ArchivDeutsches Ärzteblatt8/1996Präklinische Versorgung von Notfällen: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“, 10. bis 13. Januar 1996

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Präklinische Versorgung von Notfällen: 20. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“, 10. bis 13. Januar 1996

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LNSLNS Nach wie vor bestehen Unsicherheiten bei der präklinischen Versorgung akuter Notfälle. Dies war der Grund, weshalb im Themenblock I des Interdisziplinären Forums 1996 auf die verschiedenen Aspekte der präklinischen Notfallversorgung eingegangen wurde. Aufgaben der präklinischen Notfallversorgung sind die Erkennung der Vitalgefährdung eines Patienten und deren Abwendung. Diese Aufgabe kann trotz einer flächendeckenden Vorhaltung nicht zeitgerecht vom Rettungsdienst alleine wahrgenommen werden, sondern erfordert die Ausschöpfung aller notfallmedizinischer Ressourcen. Hierzu gehört unstrittig und obligat jeder niedergelassene Arzt, betonte der Moderator dieser Sitzung, Peter Sefrin (Würzburg).


Akutversorgung von Atem-und Kreislaufstörungen
Störungen der vitalen Systeme führen unbehandelt innerhalb kürzester Zeit zu einer akuten Lebensbedrohung. Die ärztlichen Erstmaßnahmen leiden unter den ungünstigen Umgebungsbedingungen und unter der situativ bedingten Hektik, weshalb konsensfähige Handlungsanweisungen die Basis der Erstversorgung darstellen können. Hierzu werden vom Deutschen Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung bei der Bundes­ärzte­kammer interdisziplinäre Empfehlungen vorgelegt, die sich derzeit in Überarbeitung befinden. Unstrittig ist zur Beherrschung der Situation als leicht merkbare Faustregel das "ABC" der Notfalltherapie.


A: Atemwege und Oxygenation sichern
Zum Freimachen der Atemwege dienen das Überstrecken des Halses sowie die digitale Reinigung oder das Absaugen des Mund- und Rachenraumes. Hingegen ist die Wirksamkeit des in den Vereinigten Staaten favorisierten Heimlich-Handgriffes umstritten.
Zum Freihalten der Atemwege sollten im Notfallkoffer Oro- und Nasopharyngealtuben zur Verfügung stehen. Nach wie vor die suffizienteste Methode stellt allerdings die Durchführung der endotrachealen Intubation dar. Diese Maßnahme setzt nicht nur ein entsprechendes Instrumentarium, sondern auch eine gewisse Routine in der Durchführung voraus. Invasive Alternativmethoden, wie zum Beispiel die laryngotracheale Punktion oder die (Not-)Koniotomie, sind auch als ultima ratio keineswegs uneingeschränkt zu empfehlen und stellen keine echte Alternative zur Intubation dar.


B: Beatmung
Als einfachste Form einer künstlichen Beatmung ist die Atemspende als Mund-zu-Nase-Beatmung anzusehen. Anfängliche Furcht vor Infektinen hat sich dabei als übertrieben herausgestellt. In der Hand des Laien können allerdings Beatmungstücher einen zusätzlichen Schutz bieten. Das Verfahren der Wahl für den Arzt stellt die Beatmung mittels eines Beatmungsbeutels dar. Die manuelle Beatmung mit einem Beatmungsbeutel ist für den Ungeübten häufig mit erheblichen Problemen verbunden. Nur bei optimaler Durchführung, die eines gewissen Trainings bedarf, ist eine sichere Ventilation möglich. Probleme bringen die Auswahl der passenden Maskengröße, die Abdichtung der Maske und die Erreichung eines ausreichenden Atemhubvolumens. Der Einsatz von Kleinrespiratoren beschränkt sich jedoch auf den Rettungsdienst.


