ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2006Klinikpsychiatrie unter ökonomischem Druck

MEDIZIN: Originalarbeit

Klinikpsychiatrie unter ökonomischem Druck

Psychiatric Inpatient Care under Economic Pressure

Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A-2549 / B-2206 / C-2127

Spießl, Hermann; Binder, Harald; Cording, Clemens; Klein, Helmfried E.; Hajak, Göran

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Vor dem Hintergrund zunehmend geringerer finanzieller Ressourcen im Gesundheitssystem steht im stationär-psychiatrischen Bereich die Verweildauer besonders im Blickpunkt der Krankenkassen. Methoden: Zur Analyse der Zusammenhänge zwischen Verweildauer, Wiederaufnahmerate und Behandlungserfolg wurden die Daten der psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) von 18 074 Patienten von 1995 bis 2003 ausgewertet. Ergebnisse: Mit der im Verlauf der Jahre kürzer werdenden Verweildauer stieg gleichzeitig die Wiederaufnahmerate an. Dieser Anstieg war besonders stark ausgeprägt bei Aufenthalten mit einer Verweildauer von unter 14 Tagen und fand sich besonders bei Suchterkrankungen (ICD-10: F1) sowie bei Schizophrenien/wahnhaften Störungen (ICD-10: F2). Trotz einer immer kürzeren Verweildauer konnte eine deutlichere Besserung der psychosozialen Leistungsfähigkeit (GAF) durch die stationäre Behandlung erzielt werden. Über alle untersuchten Jahre hinweg zeigte sich, dass bei längerer Verweildauer eine größere Besserung (CGI) erzielt wird. Das in den letzten Jahren gleichbleibende Niveau der mittleren kumulierten Verweildauer innerhalb von 365 Tagen ist ein Indiz dafür, dass eine Grenze bei der Senkung der Verweildauer pro Aufenthalt erreicht ist. Diskussion: Ein weiterer Druck der Kostenträger auf die Verweildauer pro Aufenthalt erscheint ökonomisch nicht sinnvoll, weil die kumulierte Verweildauer und damit die Kosten im stationär-psychiatrischen Bereich in den letzten Jahren weitgehend unverändert blieben. Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2549–52.
Schlüsselwörter: Psychiatrie, psychiatrische Versorgung, psychiatrische Klinik, Gesundheitsökonomie

Summary
Psychiatric inpatient care under economic pressure
Introduction: Against a background of financial constraints in the German health care system, length of inpatient stay (LOS) in psychiatric hospitals is of great concern to health insurance companies. Methods: Analysis of data from the psychiatric basic documentation system (DGPPN-BADO) relating to 18.074 patients hospitalized between 1995 and 2003. Assessment of the correlation between LOS, rehospitalization and treatment success. Results: In association with shortening length of stay, rehospitalization rates rose over time. Increase in rehospitalization was particularly high in patients with a LOS less than 14 days, especially in addiction disorders (ICD-10: F1) as well as in schizophrenic and delusional disorders (ICD-10: F2). Despite shortening length of stay, greater improvements of psychosocial functioning (GAF) could be acheived in inpatient care. However, longer length of stay was associated with greater treatment success (CGI) throughout the study period. The mean cumulative LOS (within 365 days) remained constant throughout the study period. Discussion: It is unhelpful for health insurance companies to put further economic pressure on length of stay per inpatient episode because the cumulative length of stay and therefore the costs of inpatient psyciatric episodes have remained approximately constant. Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2549–52.
Key words: psychiatry, psychiatric inpatient service,
psychiatric hospital, health economics


