oben. Dies ist der Fall, wenn das betreffende Arzneimittel häufiger verordnet wird, aber auch wenn Arzneimittel mit einem geringeren Preis seltener verordnet werden oder wenn beides eintrifft. Der IME steigt zum Beispiel, wenn der Verbrauch der sehr teuren Immunsuppressiva von einem zum anderen Jahr konstant bleibt, die niedrigpreisigen Venensalben aber seltener verordnet werden. Der Verordnungsrückgang bei den Venensalben produziert rechnerisch einen höheren Verordnungsanteil der Immunsuppressiva und steigert damit den IME und die Strukturkomponente.
Das Beispiel ist nicht willkürlich herausgegriffen, sondern beschreibt die Strukturverschiebung des deutschen Arzneimittelmarktes der letzten zehn Jahre, bei der niedrigpreisige und wenig wirksame Arzneimittel zurückgedrängt wurden und der Verordnungsanteil hochpreisiger und wirksamer Arzneimittel gestiegen ist, was auch Ulrich Schwabe, Mitherausgeber des AVR, herausstellt: „Die rückläufige Entwicklung der nicht rezeptpflichtigen Arzneimittel ist schon seit 1992 zu beobachten, während die Verordnungen rezeptpflichtiger Arzneimittel von 1993 bis 2003 praktisch konstant geblieben sind und die Umsätze um 91 Prozent angestiegen sind. Damit lässt sich die seit vielen Jahren zu beobachtende Abnahme der Verordnungen im Gesamtmarkt fast ausschließlich dem Bereich der rezeptfreien Arzneimittel zuordnen.“
Aufklärende Treiber-Analyse
Dieser Zusammenhang lässt sich auch empirisch nachweisen, wenn man die im AVR seit 1996 ausgewiesene Mengenkomponente gegen den IME abträgt (Grafik): Der IME wird umso größer, je stärker die Menge der Verordnungen abnimmt. Der (angeblich Unwirtschaftlichkeit ausdrückende) IME wird damit umso größer, je mehr es den niedergelassenen Ärzten gelingt, die Verordnung von nicht rezeptpflichtigen Arzneimitteln zu reduzieren, die vielfach den „umstrittenen“ Arzneimitteln zugeordnet werden. Bisher wurde im AVR an keiner Stelle aufgedeckt, auf welche Arzneimittel Strukturkomponente und IME tatsächlich zurückzuführen sind. Dadurch bleibt es bei der kryptischen Aussage, dass es „neuere und teurere“ Arzneimittel seien, die von den Ärzten im Berichtsjahr den „bewährten und preisgünstigen“ Arzneimitteln vorgezogen worden seien. Wir haben daher zur Aufklärung des IME eine sogenannte „Treiber-Analyse“ entwickelt, um den Beitrag einzelner Arzneimittel zum IME zu bestimmen. Hierzu greifen wir auf die im AVR 2005 im Anhang publizierten Daten zu den 3 000 am häufigsten verordneten Arzneimitteln zurück, die wir um jene 423 Arzneimittel reduziert haben, die nicht rezeptpflichtig waren.
Die Ursache der Strukturkomponente
Die Treiber-Analyse zeigt, dass insgesamt elf Gruppen von Arzneimitteln mit etwa einer Milliarde Euro zum Intermedikamenten-Effekt beitragen, der vom AVR für die rezeptpflichtigen Arzneimittel mit rund 1,6 Milliarden Euro angegeben wird (Tabelle). Bei allen aufgeführten Gruppen handelt es sich um Arzneimittel gegen teilweise schwere oder sehr schwere Erkrankungen, für die nicht angezweifelt wird, dass es sich um zweckmäßige und in der Regel indizierte Arzneimittel handelt. Die These, dass IME oder Strukturkomponente den Wechsel zu „teuren Scheininnovationen“ ausdrücken, muss deshalb zurückgewiesen werden.
Zur weiteren Überprüfung der „Scheininnovationen-These“ wurde die für 2004 von Schwabe veröffentlichte Liste (AVR 2005, Tabelle 1.5) herangezogen, die laut AVR Analogpräparate aufführt, die durch preiswerte Generika ersetzt werden können. Der jeweilige Beitrag dieser Arzneimittel zum IME wurde bestimmt und den in der Tabelle aufgeführten Gruppen zugeordnet.
