ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2006Meningeosis neoplastica

MEDIZIN: Übersicht

Meningeosis neoplastica

Neoplastic Meningitis

Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A-2559 / B-2216 / C-2137

Thiel, Eckhard; Gleissner, Beate

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Drei bis fünf Prozent aller Patienten mit malignen Erkrankungen entwickeln eine Meningeosis neoplastica. Diese ist häufig durch eine pleomorphe neurologische Symptomatik gekennzeichnet. Methode: Literaturrecherche in PubMed von 1975 bis Dezember 2005 mit den Suchbegriffen Meningeosis, Meningeosis neoplastica, Meningeosis carcinomatosa, Meningeosis lymphomatosa, leptomeningeale Metastasen, Liquor und Liquorzytologie. Fallserien und Studien wurden analysiert. Ergebnisse: Diagnostisch entscheidend ist die Durchführung einer MRT-Untersuchung des Gehirns und des Spinalkanals sowie die Analytik des Liquor. Aufgrund geringer Evidenz sollte sich die therapeutische Entscheidung an der Gesamtprognose des Patienten orientieren. Eine Strahlentherapie sollte insbesondere bei symptomatisch parenchymatöser oder großflächig meningealer Erkrankung erfolgen. Eine ausschließlich intrathekale Behandlung kann bei diffus meningealem Befall gerechtfertigt sein. Das Ziel der Behandlung ist eine Verlängerung des Überlebens und eine Milderung der neurologischen Symptomatik. Diskussion: Bei Patienten mit chemosensibler systemischer Erkrankung erscheint eine kombinierte systemische und intrathekale Chemotherapie sinnvoll. Bei Patienten in schlechten Allgemeinzustand mit chemorefraktärer Erkrankung ist auch eine ausschließlich supportive Therapie gerechtfertigt.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2559–65.
Schlüsselwörter: Meningeosis neoplastica, Pathogenese, Krebsdiagnostik, Kernspintomographie, Liquordiagnostik

Summary
Neoplastic meningitis
Introduction: Three to five per cent of all patients with malignancies develop meningitis neoplastica during the course of their disease. Signs and symptoms are usually pleomorphic. Method: Literature search in PubMed using the terms Meningeosis, Meningeosis neoplastica, Meningeosis carcinomatosa, Meningeosis lymphomatosa, leptomeningeale Metastasen, Liquor and Liquorzytologie. Results:
Magnetic resonance imaging (MRI) of the central nervous system and lumbar puncture are the cornerstones of diagnosis. As little good evidence on treatments exists, and prognosis is poor, therapeutic decisions should take overall prognosis into account. Radiotherapy is the treatment of choice for symptomatic parenchymal or bulky meningeal involvement, or where the flow of CSF is impaired. Intrathecal therapy seems especially helpful in patients with diffuse meningeal seeding. The aim of the treatment is to prolong survival and alleviate neurological symptoms.
Discussion: Combined intrathecal and systemic chemotherapy may be used in patients with chemosensitive systemic disease. In patients suffering functional impairment or refractory systemic disease, purely supportive therapy may be the most appropriate approach.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2559–65.
Key words: meningitis neoplastica, pathogenesis, cancer diagnosis, magnetic resonance imaging, diagnosis of cerebrospinal fluid


