ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2006Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland

MEDIZIN: Originalarbeit

Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland

Ergebnisse der BoneEVA-Studie

Outpatient Care for Osteoporosis Patients in Germany – Results of the BoneEVA Study

Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A-2542 / B-2199 / C-2120

Häussler, Bertram; Gothe, Holger; Mangiapane, Sandra; Glaeske, Gerd; Pientka, Ludger; Felsenberg, Dieter

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Osteoporose wird als Volkskrankheit angesehen, wenngleich es derzeit keine gesicherten Angaben zur Häufigkeit und zur Versorgungsrealität der Erkrankung in Deutschland gibt. Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, wie häufig Osteoporose in Deutschland auftritt, wie sie diagnostiziert und behandelt wird. Methoden: Es wurde eine retrospektive Beobachtungsstudie auf Basis von Routinedaten einer gesetzlichen Krankenkasse und Abrechnungsdaten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) im Zeitraum von 2000 bis 2003 durchgeführt. Untersucht wurden alle Versicherten, die mindestens 50 Jahre alt waren, mindestens eine Osteoporose-Diagnose oder eine Fraktur-Diagnose im Zusammenhang mit Osteoporose hatten oder eine Verordnung Osteoporose-typischer Arzneimittel erhielten. Ergebnisse: Nur 20 Prozent der hochgerechnet insgesamt 7,8 Millionen Osteoporose-Patienten wurde mit einem bei Osteoporose indizierten Arzneimittel behandelt. Trotz steigender Erkrankungsprävalenz nahm die Behandlungsprävalenz mit zunehmendem Alter ab. Diskussion: Die Ergebnisse zeigen, dass die medikamentöse Versorgung von Osteoporose in Deutschland verbesserungsbedürftig ist. Insbesondere hinsichtlich der großen Zahl an unbehandelten Patienten sowie einer hohen Rate an Therapieabbrüchen ergeben sich wichtige Ansatzpunkte für die Entwicklung optimierter Behandlungsstrategien.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2542–8.
Schlüsselwörter: Osteoporose, Fraktur, Arzneimittelverordnung, Diagnosestellung, Versorgungsforschung

Summary
Outpatient care for osteoporosis patients in Germany – Results from the BoneEVA study
Introduction: In Germany, accurate data on prevalence and treatment of osteoporosis are not available. The aim of this study was to investigate how frequently osteoporosis occurs, who makes the diagnosis and how osteoporosis is treated in the outpatient setting. Methods: A retrospective cohort study was performed using routine data from a German health ínsurance company and billing data for outpatient visits for the years 2000 to 2003. Patients were included, if they were at least 50 years old and had at least one mention of osteoporosis or an osteoporosis related fracture or of osteoporosis specific medication. Results: Only 20 per cent of the projected 7.8 million osteoporosis patients were treated with osteoporosis specific drugs.
Although the prevalence of osteoporosis increases with age, the treatment prevalence decreased in higher age groups in this study. Discussion: The study shows that osteoporosis treatment in Germany needs improvement. The high rates of undertreatment and non-compliance suggest a need for improved treatment strategies.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2542–8.
Key words: osteoporosis, fracture, drug prescription,diagnosis, health services research


