ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2006Schlaganfall-Prophylaxe: Stent oder Operation?

MEDIZINREPORT

Schlaganfall-Prophylaxe: Stent oder Operation?

Dtsch Arztebl 2006; 103(42): A-2760 / B-2400 / C-2310

Dente, Karen M.

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Interventionelle Therapie: Karotisstenose vor und nach stentgestützter perkutaner transluminaler Angioplastie Foto: Mathias K., Journal für Kardiologie 2004; 11(5): 217–24
Interventionelle Therapie: Karotisstenose vor und nach stentgestützter perkutaner transluminaler Angioplastie Foto: Mathias K., Journal für Kardiologie 2004; 11(5): 217–24
Welches Verfahren für welchen Patienten mit Karotisstenose am besten geeignet ist, wird weltweit unter Gefäßchirurgen, Kardiologen und Radiologen diskutiert.

Jährlich erleiden in Deutschland mehr als 200 000 Menschen einen Schlaganfall, bei rund 30 000 von ihnen ist der Auslöser eine Karotisstenose. Es ist eindeutig bewiesen, dass die Beseitigung von hochgradigen Verengungen der Arteria carotis die wirksamste Form einer Schlaganfallprophylaxe darstellt. Dazu stehen zwei Therapieformen zur Verfügung: die klassische Operation als Karotisthrombendarteriektomie (TEA) und die perkutane transluminale Angioplastie (PTA), also die Dilatation der Gefäßenge mit Einsetzen eines Stents. Derzeit gilt die Endarteriektomie als Standard bei
- symptomatischen Patienten mit einer mindestens 50-prozentigen (hämodynamisch wirksamen) Stenose und
- asymptomatischen Patienten mit einer mindestens 80-prozentigen Stenose.
Heftig debattiert wird die Frage, welches Verfahren vorzugsweise bei asymptomatischen Patienten angewendet werden soll. Die Ergebnisse des perkutanen Eingriffs müssen sich daher an denen der Operation messen lassen. Die Kontroverse bezieht sich auf die Limitierungen der industriegeförderten und zentralen SAPPHIRE-Studie (Anmerkung: Die Auflösung aller Akronyme findet sich in der Fußnote), deren Langzeitdaten vorgestellt wurden.
Zur Erinnerung: Für SAPPHIRE waren 307 Hochrisiko-Patienten mit asymptomatischen und mehr als 80-prozentigen oder symptomatischen und mehr als 50-prozentigen Karotisstenosen randomisiert zwei Behandlungsgruppen zugeteilt worden. Davon erhielten 156 einen Karotisstent, wobei zusätzlich ein intravasaler schirmförmiger Embolieschutz verwendet wurde. Die übrigen 151 Patienten sind einer Karotis-endarterektomie unterzogen worden.
30 Tage nach dem Eingriff wurde die Komplikationsrate (Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt) beider Verfahren miteinander verglichen. Während in der interventionell behandelten Gruppe ein solches Ereignis nur bei neun von 156 behandelten Patienten (5,8 Prozent) auftrat, waren in der operierten Behandlungsgruppe 19 von 151 Patienten (12,6 Prozent) betroffen.
Prof. Dr. med. Kenneth Ouriel (Cleveland Clinic, Ohio) präsentierte bei dem Veith-Symposium in New York die Daten, die im Zeitraum von 31 Tagen nach dem Eingriff bis 36 Monate erhoben worden sind. Die Langzeitbetrachtung ergab eine Nicht-Unterlegenheit der Stenttherapie gegenüber der Operation hinsichtlich Tod oder ipsilateralem Schlaganfall (Stenting 7,1 Prozent versus Operation 6,7 Prozent). Ouriel sieht in der stentgestützten Karotisangioplastie die zukunftsträchtigere der beiden Methoden: „Alle Trends deuten auf eine Bevorzugung der Stenttherapie.“