Eine Meningeosis neoplastica tritt bei Tumorpatienten durch die Absiedelung maligner Zellen in die Leptomeningen und den Subarachnoidalraum auf. Eine zunehmende Inzidenz wird aufgrund der verbesserten systemischen Therapieoptionen hämatologisch/onkologischer Patienten diskutiert.
Zur Objektivierung therapeutischer Entscheidungen führten die Autoren eine Medline-Suche für den Zeitraum von Januar 1975 bis Dezember 2005 durch. Schlüsselbegriffe umfassten die Termini Meningeosis, Meningeosis neoplastica, Meningeosis karzinomatosa, Meningeosis lymphomatosa, leptomeningeale Metastasen, Liquor und Liquorzytologie. International publizierte Fallserien und Studien (randomisiert und nichtrandomisiert) wurden analysiert.
Epidemiologie
Eine Meningeosis neoplastica tritt bei drei bis fünf Prozent aller soliden Tumoren auf (Mammakarzinom 0,8 bis 5 Prozent, kleinzelliges Bronchialkarzinom 6 Prozent, nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom 1 Prozent, Karzinom mit unbekanntem Primum 3 Prozent, gastrointestinale Tumoren 0,015 bis 0,25 Prozent, Melanome 1,5 Prozent). Bei Hirntumoren beträgt die Häufigkeit je nach Histologie < 1 bis 10 Prozent, bei Non-Hodgkin-Lymphomen 5 bis 15 Prozent. Die höchste Inzidenz findet man bei akuter lymphatischer Leukämie mit bis zu 10 Prozent bei Diagnosestellung und 30 bis 50 Prozent bei einem Rezidiv (1 bis 10 Prozent).
In 13 bis 25 Prozent der Fälle stellt die Meningeosis neoplastica die Erstmanifestation oder die einzige Lokalisation einer Tumorerkrankung dar. Bis zu 70 Prozent der Patienten weisen auch eine systemisch disseminierte, progrediente Tumorerkrankung auf. Ein Drittel bis die Hälfte der Patienten leidet an soliden Hirnmetastasen.
Pathogenese
Anschluss an den subarachnoidalen Raum oder die Leptomeningen erhalten Tumorzellen über die arterielle und venöse Versorgung, durch Migration entlang der Nerven- und Gefäßscheiden oder durch Aussaat aus angrenzenden Tumorabsiedelungen (parenchymatösen Hirnfiliae, knöcherne Metastasen der Schädelkalotte oder der Wirbelkörper). Mit dem Liquor erfolgt der Transport der Zellen in alle Regionen des zentralen Nervensystems (ZNS). Liquor wird in den Plexus chorioidei der Seitenventrikel, des dritten und vierten Ventrikels gebildet und fließt durch die Foraminae Magendie und Luschka in die Cisternae pontis und cerebellomedullaris.
Von dort gelangt er in den hinteren und vorderen spinalen subarachnoidalen Raum, zurück zu den basalen Zisternen und dem subarachnoidalen Raum der kortikalen Konvexität.
Klinische Symptomatik
40 bis 90 Prozent der Patienten mit einer Meningeosis neoplastica leiden an pleomorphen multifokalen Symptomen (2, 11). Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, Ataxie und Krampfanfälle sind die führenden Symptome bei einer zerebralen Beteiligung und treten in 50 Prozent der Patienten auf (Tabelle 1). Hirnnervenläsionen sind bei 40 Prozent der Patienten zu beobachten und betreffen meist die extraokulären Augenmuskeln, den Gesichtsnerven, den Hör- und Sehnerven. Spinale Symptome schließen Wurzelreizungen, Myelopathien und ein Cauda-equina-Syndrom ein und werden bei über 60 Prozent der Patienten berichtet.
Diagnostik
Bildgebende Diagnostik
Als Standard sollte zur Diagnosestellung (Grafik) eine Kernspintomographie (MRT) des Schädels und der Wirbelsäule erfolgen.
39 bis 57 Prozent der Patienten mit nachgewiesener Meningeosis neoplastica weisen im MRT einen typischen Befund auf. Dieser umfasst fokale oder diffuse, bis tief in die Sulci reichende Anreicherungen der Pia, Anreicherungen und Verdickungen der Hirnnerven oder Kontrastmittel aufnehmende subarachnoidale Knoten (Abbildung) (2, 11). Bei circa 10 Prozent der Patienten ist eine Erweiterung der Liquorräume nachweisbar. Weil bereits eine Lumbalpunktion selbst zu Kontrastmittel aufnehmenden Veränderungen führen kann, sollte die neuroradiologische Diagnostik vor der Entnahme des Liquors durchgeführt werden.
Nur bei Patienten mit einer gesicherten Tumorerkrankung und entsprechender Symptomatik sind die angegebenen neuroradiologischen Veränderungen beweisend. Nichtmaligne Erkrankungen, insbesondere Infektionen, sind auszuschließen (2, 11).

Nuklearmedizinische Untersuchung des Liquorflusses
Einen pathologischen Liquorfluss weisen 43 bis 61 Prozent der Patienten nach intraventrikulärer oder lumbaler Injektion von 111Indium- oder 99Tc-DTPA auf. Dieses Verfahren wird aber in Deutschland selten und nicht in der Routinediagnostik eingesetzt, obwohl klinische Studien die prognostische Bedeutung einer Blockade des Liquorflusses unterstreichen (2, 12).

