ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Leitlinie für das hüftsonographische Screening – Konsensusstatement ?

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Leitlinie für das hüftsonographische Screening – Konsensusstatement ?

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LNSLNS Zielsetzung

Ziel der nachfolgend formulierten Screeningstrategie ist die Vermeidung von Spätfolgen der sog. angeborenen Hüftluxation bzw. die Früherkennung von Risiken, die zum Auftreten von entwicklungsbedingten Hüftgelenksluxationen führen können. Insbesondere wird beabsichtigt, operative Maßnahmen wie offene oder geschlossene Repositionen oder Korrektureingriffe an Hüftgelenken bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Kindern durch die hier vorgestellte Früherkennungsstrategie zu vermeiden. Unter der leitenden Vorgabe, den Aufwand für diese Maßnahmen möglichst gering zu halten, wird angestrebt, daß der künftige Anteil kontroll- und behandlungsbedürftiger Kinder bei einem Screening nach dem hier vorgeschlagenen Vorgehen in einem vertretbaren Verhältnis zur erwarteten Zahl von Hüftgelenksluxationen und Hüftgelenksdysplasien steht, sofern keinerlei Früherkennungsmaßnahmen vorgesehen wären.

Screening auf Hüftgelenksluxationen und Hüftgelenksdysplasien
Die folgende Leitlinie betrifft die Durchführung der um die Hüftsonographie erweiterten dritten Früherkennungsuntersuchung (U3) und auch die im Rahmen der zweiten Früher-kennungsuntersuchung (U2) bereits durchgeführten, risikoorientierten hüftsonographischen Untersuchungen. Die Leitlinie dient der Qualitätssicherung, die im Rahmen der Früherkennung von Hüftgelenksluxationen und ausgeprägten Hüftgelenksdysplasien in besonderem Maße notwendig erscheint.
Nach den vorliegenden Erkenntnissen ist das Risiko einer Hüftgelenksluxation und ausgeprägten Hüftgelenksdysplasie im Neugeborenenalter bei vorliegenden anamnestischen und klinischen Risiken erhöht. Hierzu zählen:
A. Risiken aus Anamnese und allgemeinem Befund:
– Geburt aus Beckenendlage
– Hüftgelenksluxation beziehungsweise "Hüftgelenksdysplasie" in der Herkunftsfamilie
– Stellungsanomalien bzw. Fehlbildungen (insbesondere der Füße)
B. Klinische Zeichen:
– Instabilität des Hüftgelenks (Grad I-IV nach Tönnis)
– Abspreizhemmung


Aus der Kenntnis dieser Risikoassoziationen und aufgrund der langjährigen klinischen Erfahrungen läßt sich ableiten, daß anamnestische Erhebungen (Eltern) und klinische Untersuchungen (Inspektion, Palpation, Instabilitätstests) im Neugeborenenalter stets umfassend und mit größter Sorgfalt durchgeführt werden sollten. Insbesondere die sachkundige Instabilitätsuntersuchung nach der von Ortolani oder der von Barlow entwickelten Technik ist weiterhin obligat.

Vorgehen im Neugeborenenalter
Alle Kinder sollten grundsätzlich zur U2 am Ende der ersten Lebenswoche auf Vorliegen der oben genannten Risikomerkmale eingehend untersucht worden sein. Ein positiver Befund anläßlich der U2 sollte unmittelbar sonographisch abgeklärt werden. Wird aufgrund ana-mnestischer Risikofaktoren oder eines klinischen Befundes eine Hüftsonographie bereits in den ersten Lebenstagen veranlaßt, so ergeben sich aus anamnestischem, klinischem und sonographischem Befund die in der Tabelle 1 dargestellten Empfehlungen.

Vorgehen bei in der Neugeborenenphase "unauffälligen" Säuglingen
Alle Säuglinge sollten unabhängig von einer vorangehenden sonographischen Untersuchung im Neugeborenenalter in der 4. bis 5. Lebenswoche in zeitlichem Zusammenhang mit der dritten Früherkennungsuntersuchung hüftsonographisch untersucht werden, um die Möglichkeit eines späteren Auftretens einer Hüftgelenksluxation aus einer klinisch stumm verlaufenden "Dysplasie" heraus auszuschließen. Es muß sichergestellt werden, daß eine eventuell notwendige Therapie möglichst vor der 6. Lebenswoche beginnt. Werden bei der hüftsonographischen Untersuchung nach der 4. Lebenswoche behandlungsbedürftige Hüfttypen auf mindestens einer Gelenkseite entdeckt, so ist die Orientierung an dem in der Tabelle 2 dargestellten, allgemeinen Schema nach den bisherigen Erfahrungen sinnvoll.
Liegt dem mit der Früherkennungsuntersuchung befaßten Arzt selbst keine Abrechnungsgenehmigung für die ultraschallgestützte Hüftgelenksuntersuchung vor, so muß diese im Überweisungsverfahren von einem anderen Vertragsarzt oder in einer Klinik durchgeführt werden. Die erforderlichen raschen Überweisungen zu Versorgungseinrichtungen in der gleichen Region können nur durch kooperative, organisatorische Maßnahmen gewährleistet werden. Die beteiligten Ärzte müssen für eine umgehende Durchführung der sonographischen Untersuchungen, die rasche Befundübermittlung und gegebenenfalls für die sofortige Einleitung der Therapie Sorge tragen.

Qualitätssicherung
Hüftsonographien dürfen im vertragsärztlichen Bereich nur von denen erbracht werden, die über die notwendigen Qualifikationen und apparativen Ausstattungen verfügen. Die Prüfung der Prozeßqualität liegt in der Verantwortung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen. Es ist unabdingbar, daß die vorgesehenen Verfahren (insbes. Stichprobenprüfungen) mit der gebotenen Transparenz sowie der notwendigen Rigidität durchgeführt werden und in engen zeitlichen Abständen alle Ärzte erreichen, die zur Durchführung dieser Untersuchungen berechtigt sind.


Dokumentation
Die Früherkennungsuntersuchungen auf Hüftgelenksluxationen und Hüftgelenksdysplasien stellen höchste Anforderungen an eine präzise Dokumentation der anamnestischen, klinischen und hüftsonographischen Befunde.
Zu dokumentieren ist insbesondere das Vorhandensein der oben bereits aufgeführten Risikomerkmale:


A. Risiken aus Anamnese und allgemeinem Befund:
– Geburt aus Beckenendlage
– Hüftgelenksluxation beziehungsweise Hüftgelenksdysplasie in der Herkunftsfamilie
– Stellungsanomalien bzw. Fehlbildungen (insbesondere der Füße)


B. Klinische Zeichen:
– Instabilität des Hüftgelenks (Grad I-IV nach Tönnis)
– Abspreizhemmung


C. Hüftsonographische Befunde:
– Hüfttyp nach Graf
– alpha-Winkel auf jeder Gelenkseite


D. Diagnostische/therapeutische Konsequenzen:
– Sonographische Kontrolle
– Breit wickeln
– Krankengymnastik
– Spreizbehandlung


Für die Bilddokumentation ist die Darstellung in der Standardebene nach Graf obligat (Darstellung des Unterrandes des os ilium, Darstellung der korrekten Schnittebene am Pfannendach und Darstellung des labrum acetabulare). Die Winkelbefunde (alpha-Winkel) sind auf der Grundlage der Auswertung jeweils eines Bildes pro Gelenkseite zu ermitteln.

Lutz Altenhofen
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
Herbert-Lewin-Straße 5
50931 Köln

Dr. med. Dagmar Hutzler
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 5
50931 Köln

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