0steoporose ist eine chronische Skeletterkrankung, die durch Verminderung der Knochenmasse, eine Störung der Knochenmikroarchitektur und ein erhöhtes Frakturrisiko charakterisiert ist.
Insbesondere postmenopausale Frauen unterliegen einem hohen Risiko, an Osteoporose zu erkranken. Gemäß Angaben der WHO von 1994 leiden weltweit etwa 30 Prozent der postmenopausalen Frauen an Osteoporose. In Deutschland wird angenommen, dass vier bis sieben Millionen Menschen von dieser Erkrankung betroffen sind, die exakte Prävalenz ist allerdings nicht bekannt (15).
Die enormen sozialen und ökonomischen Auswirkungen der Osteoporose werden in erster Linie durch die durch Osteoporose bedingten Frakturen verursacht. So sind auf diese Komplikationen jährlich mehr Krankenhaustage zurückzuführen als beispielsweise auf Diabetes, Myokardinfarkt oder Brustkrebs (67).
Eine fraktursenkende Wirkung konnte für verschiedene Arzneimittel, darunter Bisphosphonate, Raloxifen und Östrogene vor allem bei Patienten nach einer Fraktur und bei Patienten mit einem 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 Prozent in zahlreichen Studien nachgewiesen werden. Die durchschnittliche „number needed to treat“ (NNT) bei drei bis fünf Jahren Behandlungsdauer betrug 15 bis 30 (811). Inwieweit Calcium und Vitamin D die Frakturanfälligkeit senken können, ist derzeit noch unklar (1213).
Es ist von großer Bedeutung, Personen mit hohem Erkrankungsrisiko frühzeitig zu identifiziert, über Präventionsmaßnahmen aufzuklären und bereits Erkrankte rechtzeitig zu identifizieren und zu therapieren.
Fragestellung
Ziel der BoneEVA-Studie (Bone EVA, bone, epidemiology, validation of health care delivery) war, die Versorgungsrealität bei Osteoporose-Kranken in Deutschland zu untersuchen. Insbesondere sollten folgende Fragen beantwortet werden: Wie häufig tritt Osteoporose in Deutschland auf? Wer stellt die Diagnose im ambulanten Bereich? In welchem Maß werden von welchen ärztlichen Fachgruppen welche Wirkstoffe bei welchen Patienten eingesetzt?
Methoden
Datenquellen
Es wurden Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK, circa 1,5 Millionen Versicherte) für die Jahre 2000 bis 2003 ausgewertet. Um zusätzlich Angaben über die Leistungsinanspruchnahme im ambulanten Sektor zu erhalten, wurden außerdem Abrechnungsdaten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI, circa 600 000 Patienten) aus dem Jahr 2003 analysiert. Alle mit dem operativen Datensatz aus GEK- und ZI-Daten durchgeführten Analysen beziehen sich auf das Jahr 2003. Die verwendeten GEK-Daten umfassen folgende Angaben:
- Alter und Geschlecht des Versicherten
- Versicherungsbeginn
- verordnete Arzneimittel
- Kranken­haus­auf­enthalte (einschließlich Diagnosen gemäß ICD-10 sowie Aufnahme- und Entlassungsdatum),
- Arbeitsunfähigkeiten (einschließlich Diagnosen gemäß ICD-10 sowie Anzahl an Tagen)
- Rehabilitation
- verordnete Heil- und Hilfsmittel.
Die Daten des ZI entstammen einer repräsentativen Stichprobe niedergelassener Ärzte (Ärzte-Panel) im KV-Bezirk Nordrhein. Das Panel enthält Angaben zu Patienten von 7 911 Ärzten aus 14 Facharztgruppen. Folgende Informationen wurden für das Jahr 2003 berücksichtigt:
- Patienten-Identifikationsnummer
- Geburtsdatum und Geschlecht des Versicherten
- Diagnose (ICD-10)
- Facharztgruppe
- abgerechnete Leistung
- Datum der Leistungsinanspruchnahme
- Anzahl der Arztkontakte.
Studienpopulation
Die Studienpopulation, auf deren Grundlage die bundesweite Erkrankungs- und Behandlungsprävalenz geschätzt wurde, setzte sich zum einen aus Versicherten der GEK zusammen, die im Zeitraum vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember 2003 mindestens 360 Tage durchgehend versichert waren und im Jahr 2000 mindestens 50 Jahre alt waren. Um einen Versicherten als Osteoporose-Patienten zu identifizieren, zogen die Autoren außerdem folgende Kriterien heran:
- mindestens eine Osteoporose-Diagnose (Krankenhaus- oder Arbeitsunfähigkeitsdiagnose [AU]) in den Jahren 2000 bis 2003 gemäß ICD-10 (M80/M81). Patienten mit den Diagnosen Morbus Paget (ICD-10 M88) und/oder Hyperkalzämie (ICD-10 E83.5*) und/oder Frakturen bei Neubildungen (ICD-10 M90.7*) wurden von der Analyse ausgeschlossen.
- mindestens eine durch Osteoporose bedingten Fraktur (Krankenhaus- oder AU-Diagnose) in den Jahren 2000 bis 2003 gemäß ICD-10 oder
- mindestens eine Verordnung eines bei Osteoporose indizierten Arzneimittels zwischen 2000 und 2003. Hierzu zählten Calcium/Vitamin D, bestimmte Hormonpräparate, Calcitonin, selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM), Fluoride, Anabolika, Bisphosphonate, Raloxifen, Teriparatid und Nandrolon).
Des Weiteren enthielt die Studienpopulation Patienten aus dem ZI-Datensatz, die im Jahr 2003 folgende Kriterien erfüllten:
- mindestens eine ambulante Osteoporose-Diagnose gemäß ICD-10 (M80/M81). Patienten mit den Diagnosen Morbus Paget (ICD-10 M88) und/oder Hyperkalzämie (ICD-10 E83.5*) und/oder Frakturen bei Neubildungen (ICD-10 M90.7*) wurden von der Analyse ausgeschlossen.
- Mindestens eine durch Osteoporose bedingte Fraktur gemäß ICD-10.

