ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2006Impfempfehlungen 2006: Tipps für die tägliche Praxis

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Impfempfehlungen 2006: Tipps für die tägliche Praxis

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LNSLNS Erläuterungen zu den wichtigsten Änderungen, die die Ständige Impfkommission aufgrund wissenschaftlicher und epidemiologischer Erkenntnisse getroffen hat.

Streptococcus pneumoniae unter dem Raster- Elektronenmikroskop: Die grampositiven Bakterien sind von einer Polysaccharidkapsel umgeben, die für die Pathogenität verantwortlich ist. Foto: Sanofi Pasteur MSD
Streptococcus pneumoniae unter dem Raster- Elektronenmikroskop: Die grampositiven Bakterien sind von einer Polysaccharidkapsel umgeben, die für die Pathogenität verantwortlich ist. Foto: Sanofi Pasteur MSD
Ergänzend zu der Veröffentlichung der Empfehlungen 2006 der Ständigen Impfkommission (STIKO) hat es sich bewährt, die Begründungen für die Aktualisierungen und eine Kurzfassung der Neuerungen als Arbeitsgrundlage für die Praxis zu geben.
In diesem Jahr wurden in die Impfempfehlungen neu aufgenommen:
- die Einführung einer generellen Impfung gegen Pneumokokken mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff für alle Kinder bis 24 Monate sowie
- die Einführung einer generellen Impfung für alle Kinder im zweiten Lebensjahr mit konjugiertem Meningokokken-Impfstoff der Serogruppe C.
Rationale für die Pneumokokken-Impfung: Streptococci pneumoniae (Pneumokokken) sind bekapselte Bakterien, von denen 90 unterschiedliche Serotypen bekannt sind. Pneumokokken gehören nach Rückgang der Erkrankungen durch Haemophilus influenzae Typ b durch Impfung zu den häufigsten Erregern schwer verlaufender bakterieller Infektionen im Säuglings- und Kleinkindesalter (invasive Pneumokokken-Infektionen, Meningitiden).
Durch die Einführung einer generellen Impfempfehlung ist bei entsprechenden Impfquoten ein deutlicher Rückgang der Erkrankungen in der geimpften Altersgruppe zu erwarten. Darüber hinaus lassen Daten aus den USA auch für Deutschland einen Effekt auf andere Altersgruppen durch eine Herdenimmunität erwarten.
Die von der STIKO bisher empfohlene Indikationsimpfung für besonders gefährdete Personen hat weder zu einer Reduktion der Krankheitslast bei Säuglingen und Kleinkindern noch zur Reduktion des Erkrankungsrisikos für Kinder mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung gegen Pneumokokken geführt. Kinder mit Risikofaktoren jenseits des zweiten Lebensjahres sollen ergänzend zur neu eingeführten generellen Impfung gegen Pneumokokken bis zum fünften Lebensjahr mit Konjugatimpfstoff geimpft werden. Personen mit gesundheitlicher Gefährdung jenseits des zweiten Lebensjahres können zusätzlich zum Schutz vor nicht im Konjugatimpfstoff enthaltene Serotypen Polysaccharidimpfstoffe erhalten.
Die STIKO empfiehlt die Impfung mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff zum frühestmöglichen Zeitpunkt, zeitgleich mit der Gabe von D, T, aP, Polio, Hib, Hep B zum vollendeten 2., 3., 4. und 11. bis 14. Lebensmonat. Hinsichtlich der gleichzeitigen Gabe wird für die in Deutschland verwendeten Impfstoffe dringend auf die entsprechenden Fachinformationen verwiesen.
Das in anderen Ländern (England, Norwegen, Niederlande) empfohlene 3-Dosen-Schema ist für Deutschland in Bezug auf die Induktion eines sicheren Impfschutzes nicht ausreichend geprüft.
Rationale für die Meningokokken-Serogruppe C: Mehr als 200 Personen erkranken jährlich an einer Meningokokken-C-Infektion. Die Inzidenz ist bei Kindern unter zwei Jahren am höchsten. Bisher wurde die Meningokokken-Impfung bei bestimmten Vorerkrankungen für Reisende in epidemische Gebiete und für Schüler und Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit entsprechender Impfempfehlung empfohlen. Diese Strategie hatte jedoch keine Auswirkungen auf Epidemiologie und Klinik der Meningokokken-C-Erkrankung in Deutschland.
