Arzt-Patient-Verhältnis: Professionelle Fürsorge

Die ärztliche Profession: Wichtigstes Merkmal ist und bleibt die unmittelbare, vertrauensvolle Begegnung mit dem Patienten. Dieses Vertrauensverhältnis gilt es zu wahren. Foto: Peter Wirtz

Mehr Patientenmitwirkung und ärztliche Steuerung müssen keinen Widerspruch bedeuten, meinen die Autoren. Eine gleichrangige Beziehung halten sie jedoch für unrealistisch.

Ein weiter Bogen ist zu schlagen vom gestraften Sünder und anonymen Opfer großer Seuchen über den passiven und geduldigen Kranken bis hin zum Bild des mündigen Patienten und „souveränen Kunden“ unserer Zeit. Gemeinsames Merkmal aller Epochen ist, dass Handlungs- und Deutungsmuster des Phänomens Krankheit zwischen Arzt und Patient divergieren.
So unterschied der Medizinsoziologe Eliot Freidson Anfang der 70er-Jahre zwischen der „Laienkonstruktion“ und der „professionellen Konstruktion“ der Krankheit. Für Erstere steht die subjektive Befindlichkeit und das Krankheitserleben im Vordergrund, Letztere basiert im Grundsatz auf objektivierbaren und somit messbaren und normierten Grundlagen. Beide Sichtweisen haben ihre jeweils eigene Berechtigung – entscheidend ist, dass beide in die Bewertung der Erkrankung einfließen und einander ergänzen. Gesundheitspolitiker, Verbraucherschützer und auch die Selbsthilfe sehen hier Defizite sowohl auf der strukturellen als auch auf der individuellen Ebene. Bemängelt wird zum einen der fehlende Einfluss des Patienten, des Versicherten und des Bürgers auf Grundsatzentscheidungen im Gesundheitswesen. Zum anderen geht vor allem an die Ärzteschaft der Vorwurf, die Perspektive der Patienten bei der individuellen Begegnung zu vernachlässigen und den Kranken unzureichend in Behandlungsentscheidungen einzubeziehen.
Mehr Mitwirkung auf struktureller Ebene im Sinne einer verstärkten „Bürger- und Patientenorientierung im Gesundheitswesen“ forderte bereits in den 90er-Jahren die rot-grüne Bundesregierung. Diese Zauberformel eint inzwischen Parteien und Volksvertreter gleich welcher Couleur. Vorreiter dieser Entwicklung war Nordrhein-Westfalen – mit einem Grundsatzpapier zur „Stärkung der Stellung der Bürger und Patienten im Gesundheitswesen“ aus dem Jahr 1998. Vereinbart wurde, das Gesundheitswesen stärker an den Anliegen der Bürger und Patienten auszurichten, ihre Beteiligungschancen und ihren Schutz auszubauen und ihren Einfluss grundsätzlich zu stärken.
Mittlerweile ist eine Patientencharta auf Bundes- und auf Länderebene verabschiedet worden, und die Regierung hat mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes die Stelle einer Patientenbeauftragten geschaffen. Die Regierung hat zugleich Interessenvertretungen von Patienten ein Mitberatungsrecht in Ausschüssen und Entscheidungsgremien auf Bundes- und Landesebene eingeräumt. Auch ist derzeit geplant, Patientenvertretern im Rahmen ihres Mitberatungsrechts die Anwesenheit bei der Beschlussfassung zu garantieren.
Ein erstes Fazit zur Etablierung von Mitbestimmung der Patienten in den Institutionen des Gesundheitswesens könnte lauten: Patientenvertreter und die gemeinsame Selbstverwaltung haben voneinander gelernt, mit zunehmender Erfahrung wächst die Bereitschaft, gemeinsam Verantwortung für schwierige Weichenstellungen zu übernehmen. Dies ist notwendig, da der technische Fortschritt, gepaart mit einem wachsenden Wissensstand und einer zunehmenden Kontrolle des Menschen über die Natur schwerwiegende ethische Probleme aufwirft. Aber nicht nur bei diesen Entscheidungen ist die Beteiligung der Patienten unabdingbar.
Hinsichtlich der Krise unserer Sozialsysteme muss Patientenorientierung in der Zukunft auch heißen, Patienten vor dem Hintergrund des medizinischen Fortschritts, der demografischen Entwicklung und der schleichenden Rationierung der Versorgung stärker an der Diskussion über einen sinnvollen Ressourceneinsatz zu beteiligen. Sie sind in die notwendige Debatte um Chancen und Risiken neuer Versorgungsformen einzubeziehen. Ihr Recht auf Mitbestimmung ist einzufordern, wenn sich die Integrationsversorgung im Wettbewerb der Kassen untereinander auf Kosten der Regelversorgung entwickelt und in der Konsequenz zu Fragmentierung und Risikoselektion führt. Im Sinne der Patienten schließt eine politisch gewollte Stärkung ihres Einflusses die Übernahme von Systemverantwortung mit ein.