C: Circulation
Bei Kreislaufstillstand muß unabhängig von der Ursache eine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt werden. Eine häufige Form einer akuten Kreislaufinsuffizienz stellt der Schock differenter Genese dar. Sowohl bei traumatologischen wie bei nicht traumatologischen Notfallpatienten sind sein Auftreten oder die Situation, in der mit seinem Auftreten zu rechnen ist, in der Präklinik Gründe für eine gezielte Therapie. Diese bezieht sich insbesondere beim hypovolämischen Schock auf die frühzeitige Infusionstherapie mit einem Volumenersatzmittel. Im Hinblick auf die Praktikabilität eignet sich hierzu im Rahmen der Erstversorgung die Infusion eines kolloidalen Ersatzmittels, zum Beispiel Hydroxyäthylstärke sechsprozentig. Für die Umsetzung dieser Basismaßnahmen bedarf es keiner intensivmedizinischen Erfahrung, sondern lediglich geringer Basiskenntnisse und einer entsprechenden Übung, die heute in speziellen Kursen erworben werden kann.


Kardiopulmonale Reanimation
Detlef Blumenberg (Osnabrück) stellte die zwischenzeitlich vom Beirat für Erste Hilfe und Wiederbelebung verabschiedeten Basismaßnahmen der Reanimation vor. Sie sind Grundlage eines bundesweiten Unterrichtskonzeptes, dem sich alle ausbildenden Organisationen angeschlossen haben. Die erweiterten Maßnahmen der Reanimation (medikamentöse und elektrische Reanimation) sind derzeit noch nicht verabschiedet, weshalb der vorgestellte Algorithmus für die Reanimation eventuell Korrekturen bedarf. Die Sicherung der Diagnose Kreislaufstillstand erfolgt durch den "Diagnostischen Block", das heißt die unmittelbare Kontrolle des Bewußtseins, der Atmung und des Kreislaufes. Bezüglich der weitergehenden Maßnahmen bedarf es allerdings einer frühzeitigen Differenzierung der Form des Kreislaufstillstandes mittels eines EKG-Gerätes. Bei der Identifikation von Kammerflimmern wird umgehend defibrilliert. Die ersten drei Defibrillationen werden in einem Dreier-Block mit einer Energiemenge von 200, 200 und 360 Joule durchgeführt. Es hat sich erwiesen, daß nur die frühzeitige Defibrillation eine reelle Chance für die Wiederbelebung bietet. Das Medikament der Wahl bei der Reanimation stellt Adrenalin dar, das entweder endobronchial (nach Intubation) oder intravenös gegeben wird. Die Dosierung bei endobronchialer Applikation beträgt 3 mg
(5 3 Amp. à 1 mg), verdünnt auf 10 ml, während bei der intravenösen Applikation ein Bolus von 1 mg (verdünnt auf 10 ml mit Aqua dest) verabreicht wird. Die Gabe von Natriumbikarbonat zur Pufferung der metabolischen Azidose hat in Übereinstimmung mit anderen Empfehlungen an Bedeutung verloren. Wenn überhaupt eine derartige Pufferung in der Präklinik durchgeführt wird, so kann frühestens 10 bis 15 Minuten nach Reanimationsbeginn diese Maßnahme eingesetzt werden. Nachdem die derzeitigen Reanimationsrichtlinien der American Heart Association und des European Resuscitation Council in wesentlichen Punkten, was den Algorithmus bei den differenten Formen des Kreislaufstillstandes anbelangt, abweichen, bedarf es einer Adaptation auf bundesdeutsche Verhältnisse. Mit der Verabschiedung der konkreten Empfehlungen ist noch in diesem Jahr zu rechnen.


