ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2006USA: Notfall „Notfallmedizin“

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USA: Notfall „Notfallmedizin“

Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A-2692 / B-2337 / C-2248

Gerste, Ronald D.

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Auf dem Bildschirm ist die Welt noch in Ordnung: Serien wie „Emergency Room“ idealisieren die Arbeit in der Notaufnahme. Foto:Warner Bros. Television
Auf dem Bildschirm ist die Welt noch in Ordnung: Serien wie „Emergency Room“ idealisieren die Arbeit in der Notaufnahme. Foto:Warner Bros. Television
Allein der selbstlose Einsatz der Mitarbeiter in den „Emergency Rooms“ bewahrt das System noch vor dem Kollaps.

Im Fernsehen ist Amerikas Notfallmedizin sehr beeindruckend: Serien wie der weltweit erfolgreiche TV-Export „ER“ lassen einen Blick in den Arbeitsalltag dynamischer, gut aussehender Ärzte und stets professionell und „cool“ agierender Schwestern erhaschen. Was immer den Patienten in den Emergency Room führt, ob Schussverletzung, Verkehrstrauma oder multiple Explosionstraumen – „Bagdad ER“ ist die gerade angelaufene und im nahöstlichen Krisengebiet spielende Steigerung des Genres –, die Rettung ist mit Betreten der Notambulanz nahe. Doch in der Realität sieht es anders aus.
Nach Einschätzung amerikanischer Gesundheitsexperten steht das System der „Emergency Care“ kurz vor dem Kollaps. Lediglich der heroische Einsatz von Ärzten, Pflegern und anderen Angehörigen der im Emergency Room vertretenen Berufsgruppen, ihre schier endlosen Dienstzeiten und unzählige Überstunden haben den Zusammenbruch bislang verhindert.
Bei einer Tagung der National Academies of Science (NAS) in Washington DC wurde jetzt der Bericht einer 25-köpfigen Expertenkommission vorgestellt, die den Zustand der amerikanischen Notfallmedizin untersucht hat. Deren Resultate zeichnen ein Bild, das keine Ähnlichkeit mit dem Geschehen auf den Bildschirmen hat. „Es klafft eine große Lücke zwischen dem, was die Öffentlichkeit weiß oder zu wissen glaubt, und der Realität. Und es wird kontinuierlich schlechter“, sagte einer der Autoren. Brent Eastman, Chirurg und Chef des Scripps Health Hospitals im kalifornischen San Diego, sprach davon, dass die Krise jeden der Anwesenden bedrohen könne.
Unvorstellbare Enge
Einer der Gründe ist das zunehmende Auseinanderklaffen der Schere zwischen Bedarf und Angebot. Von 1993 bis 2003 stieg die Bevölkerungszahl in den USA um zwölf Prozent, die Zahl der Patienten in den Emergency Rooms nahm um 27 Prozent zu. Doch im selben Zeitraum wurden 425 notfallmedizinische Einrichtungen sowie 70 Krankenhäuser mit fast 200 000 Betten geschlossen. In den vorhandenen Notfallambulanzen herrscht eine oft geradezu unvorstellbare Enge. Patienten stauen sich regelrecht im und vor dem ER, weil keine Betten auf regulären Stationen für sie zur Verfügung stehen.
Dazu kommt das alte Problem, dass nicht alle Patienten, die in die Notambulanz kommen, auch wirklich Notfälle sind. Der „Notfallraum“ ist jene Einrichtung des amerikanischen Gesundheitswesens, in der jeder Patient Anspruch auf Behandlung hat, ohne dass es ihm zum Nachteil gereicht, dass er keine Kreditkarte und auch keine Kran­ken­ver­siche­rung hat. 46 Millionen Amerikaner sind nicht krankenversichert – der „ER“ ist ihre natürliche und meist auch einzige Anlaufstelle. Entsprechend fällt die wirtschaftliche Bilanz der meisten notfallmedizinischen Einrichtungen tiefrot aus. Bei einem Anteil von 14 Prozent nicht versicherter Patienten, 16 Prozent Empfängern von Medicaid (staatliches Programm für Arme) und 21 Prozent Empfängern von Medicare (für ältere Mitbürger) machen die Notfallzentren kaum Gewinn.