Liquoruntersuchung
Bei Patienten, bei denen eine Meningeosis neoplastica vermutet wird, sollte eine Liquorprobe entnommen und innerhalb der nächsten Stunde bearbeitet werden. Der zytologische Nachweis maligner Zellen im Liquor sichert die Diagnose in 70 bis 89 Prozent der Fälle. Allerdings sind bei 30 bis 40 Prozent der Patienten mit Meningeosis neoplastica zwei zeitlich getrennte Liquorproben notwendig (13), weil insbesondere bei Lymphomen und Leukämien reaktiv veränderte Lymphozyten die Beurteilung erschweren.
Weitere pathologische Veränderungen sind eine Liquorpleozytose (33 bis 79 Prozent), eine erhöhte Proteinkonzentration im Liquor (61 bis 81 Prozent) sowie eine verminderte Glucosekonzentration (29 Prozent). 16 bis 40 Prozent der Patienten mit einer autoptisch gesicherter Meningeosis neoplastica weisen keine positive Liquorzytologie auf. Um die Rate verlässlich positiver Liquorbefunde zu erhöhen, wurden immunzytochemische Methoden und Flowzytometrie, Analysen mittels Polymerase-Kettenreaktion, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung sowie zytogenetische Untersuchungen vor allem bei lymphatischen Neoplasien erfolgreich eingesetzt (4, 14). Bei der Bewertung biochemischer (wie Laktat-Dehydrogenase-Isoenzyme, b-Glucoronidase und „vascular endothelial growth factor“) oder tumorspezifischer Marker (beispielsweise carcinoembryonales Antigen, Alfa-Fetoprotein, humanes Choriongonadotropin) sollten die korrelierenden Serumwerte und eine erhöhte Diffusionsrate vom Serum in den Liquor aufgrund einer Störung der Blut-Hirn-Schranke in Betracht gezogen werden (11).
Ähnlich wie bei der bildgebenden Diagnostik sind Infektionen (virale, bakterielle, fungale), granulomatöse Infiltrationen und chemische Meningitiden aber auch metabolische Veränderungen und Perfusionsstörungen differenzialdiagnostisch abzugrenzen.

Meningeale Biopsie
In Einzelfällen kann bei Patienten mit neuroradiologischen Korrelaten und ohne Tumorzellnachweis im Liquor eine stereotaktisch gewonnene meningeale Biopsie die Diagnose sichern (2, 11).