Die Rahmenbedingungen für Klinken in Deutschland haben sich in den letzten Jahren erheblich verändert. In der Kostendiskussion im stationär-psychiatrischen Bereich nimmt die Verweildauer eine zentrale Rolle ein: Behandlungsdauer und Fallkosten korrelieren eng miteinander und über diesen Indikator kann direkt auf die Kosten eingewirkt werden, weil – anders als in der Somatik – hier tagesgleiche Pflegesätze bezahlt werden (1). Innerhalb des Fachbereiches Psychiatrie und Psychotherapie fordern die Kostenträger, besonders bei Suchterkrankungen, die Verweildauer zu verkürzen (2). Eine gesundheitsökonomisch sinnvollere Kosteneffektivitätsberechnung über längere Zeiträume und alle Behandlungssektoren gibt es bisher nicht (3). Zudem ist die Verweildauer als Kriterium der Behandlungseffizienz durchaus umstritten (4). Bei Krankenhausvergleichen bezüglich der Verweildauer müssen gerade im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie eine Reihe methodologischer Fallstricke beachtet werden, insbesondere erfordern sie eine Berücksichtigung der unterschiedlichen Einflussvariablen (57). In Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie ist national und international ein starker Rückgang der Verweildauer zu verzeichnen (7, 8). Die mittlere Behandlungsdauer in psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachkliniken und Abteilungen in Deutschland sank innerhalb von zehn Jahren von 40,7 Tagen (1994) auf 24,7 Tage (2004) (9).
Eine Verkürzung der Verweildauer um 40 Prozent bleibt jedoch nicht ohne Folgen. Studien zu den Auswirkungen der zunehmenden Verweildauerverkürzung im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie zeigten international eine Zunahme der Wiederaufnahmerate (1014). Die kumulierte Verweildauer war dabei nur teilweise rückläufig (13, 14), bei Suchtpatienten (12) und schizophrenen Patienten (11) blieb sie konstant. Eine in Deutschland durchgeführte Studie zeigte bei kürzerer Verweildauer pro stationärem Aufenthalt und erhöhter Wiederaufnahmerate eine signifikante Verkürzung der kumulierten Verweildauer bei Demenzkranken, eine geringe Reduktion bei schizophrenen und drogenabhängigen Patienten und einen Anstieg bei Alkoholkranken (2).
Vor diesem Hintergrund sollte eine Evaluation auf Grundlage der bundeseinheitlichen psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO) die Fragen klären, ob sich bei stationär-psychiatrischen Patienten durch die Verkürzung der Verweildauer die Zahl der Wiederaufnahmen erhöht und welcher Zusammenhang zwischen Verweildauer und Grad der Besserung besteht.
Methode
Stichprobe
In die Studie wurden alle 18 074 Patienten (mit insgesamt 24 888 Behandlungsepisoden), die von 1995 bis 2003 in der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität am Bezirksklinikum Regensburg therapiert wurden, einbezogen. Als Indexaufenthalt wurde jeweils der erste Aufenthalt eines Patienten in einem Jahr verwendet. Die Klinik versorgt mit 475 Betten ein Pflichtversorgungsgebiet mit circa 800 000 Einwohnern.
Von den Behandlungsfällen waren 53,4 Prozent Männer, der Altersdurchschnitt betrug 45,4 Jahre. Es fanden sich folgende Diagnosen (nach ICD-10):
- organische psychische Störungen (F0) 13,7 Prozent
- psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) 27,9 Prozent
- Schizophrenien, schizotype und wahnhafte Störungen (F2) 23,0 Prozent
- affektive Störungen (F3) 15,6 Prozent
- neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) 10,7 Prozent
- Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) 0,4 Prozent
- Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) 4,9 Prozent
- Intelligenzminderung (F7) 1,1 Prozent
- Entwicklungsstörungen (F8) 0 Prozent
- Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9) 1,6 Prozent.