Erstversorgung von Notfällen bei Kindern
Helmut Singer (Erlangen) wies auf die vielfach bestehende Scheu vor der Erstversorgung pädiatrischer Notfallpatienten hin. Er betonte in seinen Ausführungen den hohen Stellenwert einer frühzeitigen Verhinderung eines Notfalles durch eine adäquate Therapie, insbesondere von Erkrankungen, die zu spät oder unbehandelt zur respiratorischen Insuffizienz oder zum Schock führen können. Die Wirksamkeit der Notfalltherapie setzt voraus, daß die bereits eingetretene oder noch drohende akute Notfallsituation als solche erkannt wird, daß der herbeigezogene Arzt sowohl über die entsprechenden Kenntnisse als auch die zur Einleitung erster therapeutischer Maßnahmen erforderliche Ausrüstung verfügt, daß er den Patienten in eine geeignete Klinik einweist und dafür sorgt, daß auf dem Transport nicht zusätzlicher Schaden droht. Zu den absolut lebenserhaltenden therapeutischen Maßnahmen gehören bei Kindern die kardiopulmonale Reanimation, die Beseitigung einer respiratorischen Insuffizienz und die Schockbekämpfung.
Bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich bei einem Kreislaufstillstand nur in zirka 20 Prozent um ein Kammerflimmern, das nach den gleichen Prinzipien behandelt wird wie bei Erwachsenen. Bei den kardiovaskulären Notfallsituationen in der Neugeborenenperiode stellen der plötzliche Verschluß oder die Obstruktion vitaler Öffnungen, wie des Ductus arteriosus und eines offenen Foramen ovale, die Hauptursachen dar. Beim Verschluß des Ductus arteriosus kommt es rasch zum kardiogenen Schock, da die Systemdurchblutung nicht mehr ausreicht und schließlich vollständig zusammenbricht. Leitsymptom oder Ductusabhängigkeit des kleinen Kreislaufs ist die schwere Zyanose, während Herzinsuffizienz und Schock auf den Ductusverschluß bei Ductusabhängigkeit des großen Kreislaufs hinweisen. Akute Notfallsituationen im Kindesalter aufgrund von Herzrhythmusstörungen entstehen, wenn es zum vollständigen Kreislaufzusammenbruch oder rasch zur Herzinsuffizienz zum Beispiel durch Kammertachykardie, kritische Bradykardie beim höhergradigem SA- oder häufigem AV-Block kommt. Für die Behandlung der Bradykardie kann mit Atropin (0,01 bis 0,03 mg/kg KG i. v.) als Einzeldosis oder mit Orciprenalin (0,01 mg/kg KG i. v.) versucht werden, die Herzfrequenz anzuheben. Bei Neugeborenen oder Säuglingen werden bei der supraventrikulären Tachykardie sich die Zeichen der Herzinsuffizienz in Abhängigkeit von der Frequenz und deren Dauer entwickeln. Das Mittel der Wahl für die Notfalltherapie ist Adenosin (Adrekar®), das in einer Dosierung von 0,05 bis 0,3 mg/kg KG alle zwei Minuten möglichst rasch appliziert werden sollte. Allerdings darf Adenosin derzeit nur unter intensivmedizinischen Bedingungen verwendet werden. Es kann auch beim herzinsuffizienten Säugling angewandt werden und hat die früher empfohlene Kardioversion weitgehend verdrängt. Bei einer Reihe von Kindern können auch einfache vagale Manöver wie Bauchpresse, Trinkenlassen von kaltem Sprudel, Auslösen von Würgreizen mittels Spateldruck auf den Zungengrund und das Eintauchen des Gesichts in Eiswasser beziehungsweise das Auflegen eines Eisbeutels auf das Gesicht ausreichend sein, um den supraventrikulären Tachykardieanfall zu stoppen.
Zur Notfallsituation wird die Fremdkörperaspiration primär nur dann, wenn es zu einer subtotalen oder totalen Verlegung der Atemwege kommt. Eine rasche Inspektion des Rachens und Hypopharynx kann eventuell zur sofortigen Entfernung eines entsprechend hochsitzenden Fremdkörpers führen. Ist dies nicht möglich, wird man mit Thoraxkompressionsmaßnahmen (zum Beispiel Klopfen auf den Brustkorb) versuchen, den Fremdkörper mit Hilfe einer abrupten intrathorakalen Drucksteigerung auszustoßen.


