ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2006DMP Brustkrebs: Krankenhäuser sehen wenig Positives

POLITIK

DMP Brustkrebs: Krankenhäuser sehen wenig Positives

Blum, Karl; Offermanns, Matthias

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LNSLNS Eine Studie des Deutschen Krankenhausinstituts zeigt: Die Disease-Management-Programme Brustkrebs haben in den Krankenhäusern bislang kaum Veränderungen bewirkt.
Im Jahr 2002 wurden die gesetzlichen Grundlagen für die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) geschaffen. Diese sollen den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker gezielt verbessern. Auswirkungen der Programme im Krankenhausbereich sind am ehesten beim DMP Brustkrebs zu erwarten, weil hier ein Großteil der Behandlung im Krankenhaus erfolgt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) beauftragte deshalb das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI), eine erste Bestandsaufnahme zur Umsetzung der DMP Brustkrebs im Krankenhaus vorzunehmen. In zwei Repräsentativbefragungen wurden Strukturen und Entwicklungen in DMP-Krankenhäusern und Nicht-DMP-Krankenhäusern ermittelt.
Große Beteiligung der Kliniken
Bundesweit beteiligen sich rund 400 Krankenhäuser am DMP Brustkrebs (Stand: Jahresmitte 2005), was eine große Teilnahmebereitschaft belegt. Verglichen mit den nicht teilnehmenden Kliniken, sind DMP-Krankenhäuser überproportional häufig als Brust- oder Tumorzentrum zertifiziert oder im Krankenhausplan als onkologischer Schwerpunkt ausgewiesen. Gemessen an Betten-, Fall- und Personalzahlen, sind größere Häuser oder Fachabteilungen im DMP Brustkrebs deutlich überrepräsentiert. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass größere Einrichtungen die Teilnahmevoraussetzungen der DMP eher als andere erfüllen.
Bislang haben die DMP in den Krankenhäusern kaum Veränderungen bewirkt. Der Anteil der DMP-Patientinnen an den vollstationären Brustkrebspatientinnen fällt mit rund einem Viertel eher gering aus, unter anderem weil die Einschreibung in ein DMP schwerpunktmäßig beim niedergelassenen Arzt im Rahmen der ambulanten Nachsorge erfolgt. Auch die Behandlungskoordination für die Patientinnen im DMP obliegt eher dem DMP-Vertragsarzt. In den DMP-Häusern sind die Fallzahlen bei Patientinnen mit Mammakarzinom nahezu konstant geblieben. Infolge der DMP haben erst relativ wenige Krankenhäuser neue Einweiser hinzugewonnen.
Auf die nicht teilnehmenden Krankenhäuser haben die DMP Brustkrebs bislang eher moderate Auswirkungen. Die entsprechenden Fallzahlen blieben im statistischen Durchschnitt nahezu konstant. Für die Zukunft erwartet indes die Hälfte der Nicht-DMP-Häuser weitere Rückgänge. Gleichwohl will die Mehrzahl der nicht am einem DMP Brustkrebs teilnehmenden Häuser sich am Markt behaupten. Eine Bedrohung für deren gynäkologische Abteilungen stellen die Programme bislang nicht dar. Der Abschluss von DMP-Verträgen durch die Kostenträger ist nur bedingt transparent, da sich Nicht-DMP-Krankenhäuser strukturell teilweise nicht von den teilnehmenden Einrichtungen unterscheiden. Dadurch verliert die Unterscheidung von DMP- und Nicht-DMP-Häusern an Trennschärfe beziehungsweise die Zulassung zum DMP an Nachvollziehbarkeit.
Durch die DMP soll die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung verbessert werden. Bei der Indikation Brustkrebs besteht in diesem Zusammenhang die Besonderheit, dass hier viele ambulante Behandlungsmaßnahmen bereits traditionell im Krankenhaus erbracht werden. So behandeln etwa drei Viertel aller DMP-Krankenhäuser Patientinnen mit Mammakarzinom auch ambulant.
Dennoch scheinen die Möglichkeiten, die Krankenhäuser stärker an der ambulanten Leistungserbringung im Rahmen von DMP zu beteiligen, auch bei Brustkrebs noch nicht ausgeschöpft. Das gilt insbesondere für die ambulante Nachsorge, die bislang noch häufig im niedergelassenen Bereich erfolgt. Eine ambulante Nachsorge durch das Krankenhaus sei nach Ansicht der überwältigenden Mehrheit der DMP-Kliniken nicht nur medizinisch und für die Patientinnen-Orientierung sinnvoll. Sie entspreche auch dem ausdrücklichen Wunsch vieler Brustkrebspatientinnen.
Mindestmengen
Ein Kernelement der DMP Brustkrebs bilden Mindestmengenvorgaben für die zu erbringenden Leistungen. Diese Mindestmengen sind in den Verträgen zur Durchführung der DMP konsentiert und nicht vom Verordnungsgeber vorgegeben worden. Für eine qualitätsfördernde Wirkung dieser Mindestmengen gibt es bislang keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz. Eine generell bessere Versorgungsqualität in Häusern mit größeren Leistungsmengen kann daher nicht unterstellt werden.