In einer scharfen Gegenrede zu Ouriels Präsentation deckte Prof. Dr. med. Peter R. B. Bell (Universität Leister, Großbritannien) die ernsten Limitierungen der Studie auf. In mehreren Publikationen sei darauf hingewiesen worden, dass der leitende Autor der Studie gleichzeitig der Erfinder des verwendeten Protektionssystems sei und dass zwei weitere Beteiligte Arbeitnehmer des Stentherstellers Cordis wären (4).
Risiko: Embolisation
Auch die Kongressteilnehmer waren geteilter Meinung, was die Vorteile der stentgestützten Karotisangioplastie als Hirninfarktprophylaxe bei Risikopatienten betrifft. Bemängelt wird die Tatsache, dass aussagekräftige, prospektive, randomisierte Untersuchungen zur Äquivalenz beider Verfahren fehlen – zumal die Thrombendarteriektomie seit Jahrzehnten von Gefäßchirurgen mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate ausgeführt wird.
Befürworter des Stentings argumentieren, dass dieser minimal-invasive Eingriff dem Patienten – bei gleicher Effektivität – eine Vollnarkose erspart. Es scheint auch mit einem geringeren Risiko der Hirnnervenlähmung verbunden zu sein, welches eine gefürchtete, wenn auch selten vorkommende (und meist reversible) postoperative Komplikation darstellt (2, 3). Doch auch die Karotis-PTA ist nicht ohne Risiken; sie beziehen sich vor allem auf die Embolisation der Plaques, die bis zu 80 Prozent der Patienten betreffen kann – und dies sogar bei Verwendung von Protektionsfiltern. „Wenn dies eintrifft, ist die Demenz vorprogrammiert“, warnt Bell.
Die Debatte konzentrierte sich um Ausführungsmängel von SAPPHIRE, die 2004 zur US-Zulassung durch die Food and Drug Administration führte und im März 2005 zur Kostenübernahme der Stenttherapie durch die gesetzliche amerikanische Versicherungsgesellschaft Centers for Medicare and Medicaid Services bei symptomatischen Patienten mit einem Stenosegrad der Halsschlagader von mehr als 70 Prozent. Dies ist bei circa 15 Prozent der Patienten der Fall.
In den USA operiert man eher als in Europa
Die Tatsache, dass die Stenttherapie generell als weniger invasives Verfahren angesehen wird als die chirurgische Ausschälung der Halsschlagader, erweckt die Besorgnis einer weiten Verbreitung der PTA – und das sogar bei asymptomatischen Patienten ohne besondere Risikokonstellation. Prof. Dr. med. Frank Veith, Gefäßchirurg am New York Medical Center, steht der Begeisterung um das Karotis-Stenting skeptisch gegenüber.
Er verweist auf die Ergebnisse von zwei entscheidenden internationalen Studien, der ACST (5) und der ACAS (6), die in der Operation eine hochwirksame Maßnahme zur Vorbeugung des karotisbedingten Schlaganfalls sehen. Danach wird das 5-Jahres-Risiko für einen Schlaganfall bei asymptomatischen Patienten ohne Risikokonstellation mit beträchtlichem Stenosegrad durch Karotisthrombendarteriektomie halbiert, wenn die modifizierbaren Risikofaktoren aggressiv behandelt werden (7). Nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin entspricht diese dem Empfehlungsgrad 1A.
Veith teilte seine Besorgnis gegenüber der Stenttherapie bei asymptomatischen Patienten wie folgt mit: „Ich glaube nicht, dass ich gegen ‚level-1-evidence‘ handeln würde. Wenn man Patienten mit einem geringen Schlaganfallrisiko ohne Intervention lässt, dann liegt das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, bei ungefähr 1,5 Prozent pro Jahr – was niedrig ist.“
Im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten bestehe in Europa die Tendenz, Patienten mit geringem Risiko nicht zu operieren. „Angesichts der Statistik, dass die Operation eine Komplikationsrate (inklusive Schlaganfall und Tod) von drei Prozent hat, sollten invasive Behandlungen nicht angewandt werden, wo sie mehr schaden als nutzen“, erklärte er. Veith begründete auch seine Bedenken gegenüber der Karotis-PTA bei symptomatischen Patienten: „Symptomatische Patienten haben ein statistisches Risiko von fünf bis zehn Prozent pro Jahr, einen Schlaganfall zu erleiden; dieses wird durch Operation stark reduziert. Es hat jedoch noch keine gute Studie gegeben, die gezeigt hat, dass Stenting die Schlaganfallrate auf dieses niedrigere Niveau reduziert.“
Eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration von fünf Studien kommt zu dem Ergebnis, dass es derzeit nicht genügend Evidenz gibt, um eine Änderung der klinischen Praxis von der TEA als bevorzugte Behandlungsmethode bei Karotisstenose herbeizuführen (8). Hierbei standen 1 269 Patienten (davon 75 Prozent symptomatisch) im Äquivalenzvergleich von Stent und Operation. Der Bericht kam zu dem Ergebnis, dass Patienten, bei denen eine chirurgische Behandlung indiziert ist, ein Stenting nur im Rahmen randomisierter Studien angeboten bekommen sollten.
Patientenselektion ist ausschlaggebend
Die Ergebnisse von SAPPHIRE deuten auf eine 5,4-prozentige perioperative Todes- und Schlaganfallrisikorate hin bei Patienten, die einen Stent erhielten. „Das bedeutet, dass die Karotis-PTA sogar einen Schlaganfall verursachen kann“, sagte Bell. Daher sei die Patientenselektion für das Stenting ausschlaggebend. „Für asymptomatische Patienten mit Karotisstenose ist die TEA nur dann gerechtfertigt, wenn sie mit einer geringen Komplikationsrate von zwei bis drei Prozent einhergeht, wie in der ACAS-Studie berichtet“, schrieben Michael Eliasziw und David Spence vom Stroke Prevention and Atherosclerosis Research Center in London (Ontario) in Lancet (9). Inadäquate Patientenauswahl oder dürftige Operationen könnten alle Vorteile der Behandlung verhindern.
Thrombendarteriektomie der Arteria carotis: Blick in den Operationssitus und ausgeschälte Plaque Fotos: Prof. Dr. Stefan von Sommoggy
Thrombendarteriektomie der Arteria carotis: Blick in den Operationssitus und ausgeschälte Plaque Fotos: Prof. Dr. Stefan von Sommoggy
Im Rahmen der Diskussion sprach sich Dr. med. Peter Schneider (Hawaii Permanente Medical Group) gegen das Karotisstenting bei asymptomatischen Patienten aus: „In keinem anderen Gebiet des Managements von Gefäßkrankheiten besteht eine größere Möglichkeit, unangemessen zu handeln, als bei der Behandlung von asymptomatischen Patienten. Es ist schwer, seinen Zustand noch zu verbessern.“
Während die Studien einen therapeutischen Nutzen der Endarteriektomie sowohl bei asymptomatischen wie bei symptomatischen Patienten zeigen, besteht mehr Dringlichkeit, eine Behandlung bei Patienten mit neu auftretender Symptomatik (motorische Ausfälle, Hemiparese, „transient blindness“) zu erwägen. Diese haben in den ersten Wochen nach einer transischämischen Attacke ein Schlaganfallrisiko von 30 Prozent (4). Die NASCET- sowie die ACAS-Studie erachten die Operation als Methode der Wahl zur Schlaganfallprophylaxe für Patienten mit hochgradiger Karotisstenose (10).
Einige Gefäßchirurgen befürworten die Notwendigkeit einer dreiarmigen, randomisierten, prospektiven Studie, die einen Vergleich zwischen Chirurgie, Stenting und medikamentöser Therapie untersuchen würde. „Der Unterschied zwischen einer optimalen Arzneimitteltherapie und der operativen Alternative ist wahrscheinlich gering, da die konservative Behandlung inzwischen besser geworden ist“, sagte Veith.