Notfalltherapie bei Asthma bronchiale
Die Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zum Asthma-Management trug der Sprecher der Gruppe, Ralf Wettengel (Bad Lippspringe), vor. Die Behandlung des Asthma bronchiale sollte auf der Stufe einsetzen, die dem augenblicklichen Schweregrad des Krankheitsbildes entspricht. Der schwere lebensbedrohliche AsthmaAnfall ist charakterisiert durch die Kurzatmigkeit des Patienten, er kann kaum sprechen, die Atemfrequenz ist > 25 Atemzüge/min., und die Pulsfrequenz beträgt > 120/min., weshalb in dieser Situation unmittelbar ein Notarztwagen angefordert werden sollte. Zeichen für eine weitere Verschlechterung sind:
1 nahezu keine Atemgeräusche bei Auskultation der Lunge (silent chest);
1 eine auffällig flache Atmung;
1 Zyanose;
1 tachykarde, aber auch bradykarde Rhythmusstörungen, Hypertonie;
1 Erschöpfung, Verwirrtheit oder Koma.
Die Sofortbehandlung besteht in der Gabe von zwei bis vier Liter Sauerstoff/min., vier Hüben eines kurzwirksamen Beta-2-Sympathikomimetikums im Abstand von zehn Minuten möglichst mit Inhalationshilfe, der langsamen intravenösen Applikation von 200 mg Theophyllin sowie der intravenösen Gabe von 100 mg eines Prednisolonäquivalents. Die Pflicht des erstbehandelnden Arztes besteht darin, beim Patienten zu bleiben, bis der Notarzt eintrifft, und in der schriftlichen Dokumentation der durchgeführten Therapiemaßnahmen.


Erstversorgung des ischämischen Insults
Der ischämische Insult ist ein akuter Notfall und bedarf der sofortigen Versorgung und der Einweisung in eine Klinik, betonte Anton Haaß (Homburg/Saar). Ausschlaggebend für die Prognose des Patienten ist der frühe Behandlungsbeginn. In der Akutsituation steht die Erzielung optimaler Atem-, Herz- und Kreislauf- sowie Stoffwechselverhältnisse im Vordergrund. Die Bedeutung optimaler Herz-Kreislaufparameter für die keineswegs schlechte Prognose des Schlaganfallpatienten ist in letzter Zeit deutlich geworden. Die klinischen Symptome von Hirninfarktpatienten verschlechtern sich innerhalb der ersten 36 Stunden um so weniger, je höher der initiale Blutdruck ist. In der Akutsituation sollte deshalb ein häufig erhöhter Blutdruck nicht gesenkt werden, sondern es können systolische Werte zwischen 150 und 200 mm Hg und im Einzelfall sogar bis 220 mm Hg toleriert werden. Die Möglichkeit, durch Volumensubstitution die Herzkreislaufparameter zu verbessern, gilt insbesondere bei Exsikkosen und Hypotonie. Durch Volumensubstitution können auch das Herzzeitvolumen angehoben und damit die Prognose der Patienten verbessert werden. Dabei sind NaCl-arme kolloidale Plasmaersatzmittel, zum Beispiel Hydroxyäthylstärke, wirksam und sinnvoller als die alleinige Gabe von Elektrolytlösungen. Hohe Blutzuckerwerte lassen den intrakraniellen Druck ansteigen, so daß schon in der Akutsituation Werte um 120 mg% therapeutisch angestrebt werden sollten.
Der Moderator betonte abschließend, daß notfallmedizinische Erstmaßnahmen für jeden Arzt verpflichtend sind, weshalb nicht nur eine mentale Auseinandersetzung mit diesem Thema erforderlich ist, sondern zu einer praktischen Vorbereitung sich auch Kurse eignen, die in Zusammenarbeit mit Bundes- und Lan­des­ärz­te­kam­mer angeboten werden. Zur Versorgung selbst ist eine Mindestausrüstung (Notfallkoffer) erforderlich, um die erforderlichen Notfallmaßnahmen durchführen zu können, für die es inzwischen vielfach einheitliche, interdisziplinäre Handlungsanweisungen gibt.


Prof. Dr. med. Peter Sefrin
Institut für Anaesthesiologie der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg

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