Diagnose aufgrund klinischer Symptome
Bei bis zu 25 Prozent der Patienten basiert die Diagnose einer Meningeosis neoplastica nur auf klinischen Zeichen und Symptomen. Bei diesen Patienten fehlen
typische neuroradiologische Veränderungen, und trotz mehrfacher Liquorentnahme sind zytologisch keine Tumorzellen intrathekal nachweisbar. Eine Behandlung aufgrund der klinisch neurologischen Befundkonstellation erscheint insbesondere dann gerechtfertigt, wenn auch unspezifische Veränderungen im Liquor vorliegen (beispielsweise erhöhtes Gesamteiweiß) und andere Ursachen der klinischen Symptomatik und der Liquorveränderungen, wie Infektionen, ausgeschlossen wurde.
Prognose
Die Behandlung der Meningeosis neoplastica zielt auf eine Verlängerung des Überlebens und eine Milderung oder Stabilisierung der neurologischen Symptomatik. Unbehandelt führt die Erkrankung in ein bis neun Wochen zum Tod.
Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, weil vor allem Patienten in einem guten Allgemeinzustand und mit einer geringen meningealen Tumorlast besser auf die Behandlung ansprechen und ein verbessertes Überleben zeigen (2). Prognostisch ungünstig ist eine tumorbedingte Enzephalopathie (medianes Überleben: 6,0 Monate bei Patienten ohne versus 2,5 Monate bei Patienten mit einer Enzephalopathie), ein Alter über 55 Jahre, ein niedriger Karnofsky-Index bei der Diagnose sowie eine strahlentherapeutisch nicht beeinflussbare Liquor-Fluss-Blockade (medianes Überleben von 6,0 Monaten von Patienten ohne versus 1,75 Monate von Patienten mit einer Liquor-Fluss-Blockade) (2). Ungünstig ist auch ein großvolumiger meningealer ZNS-Befall.
Zur Abschätzung der Prognose ist zu berücksichtigen, dass bei einem Großteil der Patienten mit soliden Tumoren und Lymphomen eine systemisch fortgeschrittene Tumorerkrankung und/oder eine parenchymatös-intrazerebrale Ausbreitung vorliegt. In Einzelfällen (< 15 Prozent) überleben insbesondere Patienten mit Lymphomen oder Mammakarzinomen mehr als zwölf Monate, sodass auch die unterschiedlichen neoplastischen Grunderkrankungen prognostisch mitzubewerten sind.
Therapie
Bislang gibt es nur wenige randomisierte Studien zur Therapie der Meningeosis neoplastica, sodass kein klarer Konsens hinsichtlich der Behandlung existiert (Tabelle 3). Zudem sind kaum Daten für spezifische Tumorentitäten erhoben worden, wobei der therapeutische Ansatz und das potenzielle Behandlungsziel bei hämatologischen und soliden Neoplasien differieren kann. Die veröffentlichten Studien unterscheiden sich in den zugrunde gelegten Ansprechkriterien (zytologisches Ansprechen im Liquor oder klinisches Ansprechen, Zeit bis zur neurologischen Progression). Verstärkt orientiert sich die Therapieentscheidung an der Kontrolle der neurologischen Symptome und der Lebensqualität.
Strahlentherapie
Eine ausschließliche Strahlentherapie der Meningeosis neoplastica führt in der Regel zu keiner wesentlichen Lebensverlängerung. Eine Ganzhirnbestrahlung (30 Gy in 10 Fraktionen) ist bei parenchymatösen Hirnfiliae und großflächiger meningealer Beteiligung sinnvoll. Eine Involved-field-Bestrahlung ist indiziert bei Blockaden des Liquorflusses oder symptomatischer Beteiligung wie bei schmerzhaften spinalen Tumorabsiedelungen. Die Bestrahlung der gesamten Neuroachse, insbesondere zur Prophylaxe eines ZNS-Befalls bei akuter lymphatischer Leukämie, und bei anderen Indikationen sollte wegen der ausgeprägten Neurotoxizität nicht mehr durchgeführt werden.

Neurochirurgie
Bei Patienten mit nicht beeinflussbarem, symptomatischem Hirndruck ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts eine effektive palliative Maßnahme. Mittels eines Omaya-Reservoirs (subgallisch gelegenes Reservoir, das mit einem, bevorzugt im Seitenventrikel endenden Katheter verbunden ist), kann eine Chemotherapie intraventrikulär appliziert werden. Komplikationen bei der Benutzung der Reservoirs treten in bis zu 17 Prozent der Patienten auf. Diese können auf eine Fehllage der Katheterspitze,auf Infektionen bei der Anlage des Reservoirs oder auf die spätere Nutzung zurückgeführt werden.

Intrathekale Chemotherapie
Die Rationale der intrathekalen Chemotherapie (Tabelle 3) beruht darauf, dass sich das Chemotherapeutikum bei lumbaler oder ventrikulärer Applikation im gesamten Subarachnoidalraum ausbreitet, sofern die Liquorzirkulation nicht gestört ist. Im Vergleich zur systemischen Chemotherapie werden die Diffusionsschwierigkeiten umgangen, die für die meisten Substanzen aufgrund der Blut-Hirn-Schranke bestehen. So kann eine hohe lokale Zytotoxizität erreicht werden, die mit einer vergleichsweise geringen systemischen Toxizität verbunden ist.
Obwohl in der klinischen Routine die Chemotherapeutika in der Regel lumbal appliziert werden, wird in klinischen Studien meist eine intraventrikuläre Gabe verabreicht. Die Ergebnisse sind nur bedingt übertragbar, weil aufgrund der Biologie der Liquorzirkulation lumbal applizierte Substanzen bis zu sechs Stunden benötigen, um intraventrikulär einen therapeutisch wirksamen Spiegel zu erreichen.
Häufig, aber standardmäßig, werden mit der intrathekalen Applikation von Zytostatika auch Corticoide gegeben.