Instrument
Die Evaluation erfolgte auf Grundlage der von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) empfohlenen psychiatrischen Basisdokumentation (DGPPN-BADO). Mit der DGPPN-BADO werden bei jedem Patienten mehr als 70 soziodemographische Variablen erfasst, wie beispielsweise
Alter, Geschlecht, Familienstand, Wohnsituation, Schulabschluss, Berufsausbildung, berufliche Situation, und krankheitsbezogene Variablen ermittelt, wie unter anderem Ersterkrankungsalter, Erkrankungsdauer, Art des zur Aufnahme führenden Zustands, Dauer der aktuellen Episode, Suizidversuch in der Anamnese, Suizidalität und aggressives Verhalten im Vorfeld der Aufnahme und während des Aufenthaltes, Fixierungen, Psychopharmakotherapie, Psychotherapie, Rechtsgrundlage bei Aufnahme, Betreuung (15, 16). Zielvariablen dieser Studie waren
- die Verweildauer pro Aufenthalt
- die kumulierte Verweildauer innerhalb eines Jahres inklusive Indexaufenthalt
- die Wiederaufnahmerate innerhalb eines Jahres nach Entlassung
- die psychosoziale Leistungsfähigkeit – operationalisiert mittels Global Assessment of Functioning Scale (GAF) und
- der Grad der Besserung, gemessen mittels Clinical Global Impression Scale (CGI).

Statistische Analysen
Neben der deskriptiven Statistik der jeweiligen Zielvariable wurde eine Regressionsanalyse (log-lineares Modell) zur Bestimmung von Einflussfaktoren auf die abhängige Variable „Wiederaufnahmerate“ berechnet, unter Einbeziehung soziodemographischer und erkrankungsbezogener Daten der DGPPN-BADO als unabhängige Variablen. Der Einschluss erfolgte anhand vorausgegangener univariater Tests, die Analysen erfolgten mittels der Statistikumgebung R.
Ergebnisse
Im Beobachtungszeitraum von 1995 bis 2003 verkürzte sich die Verweildauer pro Aufenthalt im Mittel von 41,0 auf 31,3 Tage, im Median von 25 auf 22 Tage (Grafik 1). Die kumulierte Verweildauer innerhalb eines Jahres nahm zwischen 1995 und 1998 leicht ab, von 1999 bis 2003 stagnierte sie. Differenziert nach Diagnosen zeigt sich seit 1999 eine Zunahme der kumulierten Verweildauer bei organischen psychischen Störungen (F0) sowie bei affektiven Störungen (F3), eine Stagnation bei Suchterkrankungen (F1) und ein Rückgang bei Schizophrenien/wahnhaften Störungen (F2).
Die Wiederaufnahmenrate innerhalb eines Jahres nach Entlassung stagnierte in den Jahren 1995 bis 1999 und nahm seit 2000 zu, im Mittel von 0,55 im Jahr 1995 auf 0,65 im Jahr 2002 (Grafik 2Grafik 2). Differenziert nach Diagnosen ergibt sich eine Zunahme der Wiederaufnahmerate bei Suchterkrankungen (F1) und affektiven Störungen (F3) sowie eine Stagnation bei organischen psychischen Störungen (F0) und bei Schizophrenien/wahnhaften Störungen (F2). Eine erhöhte Wiederaufnahmerate bestand bei einer Verweildauer (beim Indexaufenthalt) von weniger als 14 Tagen. Neben einer kurzen Verweildauer erwiesen sich in der Regressionsanalyse eine Reihe weiterer signifikanter Prädiktoren für die Wiederaufnahmerate (Tabelle): Während eine Rehospitalisierung bei Patienten mit Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6), Suchterkrankungen (F1) und Schizophrenien/wahnhaften Störungen (F2) relativ häufig vorkommt, ist sie bei organischen psychischen Störungen (F0), neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (F4) und affektiven Störungen (F3) seltener zu verzeichnen. Weitere wichtige Prädiktoren sind ein Suizidversuch/Selbstbeschädigung während des stationären Aufenthaltes sowie eine fehlende ambulante Weiterbehandlung durch Hausärzte oder Nervenärzte/Psychiater.