Deshalb – und nach den positiven Erfahrungen anderer europäischer Länder – empfiehlt die STIKO eine generelle Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C für alle Kinder im zweiten Lebensjahr. Bei entsprechenden Impfquoten ist zudem ein Schutz ungeimpfter Personen (Herdenschutz) zu erwarten. Die Impfung bei Kindern im zweiten Lebensjahr einzuführen berücksichtigt den Zeitpunkt des ersten Inzidenzgipfels. Zum Erreichen eines individuellen Schutzes wird das frühzeitige Schließen von Impflücken jenseits des zweiten Lebensjahres empfohlen.
„Sanfter“ Stich: Die Injektionskanüle sollte trocken sein, der Impfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Auf diese Weise können schmerzhafte Injektionen vermieden werden. Foto: Baxter
„Sanfter“ Stich: Die Injektionskanüle sollte trocken sein, der Impfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Auf diese Weise können schmerzhafte Injektionen vermieden werden. Foto: Baxter
Untersuchungen haben gezeigt, dass der konjugierte Impfstoff gegen Meningokokken C zeitgleich mit Kombinationsimpfstoffen mit Antigenen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ b, Polio, Hepatitis B sowie Masern, Mumps und Röteln (MMR) ohne Immunitätsverlust gegeben werden kann. Studien konnten eine möglicherweise verminderte Immunantwort bei gleichzeitiger Gabe verschiedener Konjugatimpfstoffe im ersten Lebensjahr beobachten. Die klinische Relevanz der Ergebnisse für Deutschland bleibt unklar.
Zurzeit liegen der STIKO auch keine Daten bezüglich der kombinierten Gabe des Meningokokken-C-Impfstoffes mit dem Masern-, Mumps-, Rötelnimpfstoff und der gleichzeitigen Gabe eines Impfstoffes gegen Varizellen (V) vor. Entsprechende Daten fehlen auch für die gleichzeitige Gabe des neu zugelassenen MMRV-Impfstoffes. Die gleichzeitige Gabe des Meningokokken-Konjugatimpfstoffes mit MMR-Impfstoff ist möglich.
Neuer Impfkalender
Die STIKO empfiehlt im ersten Lebensjahr zusätzlich zu den Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B die Impfung gegen Pneumokokken mit einem Konjugatimpfstoff; diese sollte frühestmöglich erfolgen und kann zeitgleich mit den anderen Impfungen im ersten Lebensjahr vorgenommen werden.
Im zweiten Lebensjahr wird empfohlen, zunächst den Impfschutz gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen mit einem geeigneten Impfstoff aufzubauen. Hierbei sind die zugelassenen Impfschemata der Impfstoffe zu berücksichtigen (MMR und V, gefolgt von MMR beziehungsweise MMRV, gefolgt von einer zweiten Dosis MMRV).
Die Impfung gegen Meningokokken C mit einem Konjugatimpfstoff sollte nicht gleichzeitig mit MMR und V beziehungsweise MMRV-Impfung erfolgen, da zur gleichzeitigen Gabe der Impfstoffe mit MMR und V und MMRV bisher keine ausreichenden Daten vorliegen. Um einen möglichst frühen Schutz im zweiten Lebensjahr zu sichern, sollte die Impfung gegen Meningokokken C frühzeitig als zweite Impfung im zweiten Lebensjahr im zeitlichen Abstand von vier Wochen zur MMR- und V- beziehungsweise MMRV-Impfung erfolgen.
Am dritten Impftermin im zweiten Lebensjahr sollte vor dem vollendeten 14. Monat die vierte Dosis gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B zusammen mit einer vierten Dosis Pneumokokken-Konjugatimpfstoff gegeben werden. Den Abschluss der Impfserie im zweiten Lebensjahr bildet die zweite Gabe von MMR beziehungsweise MMRV mit 15 bis 23 Monaten.