Diagnostik
Eine Möglichkeit, Patienten mit hohem Osteoporose-Risiko zu identifizieren, stellt die Osteodensitometrie dar. Auf Grundlage des ZI-Datensatzes wurde analysiert, wie viele Patienten diese Leistung im Jahr 2003 in Anspruch genommen haben. In Deutschland kann diese Untersuchung derzeit nur nach einer Fraktur zu Lasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung abgerechnet werden. Es konnten somit nur die erstattungsfähigen und nicht die vom Patienten selbst getragenen Leistungen (IGeL-Leistungen) ermittelt werden.

Arzneimittel
Es wurden sieben Kategorien von für die Behandlung von Osteoporose relevanten Arzneimitteln definiert: Basistherapie (Calcium/Vitamin D), Hormonersatztherapie (Östrogen-Monopräparate und Östrogen-Progesteron-Kombinationspräparate), Bisphosphonate, Calcitonin, selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM), Fluoride und Anabolika. Weil die alleinige Nennung von Hormonpräparaten als Indikator für eine Osteoporose zu unspezifisch ist, musste im Beobachtungszeitraum zusätzlich mindestens eine Verordnung aus der Kategorie „Basistherapie“ vorliegen, damit ein Versicherter als Osteoporose-Patient angesehen werden konnte.
Studien aus den USA (15) und den Niederlanden (16) zeigen eine mangelnde Adhärenz hinsichtlich der Therapie mit Bisphosphonaten, wobei die Adhärenz mit wöchentlich einzunehmenden besser als die mit täglich verabreichten Bisphosphonaten ist. Dieser Aspekt wurde auch hier untersucht. Dazu wurde eine Stichprobe des Gesamtkollektivs betrachtet, die sechs Monate vor der Indexverschreibung keine Bisphosphonat-Therapie erhalten hatten. Die Verschreibungsdaten wurden für zwölf Monate nach der Indexverschreibung auf einen Therapieabbruch hin analysiert. Wurde innerhalb von 90 Tagen nach dem Verbrauch der rezeptierten Medikamente oder während der aktuellen Verordnung keine neue Bisphosphonat-Verordnung eingelöst, galt die Therapie als abgebrochen. Therapiewechsler wurden von der Analyse ausgeschlossen.

Statistische Analyse
Viele Frakturen können eine andere Ursache als Osteoporose haben. Deshalb wurden die im GEK- und im ZI-Datensatz identifizierten Frakturen entsprechend den von Brecht und Schädlich (14) abgeleiteten alters- und geschlechtsspezifischen Gewichtungen der Osteoporose zugeschrieben (Tabelle 1).
Die aus dem GEK-Datensatz und dem ZI-Datensatz ermittelten Osteoporose-Prävalenzen wurden gemäß der deutschen Alters- und Geschlechtsverteilung (Statistisches Bundesamt 2004) adjustiert, entsprechend der Verteilung der Facharztgruppen (KBV 2004) auf die gesamte Bundesrepublik Deutschland hochgerechnet und im Sinne einer ökologischen Studie zusammengeführt. Die aus dem GEK-Datensatz ermittelte medikamentöse Behandlungsprävalenz und die auf Grundlage des ZI-Datensatzes resultierende Anzahl durchgeführter Knochendichtemessungen wurden ebenfalls gemäß der deutschen Alters- und Geschlechtsverteilung adjustiert und entsprechend der Verteilung der Facharztgruppen auf Deutschland hochgerechnet. Der Einfluss des Bisphosphonat-Therapieregimes auf die Persistenz der Verordnungen wurde mithilfe einer Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier-Kurven) untersucht. Alle statistischen Analysen wurden mit dem Software-Paket SPSS, Version 12.0, durchgeführt.
Ergebnisse
Laut Hochrechnung litten im Jahr 2003 bundesweit 7,8 Millionen Menschen im Alter von mindestens 50 Jahren – und damit rund ein Viertel der Bevölkerung dieser Altersgruppe – an Osteoporose. Die Prävalenz ist bei Frauen deutlich höher als bei Männern (6,5 versus 1,3 Millionen Betroffene) und steigt sowohl bei Frauen als auch bei Männern im Alter stark an (Tabelle 2).