Fraglich ist, inwiefern Erwartungen der Patienten und ihrer Organisationen auf mehr Mitbestimmung in Diagnostik und Therapie das Verhältnis zwischen Arzt und Patient grundlegend verändert haben. Was kennzeichnet ein gutes Verhältnis zwischen beiden? Ausschlaggebend sind Umfragen zufolge vor allem die Fähigkeiten des Arztes, fachlich kompetent und mit viel Einfühlungsvermögen auf seine Patienten einzugehen, Zeit für sie zu haben und sie umfassend zu informieren. Um den Patienten und um das Management seiner Versorgung konkurrieren Ärzte, Krankenversicherungen, Verbraucher- und Patientenschützer und eine Vielzahl neuer Anbieter integrierter Versorgungsformen. Nicht nur in den Medien wird das Bild des souveränen und rationalen Akteurs in einer leidensfreien Anti-Aging-Gesellschaft hofiert, der dem ärztlichen „Dienstleister“ gleichberechtigt gegenübertritt. Nicht selten entsteht der Eindruck, die Patienten seien bisher schutzlos der Willkür ihrer Ärzte ausgeliefert gewesen, und nun sei es an der Zeit, den Gegenangriff zu starten.
Die Forderung der Patienten nach mehr Mitbestimmung und Einfluss ist vor dem Hintergrund vielfacher Orientierungsprobleme und zunehmend beklagter Intransparenz im Gesundheitswesen berechtigt. Spezialisierung in der Medizin, neue Versorgungsformen, Probleme an den Schnittstellen zwischen ambulant und stationär, Kooperationsdefizite und mangelnde Koordination der Behandlung begründen eine gewachsene Verunsicherung der Patienten. Zusätzlich fühlen sich Patienten durch das inflationäre Wissensangebot – vielfach ungeprüft und interessengesteuert – überfordert. Diese Entwicklungen erfordern eine aktive Haltung des Patienten, er muss Eigenverantwortung übernehmen und selbstständig seine Krankheit bewältigen. Patienten werden vor allem im Verlauf von chronischen Erkrankungen vielfach zu Experten in eigener Sache. Mittlerweile existiert eine Vielzahl empirisch gesicherter Erkenntnisse, dass erworbenes Wissen die Eigenverantwortung stärkt und Therapieerfolge begünstigt.
Wachsende Patientenkompetenz verändert auch das Verhältnis zwischen Arzt und Patient und führt zu veränderten Formen der Entscheidungsfindung. Gemeinhin idealtypisch als „paternalistisch“ etikettierte ärztliche (Allein-)Entscheidungen einerseits und „informed consent“ (Alleinentscheidung des Patienten) andererseits sind ungeeignet, den veränderten Anforderungen an den Patienten und an seinen Arzt Rechnung zu tragen. Eine Optimierung des Arzt-Patient-Verhältnisses wird am ehesten durch „Shared Decision Making“ erreicht. Arzt und Patient treffen hierbei gemeinsam eine Entscheidung über Diagnostik und Therapie und sind bereit, diese umzusetzen. Als wünschenswertes Ergebnis gemeinsamer Entscheidungsfindung wird Studienergebnissen zufolge häufig eine größere Symmetrie im Verhältnis zwischen Arzt und Patient angesehen.
Während in anderen Experten-Laien-Beziehungen die Informations- und Erfahrungsasymmetrie unbestritten ist, wird sie in der Medizin als paternalistisch und arztzentriert bezeichnet. Der Wunsch „nach gleicher Augenhöhe“ im Sinne des Patienten ist jedoch differenziert zu betrachten. Die vielfach beklagte Asymmetrie zwischen Arzt und Patient ist geradezu konstitutiv für dieses Verhältnis. Die Medizinsoziologie belegt die These, dass die unterschiedliche Wissensverteilung und die Macht zur Definition und Steuerung einer Erkrankung seitens des Arztes eine prinzipiell ungleichrangige Beziehung begründet und rechtfertigt. Patienten handeln oftmals irrational und passiv – und gerade dann müssen sie auf ärztliche Professionalität und Fürsorge vertrauen können. Der Kranke hat ein Recht auf abgesichertes Expertenwissen und erfahrene Urteilskraft.
Bestrebungen nach mehr Autonomie gehen oftmals mit einem Arztbild einher, das Ärzte als reine Dienstleister zur Behebung von Schadensfällen erscheinen lässt. Assoziationen von Fürsorge, Nächstenliebe und sozialer Verantwortung werden bei diesem Arztbild außer Acht gelassen. Der Arzt trägt für sein professionelles ethisches Handeln eine persönliche und ethische Verantwortung.
Patienten sollten den Behandlungsprozess mitbestimmen dürfen und Eigenverantwortung für ihre Gesundheit übernehmen. Die Erwartungen sind allerdings nicht frei von Widersprüchen: Forderungen nach kompetenter Führung durch den Medizinbetrieb führen zum Vorwurf des Paternalismus, wenn diese Funktion konsequent wahrgenommen wird. Ein Plädoyer für einen größeren Einfluss des Patienten sowohl auf der Systemebene als auch bei der Behandlung seiner Erkrankung steht nicht im Widerspruch zu dem Faktum, dass Patienten nach wie vor auf ärztliche Professionalität und Fürsorge vertrauen. Konstitutives Merkmal der ärztlichen Profession und der für sie gültigen Normen ist und bleibt die unmittelbare, vertrauensvolle Begegnung mit dem Patienten. Dieses Vertrauensverhältnis gilt es zu wahren, sein Schutz ist von der Politik einzufordern. Der Arzt und Historiker Klaus Dörner, nennt das, was kranke Menschen letztlich von Ärzten erwarten: Sorgeethik.

Dr. med. Leonhard Hansen, Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein
Dr. rer. pol. Edith Meier, Leiterin des Referats
für gesundheitspolitische Grundsatzfragen
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein