ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2006Inanspruchnahme stationärer Krankenhausleistungen durch Pflegeheimbewohner
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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die medizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern ist bei hoher Hospitalisierungsrate leistungs- und kostenintensiv. Es gibt Hinweise, dass Kranken­haus­auf­enthalte für Heimbewohner auch nachteilig sein können, mit zum Teil unangemessenen Auswirkungen. Epidemiologische Daten hierzu sind bisher jedoch kaum vorhanden. Methoden: Retrospektive Kohortenstudie mit 1 361 Heimbewohnern, die im Rhein-Neckar-Kreis und den Städten Heidelberg und Mannheim im Jahr 2000 erstmalig in ein Pflegeheim aufgenommenen wurden. Basisdaten wurden beim Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung erhoben, Längsschnittdaten zu Kranken­haus­auf­enthalten bei den Krankenkassen. Ergebnisse: Die Pflegeheimbewohner verbrachten durchschnittlich vier Prozent ihrer Zeit im Krankenhaus mit einem starken Anstieg zum Lebensende (18 Prozent im letzten Lebensmonat). 30 Prozent der Verstorbenen verbrachten ihre letzten Lebenstage im Krankenhaus. Hauptursachen der Kranken­haus­auf­enthalte waren Stürze/Frakturen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen und Ernährungsprobleme (Exsikkose). Diskussion: Die führenden Ursachen der Krankenhauseinweisung von Pflegeheimbewohnern weisen auf strukturelle wie qualitative Verbesserungspotenziale hin. Es liegt nahe, dass ein Mehr an Sektoren übergreifender Kooperation von Pflegeheimen, Hausärzten und Geriatrie die Versorgungsqualität von Pflegeheimbewohnern verbessern und durch die Vermeidung von Kranken­haus­auf­enthalten gleichzeitig kosteneffektiv sein könnte.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2710–3.
Schlüsselwörter: Pflegeheim, Hospitalisierung, Krankenhauseinweisung, Geriatrie, Epidemiologie
Summary
Use of hospital based resources by individuals in residential care homes Introduction: Medical care for nursing home residents with high proportions of hospitalizations is care and cost intensive. It has been argued that hospitalizations for nursing home residents might have also negative clinical effects. However, epidemiological data is lacking. Methods: Retrospective cohort study in the cities of Heidelberg, Mannheim and the Rhine-Neckar area. The study population included 1.361 nursing home residents newly institutionalized in the year 2000 in one of the nursing homes in the study region. Baseline data were derived from examinations by the medical service of the social health insurance in Germany. Information on hospitalizations was extracted from records of the pertinent health insurance funds. Results: Overall, nursing home residents spent four per cent of their time in hospital with higher proportions towards the end of life (18 per cent in the last month of life). Thirty per cent of deceased people spent their last days of life in hospital. The main diagnoses accounting for hospitalization were: injury or fracture, cardiovascular disease, infection, and nutritional problems. Discussion: The leading causes of hospitalization in nursing home residents point to potential structural and qualitative improvements. Stronger cooperation between nursing homes, primary care physicians and care of the elderly clinicians might improve the quality of care for nursing home residents. This may be even cost effective, via avoiding hospitalizations.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2710–3.
Key words: nursing home, hospitalizations, hospital admission, geriatrics, epidemiology

Die demographische Entwicklung in Deutschland zeigt eine starke Zunahme älterer Menschen in der Gesamtpopulation (1). Daher ist davon auszugehen, dass die Behandlungs- und Pflegekosten von Älteren einen zunehmenden Anteil der Ressourcen im Gesundheitswesen beanspruchen werden. Insbesondere die medizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern ist leistungs- und kostenintensiv und die Hospitalisationsquote ist hoch. Andererseits zeigten Studien aus den USA, dass die zeitliche Nähe zum Tod der wichtigste Einflussfaktor für die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben ist (2,3). Im Jahr 2001 waren circa zwei Millionen Deutsche pflegebedürftig; 604 000 Personen dieser Gruppe bewohnten 9 165 Pflege- und Altenheime. Dabei liegt laut statistischem Bundesamt in den letzten Jahren ein fallender Trend für Pflege durch Familie und Angehörige vor, und ein steigender Trend für betreute Pflege im Heim (4). Im Gegensatz zu den USA (57) ist in Europa, insbesondere in Deutschland, über die Beziehung zwischen der Versorgung in Pflegeheimen und Krankenhäusern bisher wenig bekannt (8, 9). Ziel der vorliegenden Studie ist es, stationäre Hospitalisationsquoten von Heimbewohnern in Deutschland zu ermitteln, besonders auch während ihrer letzten Lebensmonate.