Methotrexat
Methotrexat (MTX), ein Folatantagonist, wird entweder zweimal wöchentlich lumbal oder ventrikulär im Bolus appliziert oder als niedrigdosierte pharmakokinetisch gesteuerte Therapie mit täglichen Mehrfachgaben eingesetzt. In der Regel wird parallel zur MTX-Gabe Leucovorin oral gegeben, um die systemische Myelotoxizität und Mukositis der Behandlung zu reduzieren. MTX hat eine Halbwertszeit von 4,5 bis 8 Stunden und wirkt in der Synthesephase (S-Phase) des Zellzyklus und damit ausschließlich auf proliferierende Zellen zytotoxisch.

Thiotepa
Thiotepa, ein alkylierendes Ethylenimin, ist unabhängig vom Zellzyklus zytotoxisch. Die Substanz weist eine Halbwertzeit von unter einer Stunde auf, weil sie sehr lipophil ist und schnell die Blutkapillaren und die Blut-Hirn-Schranke passiert. Systemische Toxizität wird deshalb auch bei der üblichen Dosierung von 10 mg beobachtet.

Cytosin-Arabinosid
Cytosin-Arabinosid (Ara-C) ist ein Pyrimidin-Nukleosid-Analogon und wird insbesondere zur Therapie der Meningeosis lymphomatosa genutzt (initiale Dosis: 25 bis 100 mg), ist aber auch für solide Tumorzellen
zytotoxisch. Die Substanz ist nur in der S-Phase wirksam und hat eine Halbwertszeit von nur 3,4 h im Liquor.
Durch liposomale Verkapselung von Ara-C kann die terminale intrathekale Halbwertszeit auf 141 Stunden verlängert werden, sodass die Substanz nur einmal alle zwei Wochen appliziert werden muss. Die Anlage eines intraventrikulären Katheters scheint umgehbar. Liposomales Ara-C ist in Deutschland nur für die Behandlung der Meningeosis lymphomatosa zugelassen. Phase-3-Studien zur Therapie der Meningeosis neoplastica belegten zwar sowohl bei lymphatischen als auch bei soliden Primärtumoren eine Verlängerung der Zeit bis zur neurologischen Progression und eine Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu MTX, bei erhöhter Akuttoxizität ist (beispielsweise Kopfschmerzen) eine Begleittherapie mit Kortison zwingend erforderlich (16).

Neue Substanzen zur intrathekalen Therapie
Etliche Substanzen wurden in kleinen klinischen Studien getestet. Erfolgversprechend erscheinen bei hämatologischen Patienten insbesondere Mafosphamide und Rituximab. Darüber hinaus wurden bei soliden Tumoren Etoposid, 5-Fluoro-2´deoxyuridin, Topotecan und 131I-markierte monoklonale Antikörper eingesetzt.

Toxizität im Rahmen der intrathekalen Therapie
Bei lumbaler Gabe werden die Medikamente in bis zu zehn Prozent der Fälle fälschlicherweise subdural oder epidural appliziert. Infektionen mit Hautkeimen können im Rahmen der wiederholten Gabe auftreten.
Eine aseptische Meningitis ist die häufigste Komplikation und tritt vor allem nach intraventrikulärer Gabe auf. Langzeitüberlebende können auch eine Leukenzephalopathie entwickeln, die mit der Durchführung einer vorhergehenden Ganzhirnbestrahlung und der Gesamtdosis des intrathekal und systemisch gegebenen MTX im Zusammenhang steht.
Systemische Chemotherapie
Nur wenige Zytostatika erzielen nach systemischer Applikation auch intrathekal relevante zytotoxische Spiegel bei gleichzeitig akzeptabler systemischer Toxizität. Obwohl für MTX bei einer nicht gestörten Funktion der Blut-Hirn-Schranke das Fließgleichgewicht zwischen Plasma und Liquor bei 30 : 1 liegt, zählt eine Hochdosisbehandlung mit MTX (> 1 g/m2) neben hochdosiertem Ara-C (< 2 g/m2) sowie Thiotepa zu den potenziell systemisch wirksamen Chemotherapeutika (17).
In einer kleinen Studie, in der nur jeweils acht Patienten mit soliden Tumoren oder Lymphomen behandelt wurden, überlebten nach einer systemischen Hochdosisbehandlung mit MTX (8 g/m2) 15 Prozent der Patienten länger als ein Jahr (17). Im Gegensatz zur Therapie einer meningealen Aussaat bei hochmalignen Lymphomen oder akuter lymphatischer Leukämie erscheint die hochdosierte MTX- oder Ara-C-Gabe ungeeignet für die Behandlung der Meningeosis neoplastica bei systemisch fortgeschrittener solider Tumorerkrankungen aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen und nicht optimalen systemischen antitumoralen Wirksamkeit gegenüber den meisten soliden Tumoren.
Ein Fallbericht deutet auf die mögliche Wirksamkeit von Capecitabin bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. In einer Studie von Boogerd (18) erzielte eine systemische Chemotherapie bei CAF (Cyclophosphamid, Adriamycin, 5-Fluorouracil), CEF (Cyclophosphamid, Epirubicin, 5-Fluorouracil), CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil) beziehungsweise eine Hormontherapie (Tamoxifen, Orimeten, Megestrol, Fluoxymesteron) bei 18 Patientinnen mit Mammakarzinom eine Ansprechrate von 39 Prozent und ein mittleres Überleben von 30 Wochen. Allerdings wurden 50 Prozent dieser Patientinnen auch lokal bestrahlt.