Meningokokken-Prophylaxe bei Kontakt mit einem Erkrankten: Eine postexpositionelle Chemoprophylaxe ist indiziert, falls enge Kontakte mit dem Erkrankten sieben Tage vor bis zehn Tage nach Erkrankungsbeginn stattgefunden hatten. Als enge Kontaktpersonen gelten Haushaltskontaktmitglieder, Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines Patienten, Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter sechs Jahren oder enge Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (Internate, Wohnheime sowie Kasernen). Die Gewichtsangaben zur Chemoprophylaxe mit Rifampicin für Kinder, Jugendliche und für Erwachsene wurden bezüglich der Angaben zu Dosierungen vereinheitlicht, sodass jetzt eindeutige Zuordnungen möglich sind.
Zur Pertussis-Impfung
Einführung eines zusätzlichen Pertussis-Boosters im Vorschulalter: Aufgrund der aktuellen epidemiologischen Situation von Pertussis-Erkrankungen in Deutschland und im Zusammenhang mit dem Wegfall eines monovalenten Impfstoffs gegen Pertussis empfiehlt die STIKO, die Auffrischimpfung gegen Tetanus und Diphtherie im fünften bis sechsten Lebensjahr zusätzlich mit einer azellulären Pertussiskomponente mit hoher Antigenkonzentration (TDaP) vorzunehmen. Der Zeitpunkt und die Komponenten der Tdap-IPV-Wiederimpfung mit azellulärer Pertussiskomponente mit niedriger Antigenkonzentration im neunten bis 17. Lebensjahr bleiben unverändert.
Prüfung der Indikation einer Kombinationsimpfung auch gegen Pertussis bei indizierter Td- oder Td-IPV-Impfung unter Berücksichtigung des Fehlens eines monovalenten Impfstoffs: Durch den Wegfall des monovalenten Impfstoffs gegen Pertussis ist die Umsetzung der empfohlenen Indikationsimpfungen für Frauen mit Kinderwunsch, enge Haushaltskontaktpersonen von Säuglingen und Personal in Einrichtungen der Pädiatrie, in der Schwangerenbetreuung und der Geburtshilfe sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen erheblich beeinträchtigt. Es werden wohl auch zukünftig ausschließlich Kombinationsimpfstoffe mit TDaP/Tdap oder Tdap-IPV angeboten werden.
Impfabstände einhalten
Ohne die Verfügbarkeit eines monovalenten Impfstoffes kann oftmals bei bestehender Indikation für eine Pertussis-Impfung diese aufgrund einer erst kürzlich erfolgten Impfung gegen Tetanus und Diphtherie nicht vorgenommen werden, da Impfabstände einzuhalten sind, um das vermehrte Auftreten unerwünschter Lokalreaktionen zu vermeiden. Die STIKO empfiehlt deshalb, die Prüfung der Indikation für eine Kombinationsimpfung mit einer zusätzlichen Komponente gegen Pertussis (Tdap oder Tdap-IPV) bei jeder indizierten Impfung gegen Td oder Td-IPV vorzunehmen. Die STIKO möchte hiermit betonen, dass jede Gelegenheit genutzt werden sollte, Impflücken zu schließen.
Für Wiederholungsimpfungen mit Impfstoffen mit DT/Td gilt: Der Abstand zur letzten DT-/Td-Impfung sollte mindestens fünf Jahre betragen. Neuere Studien mit kürzeren Impfabständen zeigen, dass eine Impfung bei Jugendlichen bei bestehender Indikation bereits nach circa 18 Monaten ohne schwerwiegende oder mit allenfalls einer geringfügig höheren Wahrscheinlichkeit von lokalen Nebenwirkungen möglich ist.
Möglich ist eine Boosterung auch bei ungeimpften Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen, die sich mit dem Pertussis-Erreger bereits im Rahmen einer Infektion oder Erkrankung auseinandergesetzt haben, sofern die anderen Komponenten des Impfstoffes indiziert, zumindest aber nicht kontraindiziert sind.
Für ältere Kinder oder Erwachsene, die sich mit dem Erreger noch nie auseinandergesetzt haben und die nicht grundimmunisiert wurden, gibt es zur vollständigen Grundimmunisierung keinen zugelassenen Impfstoff. Besteht für diese nicht immunisierten, nicht durchseuchten Patienten eine Indikation für eine Tetanus-, Diphtherie- oder Polioimpfung, sollte die Verwendung eines Kombinationsimpfstoffs mit Pertussisanteil erwogen werden. In einzelnen Studien konnte hierdurch bereits ein Anstieg Pertussis-spezifischer Antikörper erreicht werden.