Methoden
Eine retrospektive Kohortenstudie schloss 1 361 Heimbewohner ein, die im Jahr 2000 erstmalig in ein Pflegeheim aufgenommen und vorher vom Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) untersucht worden waren. Die Untersuchung erfolgte in den Städten Heidelberg und Mannheim und im Rhein-Neckar-Kreis. Aus logistischen Gründen wurde die Stichprobe auf Mitglieder der acht größten Krankenkassen eingeschränkt. Diese erfassen circa 80 Prozent der Bevölkerung. Aufgrund der Altersstruktur der Teilnehmer kann hierbei von einer Repräsentativität der Stichprobe ausgegangen werden (10). Privatversicherte wurden aufgrund von Unterschieden bei der Datenhaltung nicht berücksichtigt, wodurch die Repräsentativität der Stichprobe bezüglich der Allgemeinbevölkerung eingeschränkt wird.
Die Basisdaten zur Beschreibung des Studienkollektivs wurden beim MDK anhand von Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit erhoben. Längsschnittdaten zu Anzahl, Ursachen und Verlauf der Kranken­haus­auf­enthalte in der Zeit bis zum 31. Dezember 2001 wurden bei den Krankenkassen ermittelt. Die Daten wurden in anonymisierter Form zusammengeführt. Die Studie wurde vorab von der Ethikkommission der Universität Heidelberg begutachtet und genehmigt und auch vom Datenschutzbeauftragten des Landes Baden-Württemberg geprüft.
Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit wurde bezüglich Alter, Geschlecht, Grad der Pflegebedürftigkeit, Dauer des Heimaufenthaltes, Krankenhausstatus direkt vor Heimeintritt (Verlegung direkt vom Krankenhaus ins Heim oder von zu Hause aus) und Vitalstatus am Ende der Beobachtung betrachtet.
Ergebnisse
Die Alters- und Geschlechtsverteilung der 1 361 Studienteilnehmer spiegelt die höhere Lebenserwartung der weiblichen Bevölkerung wider: 335 Männer (24,6 Prozent) mit einem Durchschnittsalter von 77 Jahren (Standardabweichung 0,7) standen gegenüber 1 026 Frauen (75,4 Prozent) mit einem Durchschnittsalter von 83,6 Jahren (Standardabweichung 0,3). Häufigste Hauptdiagnosen der Pflegebedürftigkeit waren:
- Demenz
- zerebrovaskuläre Erkrankungen
- Erkrankungen des Nerven- und Sinnessystems (Grafik 1).
Bei mehr als 80 Prozent der Teilnehmer betrug der zeitliche Bedarf für die tägliche Pflege mehr als eine Stunde. Im Beobachtungszeitraum starben 559 (41 Prozent) der Teilnehmer, davon waren 49 Prozent Männer und 38 Prozent Frauen. Das durchschnittliche Sterbealter bei den Männern betrug 79,6 Jahre, bei den Frauen 85,7 Jahre. 608 Personen (45 Prozent) wurden direkt vom Krankenhaus ins Pflegeheim überwiesen, bei weiteren 206 Teilnehmern (15 Prozent) lag der letzte Kranken­haus­auf­enthalt vor Heimeintritt höchstens vier Wochen zurück.
Im ersten Jahr nach Eintritt ins Heim verbrachten die Teilnehmer 4,4 Prozent ihrer Zeit im Krankenhaus. Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit verringerte sich von sechs Prozent im ersten Monat nach Heimeintritt bis auf 3,9 Prozent zwölf Monate danach. Diese Quoten lagen um ein Vielfaches niedriger als im Jahr vor Aufnahme ins Heim. Hier stieg der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit von drei Prozent zwölf Monate vor Heimeintritt bis auf 42,4 Prozent im letzen Monat vor Verlegung ins Heim (11).