Im Beobachtungszeitraum kamen die Patienten jedes Jahr in einem kränkeren Zustand zur Aufnahme und sie wurden mit einer niedrigeren psychosozialen Leistungsfähigkeit – jeweils gemessen mittels GAF – wieder entlassen; dennoch wurde der Gewinn an GAF-Punkten während des stationären Aufenthaltes im Verlauf der Jahre größer. Pro Zeiteinheit konnte eine zunehmend stärkere Besserung – gemessen mittels CGI – erreicht werden, im Mittel von 3,5 Punkten. Mit einer längeren Verweildauer stellte sich eine größere Besserung ein.
Diskussion
Die Daten, die anhand der routinemäßig erhobenen Basisdokumentation einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachklinik gewonnen wurden, belegen den Befund, dass eine zunehmend kürzere Verweildauer pro Aufenthalt mit einer erhöhten Wiederaufnahmerate assoziiert ist und sich deshalb die kumulierte Verweildauer nicht reduziert. Eine Kostenersparnis aufseiten der Krankenkassen ergibt sich dann nicht mehr, der „Drehtüreffekt“ nimmt aber auf Kosten der Patienten zu, die in einem kränkeren Zustand entlassen werden. Die stationär-psychiatrische Behandlung ist im Beobachtungszeitraum von 1995 bis 2003 – vermutlich aufgrund neuer und effektiver Therapiemöglichkeiten – besser geworden, zunehmend werden aber die Grenzen der Therapieeffekte aufgrund der Verweildauerverkürzung erreicht. Ein niedrigeres psychosoziales Funktionsniveau bei Entlassung führt zu einer häufigeren Rehospitalisation (17).
Eine Zunahme der Wiederaufnahmerate ist auch das überwiegende Ergebnis von Studien zu den Auswirkungen der über Jahre forcierten Verweildauerverkürzung (2, 1014). Wie die Evaluation der Autoren so zeigen eine Reihe von Studien, dass der „Gewinn“ einer kürzeren Verweildauer pro Aufenthalt nicht immer in einer niedrigeren kumulierten Verweildauer resultiert (2, 11, 12), insbesondere nicht bei schizophrenen und suchtkranken Patienten. Gerade bei Alkoholkranken findet man deutlich positive Effekte bei einer längeren Behandlung (1821). Dementsprechend ist die Einführung von DRGs für alkoholbedingte Störungen in somatischen Krankenhausabteilungen kontraproduktiv, weil sie eine kurze und nicht qualifizierte Entgiftung fördert (22). Auch generell erscheint die Einführung von DRGs in ihrer derzeitigen Form im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie nicht sinnvoll. Die DRGs müssten im Sinne eines gemischten Finanzierungssystems adaptiert werden, weil ansonsten vermutlich eine weitere Verkürzung der Liegezeiten und eine Zunahme der Wiederaufnahmeraten bei insgesamt schlechterer Qualität der Versorgung entstehen würde (23, 24). Neben den Auswirkungen der kürzeren Verweildauer auf die Wiederaufnahmerate sind in der Diskussion aber weitere Prädiktoren zu berücksichtigen. Dabei ist zu prüfen, inwieweit durch eine Verbesserung der Behandlung in der Klinik und der psychiatrischen Versorgung insgesamt, zum Beispiel durch den Ausbau der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten, darauf Einfluss genommen werden kann.

Resümee
Für den psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich hat die Verkürzung der Verweildauer pro Aufenthalt inzwischen eine untere Grenze erreicht. Eine weitere Reduzierung geht auf Kosten der Wiederaufnahmerate und des Behandlungsergebnisses. Ein weiterer Druck der Kostenträger auf die Dauer pro Aufenthalt erscheint auch ökonomisch nicht sinnvoll, weil die kumulierte Verweildauer und damit die Kosten im stationär-psychiatrischen Bereich in den letzten Jahren weitgehend unverändert blieben. Vielleicht tragen die vorgelegten Daten dazu bei, eine angemessenere Diskussion mit den Kostenträgern über die zunehmende Verweildauerverkürzung zu führen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 6 2006; revidierte Fassung angenommen: 18. 8. 2006


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Hermann Spießl
Bezirksklinikum Regensburg
Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg
E-Mail: hermann.spiessl@medbo.de
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