Laut Rahmenvereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Kassen und Landeskrankenhausgesellschaften sind überwiegend 150 operative Eingriffe bei primärem Mammakarzinom pro Krankenhaus als Mindestmengen vorgegeben. In den DMP-Verträgen vor Ort werden die Mindestmengenvorgaben weniger rigoros gehandhabt. So ist lediglich in knapp der Hälfte der entsprechenden DMP-Verträge zwischen Krankenhaus und Kostenträgern eine Mindestmenge von 150 Eingriffen pro Krankenhaus vorgesehen.
Faktisch erreichen selbst unter den DMP-Krankenhäusern nur rund 30 Prozent eine Anzahl von 150 Operationen pro Jahr. Damit wird diese Mindestmengenvorgabe offensichtlich den Erfordernissen der Versorgungsrealität, insbesondere den Erfordernissen einer flächendeckenden und wohnortnahen Versorgung von Brustkrebspatientinnen, nicht gerecht.
Überwiegend unzufrieden
Zum Erhebungszeitpunkt ist nur eine Minderheit von 15 Prozent der DMP-Krankenhäuser mit den DMP Brustkrebs zufrieden. Zum einen üben die DMP-Krankenhäuser detaillierte Kritik an der konkreten Umsetzung der DMP Brustkrebs. Kritisiert werden insbesondere der bürokratische Aufwand, die Leistungsvergütung, unzureichende ambulante Behandlungsmöglichkeiten, zu wenig Einfluss auf die Behandlungskoordination und Kooperationsprobleme mit den Vertragsärzten. Zum anderen wird den DMP Brustkrebs grundsätzlich mangelnde Effektivität attestiert. Durch deren Einführung habe sich die Versorgung von Patientinnen mit Mammakarzinom nicht beziehungsweise nicht wesentlich verändert oder verbessert.
Vergleicht man Anspruch und Wirklichkeit der DMP Brustkrebs, gelangt man zu einem eher skeptischen Fazit. Genuine Auswirkungen auf Versorgungsstruktur oder -qualität lassen sich einstweilen kaum ausmachen. Im Wesentlichen wird der Status quo vor Einführung der DMP fortgeschrieben. Die meisten DMP-Krankenhäuser erfüllen die Teilnahmevoraussetzungen unabhängig vom DMP. Aufgrund dieses Versorgungsniveaus wurden daher kaum Änderungen bei diagnostischen, operativen und sonstigen therapeutischen Standards vorgenommen (Grafik).
Darüber hinaus ist es bislang zu keiner erkennbaren Umleitung von Patientinnen aus Nicht-DMP-Kliniken in DMP-Häuser gekommen. In beiden Gruppen bleiben die entsprechenden Fallzahlen nahezu konstant. Schon aus statistischen Gründen können daher keine Verbesserungen der Patientenversorgung durch entsprechende Wanderungseffekte eingetreten sein.
Die Aussage, wonach die DMP Brustkrebs das Versorgungsgeschehen im Krankenhaus bislang kaum beeinflussen, erlaubt jedoch keine Schlussfolgerungen über die Versorgungsqualität bei Brustkrebs insgesamt. Vorbehaltlich einer differenzierteren Qualitätsevaluation lässt sich lediglich feststellen, dass die DMP Brustkrebs bis jetzt allenfalls zu punktuellen Verbesserungen geführt haben, die über das schon vorher erreichte Versorgungsniveau hinausgehen. Damit wird der Nutzen von DMP Brustkrebs oder von ähnlichen Ansätzen nicht grundsätzlich infrage gestellt. Änderungen in ihren Grundlagen sowie ihrer konkreten Ausgestaltung und Umsetzung scheinen gleichwohl angezeigt.
- Die Zulassung der Krankenhäuser zum DMP durch die Kostenträger bleibt intransparent. Deshalb sollte die Zulassungspraxis in jedem Fall objektiviert werden.
- Viele DMP-Krankenhäuser erreichen nicht die Mindestmengenvorgabe von 150 Ersteingriffen. Deshalb sollte man die Mindestmengenregelung im DMP Brustkrebs grundlegend überdenken.
- Prinzipiell sind die Krankenhäuser in der Lage, ambulante und stationäre Versorgung von Brustkrebspatientinnen aus einer Hand zu organisieren. Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten des Krankenhauses im DMP Brustkrebs sind daher weiter auszubauen.
- Die herausgehobene Position des Krankenhauses in der Behandlungskoordination bei Brustkrebs sollte auch in den rechtlichen Grundlagen und der konkreten Ausgestaltung der DMP Brustkrebs stärker berücksichtigt werden.
- Bislang sind relativ wenige Krankenhauspatienten mit entsprechender Indikation in die DMP Brustkrebs eingeschrieben. Eine stärkere Einbeziehung von Brustkrebspatientinnen in die DMP schon während der Behandlung im Krankenhaus wäre durch eine Förderung der Einschreibung im Krankenhaus zu erzielen.
- Die Dokumentationsanforderungen sollten deutlich reduziert werden.
Dr. PH Karl Blum
Dr. rer. pol. Matthias Offermanns
Deutsches Krankenhausinstitut e.V.

Die komplette Studie zum DMP Brustkrebs im Krankenhaus ist als Download verfügbar unter www.dki.de.
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GRAFIK Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut
Grafik
GRAFIK Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut

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