Postexpositionelle Impfungen und Vorgehen bei Häufungen von Pertussiserkrankungen: Ein monovalenter Impfstoff ist nicht mehr verfügbar. Mit Td-basierten Impfstoffkombinationen ist eine Impfung im Expositionsfall wegen der Berücksichtigung der empfohlenen Impfabstände nur bedingt möglich. Die Wirksamkeit einer Dosis Pertussisantigen als postexpositionelle Prophylaxe ist nicht belegt.
Die Empfehlung, bei Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten in Haushalt oder Gemeinschaftseinrichtungen eine unvollständige Immunisierung zu ergänzen, wird in die Anmerkungen zum Impfkalender aufgenommen. Sie dient primär der Schließung von Impflücken und der Erhöhung der Impfquoten.
Im Zusammenhang mit Pertussis-Häufungen kann auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten in Haushalt oder Gemeinschaftseinrichtungen eine Impfung (Tdap/Tdap-IPV) erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger als fünf Jahre zurückliegt.
Postexpositionsprophylaxe mit Makroliden: Die STIKO erweitert die Empfehlung einer postexpositionellen Chemoprophylaxe für enge Kontaktpersonen Erkrankter ohne Impfschutz in der Familie/Wohngemeinschaft oder in Gemeinschaftseinrichtungen von bisher lediglich Erythromycin auf alle für diesen Zweck zugelassenen Makrolide.
Zur Impfung gegen Influenza
Impfschutz im Rahmen von Reisen: Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer Influenza-Infektion unter Gruppenreisenden, zum Beispiel auf Kreuzfahrtschiffen, Flug- oder Bahnreisen, auch unter gesunden Erwachsenen besonders hoch sein kann. Vor dem Hintergrund einer allgemein hohen Reisetätigkeit weist die STIKO auf die Bedeutung eines bestehenden Impfschutzes im Zusammenhang mit einer Reise bei Personen älter als 60 Jahre sowie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens hin. Der Import von Influenza-Fällen nach Deutschland könnte durch eine Impfung verhindert werden, sofern der Virusstamm im Impfstoff enthalten ist.
Eine Reise in Gebiete, in denen Fälle einer aviären Influenza bei Menschen aufgetreten sind, rechtfertigt bei einer allein touristisch geprägten Reisetätigkeit mit fehlender Exposition gegenüber Geflügel oder erkrankten Personen zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Impfung, da das Ansteckungsrisiko als gering einzustufen und ein Reassortment zwischen aviären und humanen Influenzaviren in einem Touristen ohne direkten Kontakt zu Geflügel äußerst unwahrscheinlich ist.
Personen mit Kontakt zu Geflügel und/oder Wildvögeln: Nach wie vor werden Infektionen von Wildvögeln mit dem hoch pathogenen Vogelgrippevirus vom Subtyp A/H5N1 Asia beobachtet. Aus Gründen des allgemeinen Bevölkerungsschutzes empfiehlt die STIKO eine generelle jährliche Impfung gegen Influenza mit der aktuellen Vakzine für Personen, die beruflichen Kontakt mit Geflügel oder Wildvögeln haben. Diese Impfung von Personen mit möglichem Kontakt zu erkrankten Tieren bietet keinen Schutz vor Infektionen durch den Erreger der Vogelgrippe, soll jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden (humanen) Influenzaviren und aviären Influenzaviren vom Subtyp A/H5N1 verhindern und die Gefahr des Reassortment eines neuen, für den Menschen pathogenen und von Mensch zu Mensch übertragbaren Virus mindern.
Dr. med. Christiane Meyer (STIKO)

Die ausführlichen Empfehlungen und Begründungen der STIKO (einschließlich Literaturangaben) sind unter www.rki.de, Rubrik „Infektionsschutz“, Unterrubrik „Impfen“ beziehungsweise den Epidemiologischen Bulletins 30/31/32/2006 einsehbar.

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