Durch Osteoporose bedingte Frakturen
Gemäß den vorgenommenen Schätzungen erlitten im Jahr 2003 bundesweit 333 322 der circa 7,8 Millionen Osteoporose-Patienten (4,3 Prozent) eine Fraktur. Hüftgelenknahe Frakturen (99 973 Patienten), Handgelenkfrakturen (42 242 Patienten) und Wirbelfrakturen (40 741 Patienten) waren die häufigsten Frakturtypen. Obwohl bereits aus früheren Schätzungen bekannt ist, dass mindestens 60 Prozent aller Wirbel- und Hüftfrakturen bei Personen ab dem 45. Lebensjahr und 85 Prozent bei Personen ab dem 85. Lebensjahr auf Osteoporose zurückzuführen sind (17), stellte sich in der Untersuchung heraus, dass bei Frakturen im ambulanten Sektor nur selten an Osteoporose gedacht wird. So veranlassten die behandelnden Ärzte beispielsweise nur bei 37 Prozent der Patienten mit einer Fraktur der Lendenwirbelsäule oder des Beckens eine Osteoporose-Diagnose. Solche Frakturen sind gemäß Brecht und Schädlich (14) aber in 62 bis 78 Prozent der Fälle auf Osteoporose zurückzuführen.

Diagnostik
Im Jahr 2003 wurden hochgerechnet insgesamt 115 229 Knochendichtemessungen abgerechnet. Im Hinblick auf die geschätzte Anzahl von Patienten mit durch Osteoporose bedingten Frakturen (n = 333 322) erscheint die Rate der Patienten, die adäquat diagnostiziert werden, niedrig. 87 Prozent dieser Leistungen entfielen auf Frauen; mit zunehmendem Alter sinkt die Anzahl der Osteodensitometrien deutlich, bei Männern stärker als bei Frauen (Tabelle 1).

