ArchivDeutsches Ärzteblatt9/1997Gesundheitsstrukturreform: Notwendige Kurskorrekturen

POLITIK: Leitartikel

Gesundheitsstrukturreform: Notwendige Kurskorrekturen

Dtsch Arztebl 1997; 94(9): A-497 / B-400 / C-377

Clade, Harald

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LNSLNS In der entscheidenden Phase um die Verabschiedung von Details zur dritten Stufe der Strukturreform im Gesundheitswesen zeichnen sich Kursbegradigungen ab, die vor allem die Gestaltungsleistungen bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Zuzahlungsregelungen betreffen. Andererseits sollen durch die Ablösung des starren Arznei- und Heilmittelbudgets durch arztgruppenspezifische Richtgrößen und durch die Einführung eines festen Punktwertes für das ärztliche Honorar die in den letzten Jahren aufgetretenen Fehlsteuerungen beseitigt und die Krankenkassen wieder mehr in die Finanzverantwortung eingebunden werden.


Vorläufig unbeeindruckt von den lautstarken Protesten vor allem der Krankenkassen und oppositioneller Sozial- und Gesundheitspolitiker will die Regierungskoalition keine grundsätzlichen Änderungen an der vorgesehenen Finanzierungsmechanik und den strukturellen Weichenstellungen sowohl des 1. als auch des 2. NOG vornehmen. Die Änderungsanträge der Fraktionen von CDU/ CSU und der FDP zum Entwurf eines 2. GKV-Neuordnungsgesetzes sollen die Regelungskompetenzen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringern auch im Bereich der Abgrenzung der Pflichtleistungen von Gestaltungsleistungen über "Partnerschaftslösungen" erweitern. Die von den Krankenkassen als realitätsfern eingestufte Interventionsmechanik stößt auch auf Bedenken bei der FDP. Hier gebe es noch dringlichen Klärungsbedarf, wohingegen bei den wesentlichen strukturellen Fragen Konsens zwischen Union und Liberalen bestehe. Nach Aussagen des gesundheitspolitischen Experten der FDP und Vorsitzenden des Bundestagsausschusses für Gesundheitspolitik, Dr. Dieter Thomae MdB, müsse erörtert werden, ob die Krankenkassen die Möglichkeit erhalten sollten, Beitragsanhebungen nur zu Lasten der Versicherten vorzunehmen. Dies soll als Alternative zur Regelung gelten, daß Beitragssatzsteigerungen der Kassen automatisch höhere Zuzahlungen der Versicherten bei Inanspruchnahme auslösen. Auch eine Festschreibung des Arbeitgeberbeitrages zur Kran­ken­ver­siche­rung sei bei der FDP noch nicht politisch tot, wohingegen die völlige Umbuchung des Arbeitgeberbeitrages und die Einbeziehung in die Bruttolöhne, wie dies vom gesundheitspolitischen Sprecher der FDP, Jürgen W. Möllemann, propagiert wird, kaum politisch realisierbar sein sollte.
Als einen "grundlegenden Richtungswechsel in der Gesundheitspolitik" und kostendämpfungspolitisch kontraproduktiv haben die Krankenkassen die von der Regierungskoalition beabsichtigte Ablösung der sektoralen Ausgabenbudgets für Arznei-, Verband- und Heilmittel durch vertraglich vereinbarte arztgruppenspezifische Richtgrößen und die beabsichtigte Änderung bei der vertragsärztlichen Gesamtvergütung (Einführung von festen Punktwerten) scharf kritisiert. Begründet wird dies von der Koalition vor allem damit, daß stringente, ausschließlich an den Beitragseinnahmen der Kassen ausgerichtete, medizinisch nicht plausible Budgets das gesamte Morbiditätsrisiko auf die Vertragsärzte verlagert hätten und daß die Vergütungsregelungen die Mengenausweitung forciert, zu Verwerfungen und Fehlsteuerungen geführt hätten. Das müsse jetzt dringend korrigiert werden.