Die Überfüllung der Zentren hat zu einer zunehmenden Ratlosigkeit bei der Distribution geführt. Im Jahr 2003 sind insgesamt 501 000 Ambulanzen von den ursprünglich angefahrenen Kliniken und Notfalleinrichtungen abgewiesen worden, weil diese überfüllt waren. Die längeren Transportzeiten und die Verlegung in weniger spezialisierte Kliniken haben einen nicht genau verifizierbaren menschlichen Preis.
Eine Untersuchung in San Diego, so Brent Eastman vom Scripps Health Hospital, lässt vermuten, dass 22 Prozent der Todesfälle beim oder nach dem Notfalltransport hätten verhindert werden können. Das Gefälle innerhalb des Landes zwischen gut funktionierenden Einrichtungen und dekompensierter Notfallmedizin ist groß. Die Postleitzahl, und damit der Ort des Notfalls, kann nach Eastmans Einschätzung über Leben und Tod entscheiden. In einer County (Landkreis) mag die Überlebensrate nach einem Herzstillstand bei 50 Prozent liegen, in der benachbarten County vielleicht nur bei fünf Prozent.
Problematisch ist auch die Unattraktivität des Systems für Ärzte. 48 Stunden oder mehr unter enormem Stress zu arbeiten und stets das Damoklesschwert über sich zu wissen, im Falle eines tatsächlichen oder vermeintlichen Fehlers auf eine astronomische Summe verklagt zu werden, die ein normaler Arzt im Laufe seines Berufslebens kaum auf ehrliche Art verdienen kann – dies lässt viele Ärzte nach einer anderen Form der Berufsausübung Ausschau halten. Vor allem Spezialisten fehlen dem Notfallsystem – die Zahl der Neurochirurgen beispielsweise hat im Laufe der letzten zehn Jahre bei steigender Nachfrage abgenommen.
Das Komitee kam zu einer Reihe von Empfehlungen, die angesichts begrenzter Mittel wohl eher Wunschdenken bleiben dürften. Zum einen soll durch erhöhte, vom Kongress zu beschließende Mittelbewilligung die Personalsituation in den ERs verbessert werden. Das Management der Einrichtungen soll verbessert werden, unter anderen sollen sogenannte Clinical Decision Units eingerichtet werden, in denen Patienten bis zu 23 Stunden beobachtet werden können, bevor über eine stationäre Aufnahme entschieden wird. Auch soll das bislang fraktionierte Notrufsystem 9-1-1 landesweit vereinheitlicht werden. In der amerikanischen Medizin gebe es „Inseln der Exzellenz“, einzelne Zentren mit erstklassiger Versorgung. Es sei die Aufgabe der Entscheidungsträger im amerikanischen Gesundheitssystem, dafür zu sorgen, dass diese Inseln zu einem flächendeckenden Ozean guter medizinischer Notfallversorgung zusammenwachsen. Wann – und ob – dieser paradiesische Zustand erreicht werden kann, darüber schwiegen sich die Experten aus.
Drohender Offenbarungseid
Mit der Tatsache, dass es um die amerikanische Notfallmedizin nicht zum Besten steht, wurde die Öffentlichkeit zuletzt vor fünf Jahren konfrontiert. Damals brachte das Nachrichtenmagazin U.S. News and World Report die Titelgeschichte „Crisis in the ER“. Erscheinungsdatum war der 10. September 2001. Einen Tag später zeigten sich die Grenzen der notfallmedizinischen Versorgung. Bei einer vergleichbaren Katastrophe, ob terroristischen Ursprungs oder auf Naturgewalten wie den Hurrikan „Katrina“ zurückgehend, steht nach Einschätzung der NAS-Experten der Offenbarungseid des Systems bevor.
Dr. med. Ronald D. Gerste
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