Arzneimitteltherapie
Nur jeder fünfte Osteoporose-Patient (insgesamt rund 22 Prozent; 12 Prozent der männlichen und 24 Prozent der weiblichen Osteoporose-Patienten; hochgerechnet n = 1 692 281) erhielt die bei Osteoporose typischerweise indizierten Arzneimittel (Grafik 1). Eine Basistherapie, bestehend aus der Gabe von Calcium und Vitamin D, und Bisphosphonate waren mit etwa 17 beziehungsweise 10 Prozent die häufigsten Therapieoptionen (Grafik 2). Diese Rangfolge stimmt mit den zum Zeitpunkt der Studie gültigen deutschen Therapieleitlinien überein (1819).
90 Prozent der Patienten nahmen Analgetika ein. Im Vergleich zu gleichaltrigen und gleichgeschlechtlichen Patienten ohne Osteoporose, von denen 61 Prozent eine Schmerztherapie erhielten, wurden Osteoporose-Patienten dreimal so viele Analgetika-Verordnungen ausgestellt.
Eine Subanalyse ergab, dass Osteoporose-Patienten, die nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) einnahmen, häufiger mit einer Ulkus-Diagnose im Krankenhaus behandelt wurden als Patienten, die diese nicht einnahmen (3,2 Prozent versus 2,3 Prozent;
p < 0,001). Durch die umfangreichen Verordnungen von NSAID entstehen somit Kosten, die möglicherweise bei rationalem therapeutischen Vorgehen vermeidbar wären. Trotz steigender Erkrankungsprävalenz nahm die Behandlungsprävalenz mit zunehmendem Alter ab. Bei Frauen sank die Behandlungsquote von 31 Prozent in der Altersgruppe von 50 bis 64
Jahren auf 19 Prozent in der Altersgruppe der mindestens 75-Jährigen (Grafik 1). Nur jede elfte Patientin im Alter von mindestens 75 Jahren wurde mit Bisphosphonaten behandelt (Grafik 1). Dieser Trend zeigte sich auch bei Männern: Je älter die männlichen Patienten waren, desto seltener erhielten sie Bisphosphonate.
Die hochgerechnet insgesamt 1 556 056 Bisphosphonat-Verordnungen stellten in 46 Prozent Allgemeinmediziner, in 29 Prozent Orthopäden, in 20 Prozent Internisten und in 5 Prozent andere Fachgruppen aus.
Eine Therapie mit Bisphosphonaten zur täglichen Einnahme brachen die Patienten im Laufe eines Jahres häufiger ab (58 Prozent) als wenn ein wöchentliches Dosisregime indiziert war (43 Prozent) (Grafik 3).
Diskussion
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Prävalenz der Osteoporose in Deutschland zu schätzen, die Versorgungssituation von Osteoporose-Patienten zu untersuchen und die Art der Diagnosestellung dieser Erkrankung zu analysieren.
Gemäß den durchgeführten Hochrechnungen leiden in Deutschland etwa 7,8 Millionen Menschen im Alter ab 50 Jahren an Osteoporose, 83 Prozent davon sind Frauen. Somit ist die Prävalenz etwas höher als bisher angenommen (15). Im Jahr 2003 erlitten hochgerechnet über 333 000 Patienten eine Fraktur. Hiervon waren 100 000 Hüftfrakturen, die somit das häufigste Ereignis darstellten.
Die Datengrundlage für die Berechnung bildeten Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) und Daten des Zentralinstituts der KV (ADT-Panel Nordrhein). Dies hatte den Vorteil, dass zahlreiche Behandlungen, verteilt über ganz Deutschland, in die Berechnungen eingehen konnten. Von Nachteil ist hingegen, dass keinerlei Möglichkeit bestand, kodierte Diagnosen zu verifizieren – beispielsweise anhand von Röntgenuntersuchungen oder sonstigen klinischen Parametern, wie dies zum Beispiel in der EPOS-Studie (3) geschehen ist. Dies könnte der Grund dafür sein, dass unter anderem der Anteil an Wirbelfrakturen in dieser Studie geringer ausgefallen ist, als allgemein erwartet wurde.
Auch ist darauf hinzuweisen, dass die für die Berechnungen verwendeten Stichproben nicht repräsentativ für Deutschland sind. Alters- und Geschlechtsunterschiede wurden bei den Hochrechnungen ausgeglichen, andere relevante Faktoren, wie der Wohnort oder der sozioökonomische Status, konnten nicht berücksichtigt werden, weil es hierzu keine Angaben gab.