„Wir arbeiten auf der Basis von historischen Studien“, betonte Bell. „Anstatt die Techniken beider Verfahren zu verbessern, sollten wir herausfinden, welche Patienten eine Operation und welche einen Stent benötigen. Das weiß derzeit keiner.“ Von 100 symptomatischen Patienten brauchen nur 30 eine Behandlung. Aber da wir nicht wissen, welche von diesen Patienten letztendlich einen Schlaganfall bekommen werden, behandeln wir sie alle mit Thrombozytenaggregationshemmern, Statinen und Antihypertensiva“, so Bell. Seitdem diese Arzneimittel existierten, sei das Schlaganfallrisiko um circa 30 Prozent gesunken“ (11, 12).
In einem Interview bestritt Ouriel die Notwendigkeit, Stenting oder Chirurgie mit der medikamentösen Behandlung vergleichen zu müssen. „Nach meiner Einschätzung benötigen wir keinen konservativen Therapiearm. SAPPHIRE bietet objektive Daten, um Stenting als Alternative bei Hochrisikopatienten zu begründen“, sagt Ouriel.
„Weiche“ Plaques sind für den Patienten gefährlicher
Prof. Dr. med. Giorgio Biasi (Mailand), Leiter des Registro Italiano per lo Stenting Carotideo, erklärte die SAPPHIRE-Studie für „prähistorisch“, da in den Selektionskriterien zur Studienaufnahme keine Erwähnung der Plaquecharakteristik zu finden war. Denn weiche Plaques, die bei 70 Prozent aller Patienten vorlägen, seien mit einem höheren Embolisationsrisiko verbunden und führten häufiger zu neurologischen Ausfällen und Hirninfarkten (ICAROS, 13).
Weitere Erkenntnisse erhofft sich die Fachwelt von mehreren prospektiven, randomisierten Studien, die derzeit mit verschiedenen „settings“ laufen. Das sind: TACIT, ACST-2, ICSS, CREST, SPACE und EVA-3S. Zwischenauswertungen liegen bereits für SPACE und EVA-3S vor.
SPACE ist eine deutsch-österreichisch-schweizerische Multicenterstudie, an der 1 200 Patienten mit symptomatischer Karotisstenose teilnehmen. Primärer Endpunkt ist die Häufigkeit von Schlaganfällen und Todesfällen. Davon betroffen waren in der Zwischenauswertung 6,3 Prozent der operierten Patienten und 6,8 Prozent der Stentpatienten (Lancet in Druck). „Rückschlüsse zur Über- oder Unterlegenheit des einen oder anderen Verfahrens lassen sich hieraus nicht ableiten“, so Veith (13). Die bisherigen Ergebnisse rechtfertigten daher keine weitere Verbreitung des Stentings.
Die Ergebnisse der französischen EVA-3S-Studie hätten einen Vorteil der chirurgischen Ausschälung gegenüber Stenting gezeigt, sagte Veith. Die Studie wurde aus Sicherheitsgründen vorzeitig abgebrochen, da Stenting im Vergleich ein höheres Risiko zeigte bei symptomatischen Patienten mit einer Stenose von mehr als 60 Prozent. Die Schlaganfall- und Todesraten nach ein und sechs Monaten waren geringer in der operativen Gruppe (3,9 Prozent) als in der Stenting-Gruppe (9,6 Prozent), und die Weiterführung der Studie somit nicht vertretbar. (NEJM Ausgabe 16; Oktober 2006 und online unter http:// content.nejm.org/cgi/content/short/ 355/16/1660)
In einem begleitenden Editorial zur EVA-3S-Studie schreibt der Neurologe Prof. Dr. med. Anthony J. Furlan (The Cleveland Clinic Foundation), dass die einzige evidenzbasierte Indikation für Stenting derzeit bei symptomatischen Patienten bestünde, die eine mehr als 70-prozentige Verengung der Carotis interna aufweisen und gleichzeitig ein hohes chirurgisches Risiko hätten. Alle anderen Patienten sollten entweder medikamentös oder – wenn indiziert – operativ behandelt werden oder in einer klinischen Studie platziert werden.
In einem Appell an das professionelle Ethos warnte Bell das Auditorium: „Es ist unsere Pflicht als Ärzte, unsere Patienten vor diesen Risiken zu schützen und eine vernünftige Studie zu gestalten, die uns sagt, was das richtige Vorgehen ist.“
Dr. med. Karen M. Dente

ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial
CREST = Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial
EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
ICAROS = Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke
ICSS = International Carotid Stenting Study
NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy
SPACE =Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy
TACIT = Transatlantic Carotid Intervention Trial

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4206
 1.
Yadav JS, Wholey MH et al.: Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004 Oct 7; 351(15): 1493–501. PMID:15470212.
 2.
Vitek JJ, Roubin GS, New G et al.: Carotid angioplasty with stenting in post-carotid endarterectomy restenosis. J Invasive Cardiol (United States), Feb 2001; 13(2): 123–5; discussion PMID 0011176022.
 3.
Brown MM: Carotid angioplasty and stenting: are they therapeutic alternatives? Cerebrovasc Dis (Switzerland) 2001; 11 Suppl 1: 112–8.
 4.
Thomas DJ: Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients reflections from SAPPHIRE. Stroke 2005 Apr; 36(4): 912–3. Epub 2005 Mar 17.
 5.
Carotid endarterectomy. Lancet 2004 May 8; 363(9420): 1486–7.
 6.
Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421, PMID 7723155.
 7.
Chaturvedi S, Bruno A et al.: Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Carotid endarterectomy – an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005 Sep 27; 65(6): 794–801.
 8.
Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke 2005 Apr; 36(4): 905–11. Epub 2005 Mar 3.
 9.
Spence D, Eliasziw M: Endarterectomy or angioplasty for treatment of carotid stenosis? Lancet 2001 Jun 2; 357(9270): 1722–3.
10.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators; Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445, PMID 1852179.
11.
Oxford Stroke Study by PM Rothwell. The Lancet Nov 2005; 366: 1773–83.
12.
Rothwell PM, Eliasziw M et al.: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004 Mar 20; 363(9413): 915–24.
13.
Biasi GM, Froio A et al.: What have we Iearned from the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) study? Vascular 2004 Jan; 12(1): 62–8. Review.
 1. Yadav JS, Wholey MH et al.: Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004 Oct 7; 351(15): 1493–501. PMID:15470212.
 2. Vitek JJ, Roubin GS, New G et al.: Carotid angioplasty with stenting in post-carotid endarterectomy restenosis. J Invasive Cardiol (United States), Feb 2001; 13(2): 123–5; discussion PMID 0011176022.
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 7. Chaturvedi S, Bruno A et al.: Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Carotid endarterectomy – an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005 Sep 27; 65(6): 794–801.
 8. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke 2005 Apr; 36(4): 905–11. Epub 2005 Mar 3.
 9. Spence D, Eliasziw M: Endarterectomy or angioplasty for treatment of carotid stenosis? Lancet 2001 Jun 2; 357(9270): 1722–3.
10. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators; Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445, PMID 1852179.
11. Oxford Stroke Study by PM Rothwell. The Lancet Nov 2005; 366: 1773–83.
12. Rothwell PM, Eliasziw M et al.: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004 Mar 20; 363(9413): 915–24.
13. Biasi GM, Froio A et al.: What have we Iearned from the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke (ICAROS) study? Vascular 2004 Jan; 12(1): 62–8. Review.

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