Für die 559 Personen, die im Jahr nach Heimeintritt und bis zum 31. Dezember 2001 starben, betrug der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit 8,1 Prozent bei einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von 170 Tagen je Teilnehmer. Dieser stieg von 5,2 Prozent zwölf Monate vor dem Tod bis auf 18 Prozent im letzten Lebensmonat (Grafik 2). Im Krankenhaus starben 166 (30 Prozent) der 559 insgesamt Verstorbenen.
In allen beobachteten Zeitfenstern sank der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit mit zunehmendem Alter, wenngleich dieser Zusammenhang auch nach Heimeintritt nicht mehr so stark ausgeprägt war wie davor (Grafik 2). Leichte Unterschiede konnten in den Hospitalisationsquoten zwischen Männern und Frauen festgestellt werden, die jedoch bei zusätzlicher Berücksichtigung des Faktors Alter verschwanden. Ein schwacher inverser Trend zwischen Hospitalisationsquoten und Pflegebedürftigkeit war in allen Zeitfenstern auch nach zusätzlicher Altersgruppenauswertung zu sehen – das heißt, je höher die Pflegebedürftigkeit, desto geringer die Hospitalisationsquoten. Der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit war höher bei Personen, die direkt aus dem Krankenhaus ins Heim eintraten, jedoch nicht mehr im letzten Lebensjahr.
Einen Überblick über die häufigsten Ursachen der Krankenhauseinweisungen in den verschiedenen Zeitfenstern gibt die Tabelle 1.
Diskussion
In der durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Studie wurde anhand von Routinedaten des MDK und der Kostenträger die Inanspruchnahme stationärer Krankenhausbehandlung durch Pflegeheimbewohner im Rhein-Neckar-Raum analysiert. Die Untersuchung zeigte, dass die medizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern bei hoher Hospitalisationsquote leistungs- und kostenintensiv ist. Die führenden Ursachen der Krankenhauseinweisung – Frakturen, Infektionen, kardiovaskuläre Ereignisse und Exsikkose – sind deutliche Indikatoren struktureller wie qualitativer Verbesserungspotenziale.
Es liegt nahe, dass eine verstärkte sektorenübergreifende Kooperation von Pflegeheimen, Hausärzten und Geriatrie die medizinische Versorgung in Pflegeheimen verbessern kann. Inhaltliche Eckpunkte einer besseren Versorgung sind neben einer intensivierten ärztlichen Präsenz – etwa durch erweiterte Rufbereitschaft der Hausärzte, eventuell unter Beteiligung der Geriatrie – Qualifizierungsmaßnahmen für Pflegepersonal und Hausärzte und ein Ausbau der Gesundheitsvorsorge in den Heimen. Hierzu zählen Trainingsangebote zur Sturzprävention, Impfprogramme und eine bessere Überwachung der Arzneimittelbehandlung auch über EDV-gestützte Programme. Strukturell sind klar geregelte Abläufe, wie etwa an Leitlinien orientierte Behandlungspfade – inklusive eines regelmäßigen geriatrischen Assessments der Bewohner – erforderlich, um Risikokonstellationen frühzeitig zu erkennen (12) und häufiger als bisher im Heim selbst zu behandeln („intermediate care“). Ein solches Vorgehen kann gleichzeitig kosteneffektiv sein, weil Kranken­haus­auf­enthalte vermieden werden können (6, 7, 1315).
Im Jahr nach Heimeintritt lag der Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit bei 4,4 Prozent und somit in der gleichen Größenordnung wie bis zu drei Monate vor Heimeintritt (4 Prozent) (11). Im letzten Lebensjahr betrug die durchschnittlich im Krankenhaus verbrachte Zeit 8,1 Prozent mit drastischem Anstieg von 5,2 Prozent zwölf Monate vor dem Tod bis auf 18 Prozent im letzten Lebensmonat. Im Vergleich lag dieser Anteil in der Allgemeinbevölkerung bei Verstorbenen im letzten Lebensjahr bei 9,3 Prozent (8). Die Hospitalisationsquoten sind höher als die von ambulant versorgten pflegebedürftigen Personen aus einer früheren deutschen Studie (10). Dabei könnten höhere Quoten für Heimbewohner erwartet werden, weil diese stärker pflegebedürftig sind und eine zeitlich größere Nähe zum Tod aufweisen (2, 16). Die Quoten sind auch höher als in US-Studien (6), die allerdings aufgrund von Unterschieden im Gesundheitssystem und dessen Finanzierung nicht vergleichbar sind (17).