Grundsätzlich muss beachtet werden, dass es sich bei der ermittelten Prävalenz um eine „Versorgungsprävalenz“ handelt, weil nur Patienten berücksichtigt werden konnten, die ärztliche Leistungen in Anspruch genommen hatten. Patienten ohne Arztkontakte sowie nicht erkannte oder nicht therapierte Patienten ohne kodierte Osteoporose-Diagnose wurden nicht erfasst. Dies kann zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Osteoporose-Prävalenz geführt haben. Auf der anderen Seite enthalten die verwendeten Datensätze möglicherweise Fehldiagnosen und somit falschpositive Fälle. Darüber hinaus sind Calcium, Vitamin D und Hormonpräparate als Osteoporose-Indikatoren wenig spezifisch, sodass es auch auf diesem Weg zu einer Überschätzung der Osteoporose-Prävalenz gekommen sein kann.
Die Wahrnehmung der Erkrankung Osteoporose ist in Deutschland sehr gering. So wurde die Diagnose, vor allem auch im Zusammenhang mit Frakturen, wesentlich seltener gestellt als erwartet. Auch Knochendichtemessungen, die bei vorhandener Fraktur zu diagnostischen Zwecken von der Gesetzlichen Krankenkasse erstattet werden, wurden nur in geringem Maße veranlasst.
Das Verordnungsverhalten der Ärzte erwies sich als überaus zurückhaltend. So erhielten im Beobachtungszeitraum nur etwa 22 Prozent der Osteoporose-Patienten eine spezifische Therapie. Selbst wenn man bedenkt, dass eine entsprechende Medikation nur bei Patienten mit einem 10-Jahres-Frakturrisiko von mehr als 30 Prozent beziehungsweise bei Patienten nach einer Fraktur indiziert ist, so wurden die Patienten immer noch zu selten medikamentös versorgt. Die Behandlungsprävalenz sank darüber hinaus mit dem Alter weiter ab, sodass diese Ergebnisse auf eine Unterversorgung insbesondere der älteren Osteoporose-Patienten hindeuten. Dies ist umso erstaunlicher, als die Prävalenz von Hüftfrakturen im Alter stark ansteigt. Zudem ist bekannt, dass die medikamentöse Therapie die Lebensqualität deutlich verbessert und so zu einer Kostenreduktion führt (20, 21).
Hinsichtlich der Adhärenz gegenüber der Bisphosphonat-Therapie zeigte sich zwar eine Überlegenheit des wöchentlichen Dosisregimes gegenüber der täglichen Einnahme, jedoch ist die Therapietreue der Patienten unter Bisphosphonat-Therapie verbesserungsbedürftig. Dieses Ergebnis fügt sich in internationale Untersuchungen ein (1516). Mögliche Gründe dafür sind der schleichende Verlauf der Erkrankung, der die Notwendigkeit einer Arzneimitteltherapie für den Patienten nicht erkennbar werden lässt, und die Tatsache, dass Therapieeffekte nicht unmittelbar bemerkt werden. Darüber hinaus stellen die spezifischen Einnahmemodalitäten und die mit der Bisphosphonat-Therapie verbundenen Nebenwirkungen ein Problem für die Persistenz dar (2224). In der Konsequenz führt dies häufig zu einem unbefriedigenden Therapieerfolg. Deshalb sind Arzneimittelentwicklungen zu begrüßen, die eine Verringerung der Einnahmefrequenz im Sinne einer monatlichen oder quartalsweisen Applikation ermöglichen, sodass sich eine bessere Adhärenz der Patienten an die medikamentöse Therapie erreichen lässt.
Es ist aber auch die Aufgabe von Ärzten und Apothekern, Patienten, die medikamentös therapiert werden, besser über die Notwendigkeit der kontinuierlichen medikamentösen Therapie aufzuklären und auf diese Weise die Adhärenz der Patienten zu verbessern. Darüber hinaus müssen Patienten stärker auf Präventionsmaßnahmen, wie calciumreiche Ernährung und Bewegung hingewiesen werden.

Diese Studie wurde mit freundlicher Unterstützung von Hoffmann-La Roche und GlaxoSmithKline durchgeführt.

Interessenkonflikt
Prof. Häussler, Dr. Gothe und Frau Mangiapane beraten unter anderem die Firmen Grünenthal, MSD Sharp & Dohme, Lilly Deutschland, Pfizer, Wyeth, Hoffmann-LaRoche und GlaxoSmithKline. Prof. Glaeske erhält Drittmittel von der Gmünder Ersatzkasse. Prof. Pientka hat Honorare für Vorträge und beratende Tätigkeiten von MSD Sharp & Dohme, Lilly Deutschland, Proctor & Gamble, Servier Deutschland, Nycomed Pharma GmbH erhalten. Prof. Felsenberg hat für Beratung und/oder Vorträge und/oder Studien Gelder erhalten von MSD Sharp & Dohme, Sanofi-Aventis, Proctor & Gamble, Hoffmann-LaRoche,GlaxoSmithKline, Lilly Deutschland, Nycomed, Otto Bock, Novartis, Servier, GE Healthcare, Wyeth, Schering, Organon und Pfizer.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 21. 8. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bertram Häussler
Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH
Wichmannstraße 5, 10787 Berlin
E-Mail: iges@iges.de
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