Bei aller Kritik übersehen die Krankenkassen, woran Seehofer erinnert: Bereits im geltenden Recht (SGB V) ist die Ablösung der Arznei- und Heilmittelbudgets durch Richtgrößen als Option vorgesehen und sollte so bald als möglich obligatorisch erfolgen. Jetzt will die Koalition dies rechtlich "erzwingen": Richtgrößen sollen arztgruppenspezifisch möglichst bis zum 31. Dezember 1997 vereinbart werden - und zwar von den Kassenarten gemeinsam und einheitlich. Die Vereinbarung soll schiedsstellenfähig werden. Wie von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung früher bereits gefordert, sollen getrennte Richtgrößen für Arznei- und Heilmittelverordnungen vereinbart werden können. Die Richtgrößen sollen die Basis für Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung bilden.
Aus der Sicht der Ärzteschaft wäre dies ein Durchbruch ebenso wie die Regelung, eine Regelgesamtvergütung mit einem vorab vereinbarten festen Punktwert einzuführen. Dadurch sollen die Transparenz verbessert und mehr Leistungsgerechtigkeit bei der Vergütung der Leistungen herbeigeführt werden. Nach dem Entwurf sollen die Kassenverbände und die Kassenärztlichen Vereinigungen auf der Grundlage von Fallwerten und von Fallzahlen eine arztgruppenspezifische Praxisvergütung für das Volumen der vertragsärztlichen Leistungen vereinbaren. Falls diese Praxisvergütung überschritten wird, sollten die Vertragspartner eine Vergütungsabstaffelung für jene Leistungen vereinbaren, die über die Praxisvergütung hinausgehen. Ausnahmen sollen für besondere Versorgungsformen wie etwa notärztliche Versorgung, Wochenenddienste u. a. vereinbart werden. Dies soll nicht für die zahnärztliche Vergütung gelten.
Offenbar auf Grund lebhafter Proteste soll es auch Korrekturen bei den ursprünglich allein dem Gestaltungsbereich zugewiesenen Leistungen geben: So sollen Leistungen bei Auslandsaufenthalten, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Kuren und Rehabilitation sowie bei Fahrkosten unverändert im Leistungskatalog bleiben. Die Verbände der nichtärztlichen Leistungserbringer sollen partnerschaftliche Lösungen für diesen Bereich sowie die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen vereinbaren. Dazu sollen einheitliche Rahmenempfehlungen, rigidere Richtlinien formuliert und der neu formierte Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen stärker als bisher beteiligt werden. Bandagen, Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie sollen nunmehr im Leistungskatalog verbleiben. Allerdings soll die Eigenbeteiligung für diese Hilfsmittel auf 20 Prozent angehoben werden (Kinder unter 18 Jahren zuzahlungsfrei; es gilt eine Härtefallklausel).
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat inzwischen unbewiesene Prognosen der Krankenkassen, allein die Änderungen bei den Budget- und Honorierungsregelungen würden die Krankenkassenausgaben um vier bis zehn Milliarden DM pro Jahr erhöhen (vier Prozent des bisherigen Beitragssatzes), als "Totschlagargument" zurückgewiesen. Arztgruppenbezogene Richtgrößen seien sinnvoller als starre, ungerechte Gesamtbudgets. Sie ermöglichten viel mehr als bisher eine hauptsächlich an der Qualität der Arzneimittelversorgung ausgerichtete Ausgabensteuerung. Nur dann würden mehr Aufwendungen der Krankenkassen resultieren, wenn tatsächlich, wie es wünschenswert wäre, vermehrt Behandlungsfälle aus dem teuren stationären in den ambulanten Bereich verlagert würden. Feste Punktwerte würden wieder mehr Kalkulationssicherheit bieten, gleichzeitig die Krankenkassen durch Grenzwerte für den Behandlungsfallwert und die Behandlungsfallzahl vor finanziellen Belastungen infolge einer Mengenausweitung schützen. Dr. Harald Clade

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