Die inverse Beziehung zwischen Lebensalter und Hospitalisationsquoten nach Heimeintritt deckt sich mit Ergebnissen in der Allgemeinbevölkerung Deutschlands. Danach steigt mit höherem Alter zwar die Häufigkeit von Heimeintritten und ambulanter Pflege, die Hospitalisationsquote jedoch fällt (8, 18). Dies reflektiert möglicherweise eine größere Zurückhaltung im Einsatz der High-Tech-Medizin bei gebrechlichen älteren Menschen. Auch dies unterstreicht die These, dass insbesondere die zeitliche Nähe zum Tod die Kosten für die Gesundheitsversorgung beeinflusst (2, 8, 9, 19, 20).
Aufgabe weiterer Forschung könnte sein, neu eingewiesene Heimbewohner bezüglich Risikofaktoren für Krankenhauseinweisungen zu charakterisieren (12), mit dem Ziel, Ereignisse, die oftmals eine Krankenhausbehandlung erfordern, zu vermeiden, früher zu erkennen und häufiger als bisher im Heim selbst zu therapieren („subakute“ Pflege). Eine offene Fragestellung ist dabei, ob durch eine bessere Koordination zwischen Pflege im Heim und Akutpflege im Krankenhaus oder durch eine Sektoren übergreifende und durch Behandlungspfade geregelte Kooperation von Pflegeheimen, Hausärzten und Geriatrie eine Senkung der Hospitalisationsquoten zu erreichen ist.
Vordringlich sollte jedoch über die grundsätzliche Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit, stationäre medizinische Leistungen auf die letzten Wochen und Tage des Lebens zu konzentrieren, diskutiert werden – insbesondere im Hinblick auf einen in den kommenden Jahren voraussichtlich starken Zuwachs an Heimbewohnern.

Die Autoren danken den an der Studie beteiligten Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung für ihre Unterstützung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 20. 3. 2006, revidierte Fassung angnommen: 16. 8. 2006

Anschrift für die Verfasser
Dr. sc. hum. Dipl. Math. Heribert Ramroth
Universitätsklinikum Heidelberg, Hygieneinstitut
Im Neuenheimer Feld 324, D-69120 Heidelberg
E-Mail: hramroth@urz.uni-heidelberg.de

Abteilung Epidemiologie, Deutsches Zentrum für Alternsforschung, Heidelberg (Dr. sc. hum. Dipl.-Math. Ramroth, Prof. Dr. med. Brenner)
Hygiene Institut, Universitätsklinikum, Heidelberg (Dr. sc. hum. Dipl. Math. Ramroth)
Bethanien-Krankenhaus, Geriatrisches Zentrum am Universitätsklinikum, Heidelberg (Dr. med. SpechtLeible)
Stiftungsprofessur für Gesundheitsökonomie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Universität Leipzig, Leipzig (Prof. Dr. med. König)
Medizinischer Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung Baden-Württemberg, Lahr (PD Dr. med. Mohrmann)
Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg (Prof. Dr. med. Brenner)
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GRAFIK 1 Hauptdiagnosen der Pflegebedürftigkeit des Studienkollektivs
Grafik 1
GRAFIK 1 Hauptdiagnosen der Pflegebedürftigkeit des Studienkollektivs
GRAFIK 2 Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit (ZK) während des letzten Lebensjahres nach Alter und Geschlecht (in den ersten neun Monaten monatliche und in den letzten drei Monaten wöchentliche Quoten)
Grafik 2
GRAFIK 2 Anteil der im Krankenhaus verbrachten Zeit (ZK) während des letzten Lebensjahres nach Alter und Geschlecht (in den ersten neun Monaten monatliche und in den letzten drei Monaten wöchentliche Quoten)
TABELLE
Tabelle
TABELLE
1. Statistisches Bundesamt. Bericht: Bevölkerung Deutschlands bis 2050. www.destatis.de/presse/deutsch/pk/2003/Bevoelkerung_2050.pdf
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