Unter den elf Gruppen befindet sich nur eine, in der die von Schwabe benannten Analogpräparate zusätzliche Ausgaben von 109 Millionen Euro verursachen. Dieser steht eine andere Gruppe gegenüber, in der Minderausgaben von circa zwei Millionen Euro entstehen. Unter den betrachteten elf Gruppen haben Arzneimittel aus der Analogpräparate-Liste von Schwabe damit einen Ausgabenanteil von knapp elf Prozent. Unter den Arzneimitteln, die nicht zu den elf wichtigsten Treibern gehören, entstehen dagegen Minderausgaben von etwa 214 Millionen Euro, sodass es insgesamt zu einer Nettoverminderung der Ausgaben um circa 106 Millionen Euro kommt. Im Jahr 2004 haben die bei Schwabe gelisteten Arzneimittel also nicht zu Ausgabensteigerungen beigetragen, sondern im Gegenteil zur Reduktion, weil die Ärzte letztlich auf ihre Verordnung verzichtet haben und im Wesentlichen auf Generika zurückgegriffen haben. Die Analyse zeigt, dass der IME keineswegs durch „Scheininnovationen“ nach oben getrieben wird, sondern durch wachsende Marktanteile von Medikamenten zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen.
Die „öffentliche“ Interpretation der Strukturkomponente erfolgt fast ausschließlich vor dem Hintergrund der Vorstellung, dass sie Effekte abbildet, die durch individuelle Ärzte bei individuellen Patienten verursacht werden. Den Ärzten wird unterstellt, dass sie dem Irrtum unterliegen, durch (Schein-)Innovationen bei ihren Patienten therapeutische Vorteile erzielen zu können. Die empirische Analyse zeigt jedoch, dass es vor allem Arzneimittel gegen schwere und schwerste Erkrankungen sind, die den IME im Jahr 2004 treiben. Die Ergebnisse widerlegen die These, dass der IME und die Strukturkomponente vor allem durch die vermehrte Verordnung von substituierbaren Analogpräparaten in die Höhe getrieben werden. Der IME wird durch die massive Substitution durch Generika in Wirklichkeit eher reduziert.
Methodische Schwäche des Intermedikamenten-Effekts
Damit wird ein wesentliches methodisches Merkmal des IME deutlich, das auch seine Schwäche ausmacht: Indem er über die Gesamtheit aller Arzneimittel ermittelt wird, unterstellt er, dass jedes Arzneimittel durch jedes andere ersetzbar sei. Dieses Konzept muss vor dem Hintergrund der Verordnungsrealität der frühen 80er-Jahre betrachtet werden, als sehr viel mehr Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit verordnet wurden. Die gegenwärtige Situation hat sich davon weit entfernt: Der IME wird in den letzten Jahren vor allem durch die kontinuierliche Bereinigung des GKV-Arzneimittelmarktes von Präparaten mit umstrittener Wirksamkeit beeinflusst. Ärzte verordnen weniger und orientieren sich dabei zunehmend an Kriterien der evidenzbasierten Medizin.
Ärzte in der Falle
Die Konzepte von Intermedikamenten-Effekt und Strukturkomponente stellen damit für die niedergelassenen Ärzte eine Falle dar: Je mehr sie sich an Vorgaben zur Einsparung bei unwirtschaftlichen Arzneimitteln halten, desto höher wächst der IME, der ihnen dann aber fälschlicherweise als Beleg für die Unwirtschaftlichkeit ihrer Verordnungsweise ausgelegt wird.
Darüber hinaus ist aber auch die Gesundheitspolitik falsch beraten, weil ihr Jahr für Jahr suggeriert wird, dass die Sparziele aufgrund von Unwirtschaftlichkeit verfehlt werden. Hingegen sind die Mehrausgaben im Wesentlichen auf die Versorgung von Schwerkranken zurückzuführen, wobei auch politisch gewollte Verschiebungen aus der stationären in die ambulante Versorgung eine Rolle spielen. Eine zutreffende Analyse würde die Politik unterstützen, sachgerechte Entscheidungen zu treffen und politisch erwünschte Entwicklungen im Arzneimittelmarkt zu fördern.
Dass eine Analyse der den IME treibenden Faktoren in über 20 Jahren nicht erfolgt ist, ist ebenso erstaunlich wie die Tatsache, dass eine wesentliche Komponente des AVR seit der 1998er-Ausgabe alljährlich falsch ausgewiesen wird. Zukünftig sollte daher in einem alternativen Konzept eine differenziertere Analyse der Ausgabenveränderungen durchgeführt werden. Diese muss vor allem den Wandel von Morbidität, Inanspruchnahme und den Strukturwandel im Gesundheitssystem (etwa die Verlagerungen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung) zum Ausgangspunkt nehmen. Auch der Einfluss therapeutischer Strömungen sowie eine Reihe von Wettbewerbsfaktoren im Arzneimittelmarkt (beispielsweise zwischen Analogwirkstoffen, Parallelimporten oder Generikaherstellern) sind zu berücksichtigen. Ein solcher Bericht würde dann nicht nur die Entwicklung des vergangenen Jahres erklären, sondern auch eine verlässliche Prognose für das kommende Jahr liefern.

Die Arbeiten zu diesem Artikel wurden mit Mitteln des IGES-Instituts für Gesundheit und Sozialforschung und des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) finanziert.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2456-8

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Bertram Häussler
IGES-Institut für Gesundheits- und Sozialforschung
Wichmannstraße 5, 10787 Berlin
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