Randomisierte Studien
Sieben randomisierte Studien ergaben zum Teil kontroverse Ergebnisse (Tabelle 4). Ongerboer (19) wies Vorteile der intraventrikulären Chemotherapie nach im Vergleich zur kombinierten Strahlentherapie und lumbalen Chemotherapie.
Boogerd (18) erzielte mit einer intraventrikulären Therapie keine signifikante Verbesserung des medianen Überlebens bei Zunahme der neurologischen Komplikationen (47 Prozent mit intrathekaler Therapie versus 6 Prozent ohne intrathekale Therapie; p = 0,007). Bokstein (20) dokumentierte, dass durch eine intrathekale Therapie bei zusätzlicher systemischer Hormon- und/oder Chemotherapie beziehungsweise Radiotherapie sich die Ansprechrate oder das medianen Überleben nicht verbesserte.
Hinsichtlich der Wertigkeit verschiedener intrathekaler Chemotherapeutika bestand zwischen liposomalem Ara-C und MTX kein Unterschied im Ansprechen oder dem medianen Überleben bei Tumorpatienten (21). Allerdings verlängerte liposomales Ara-C die Zeit zur neurologischen Progression (58 versus 30 Tage; p = 0,007).
Beim Vergleich von intraventrikulärem MTX oder Thiotepa bestand kein Unterschied hinsichtlich Tumoransprechen und medianem Überleben. Bei Gabe von MTX beobachtete man aber vermehrt Mukositis (p = 0,04) und neurologische Komplikationen (p = 0,008) (22).
Nichtrandomisierte Studien und eine randomisierte Untersuchung von Hitchens (7) zeigten, dass eine intrathekale Kombinationstherapie keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie bietet. Im Widerspruch hierzu wies Kim (23) ein längeres medianes Überleben bei Kombination von MTX, Hydrokortison und Ara-C im Vergleich zu alleiniger intrathekalen MTX-Behandlung nach (p = 0,029).
Fazit
Das Ausmaß der lokalen und systemischen Tumorerkrankung bestimmt die Prognose; dies muss bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden. Die Prognose der Patienten mit einer meningealen Beteiligung aufgrund eines soliden Tumors ist deutlich kürzer als bei meningealer Aussaat eines Non-Hodgkin-Lymphoms (24).
Eine kombinierte systemische und intrathekale Chemotherapie führt zu mehr frühen und späten Komplikationen, erscheint aber sinnvoll, wenn aufgrund der systemischen Tumorerkrankung ein Ansprechen zu erwarten ist, wie bei chemosensitiven soliden Tumoren oder hämatologischen Neoplasien. Bei vorwiegend disseminiertem meningealem Befall ist ein Therapieversuch mit ausschließlich intrathekaler Behandlung vertretbar. Aufgrund der kumulativen Toxizität sollte eine Radiatio nur bei parenchymatösen Hirnmetastasen, plaqueartigen meningealen Läsionen oder Blockaden des Liquorflusses erfolgen. Bei infauster Prognose sollte eine rein symptomatische Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der Lebensqualität im Vordergrund stehen.

Interessenkonflikt
Priv.-Doz. Gleissner hat Reisebeihilfen und Honorare von Mundipharma erhalten. Prof. Thiel erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 1. 2006, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2006


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Beate Gleissner
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kirrberger Straße, 66421 Homburg
E-Mail: beate.gleissner@uniklinikum-saarland.de
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