ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2006Präklinik mit integrierter Aufnahmestation: Zukunftsweisendes Konzept

THEMEN DER ZEIT

Präklinik mit integrierter Aufnahmestation: Zukunftsweisendes Konzept

Koeniger, Ruth; Räwer, Henrik; Widmer, Roland; Schepp, Wolfgang

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Neue Präklinik: Anlaufstelle für alle unangemeldeten und ungeplanten Notfallpatienten des Klinikums Foto: Koeniger
Neue Präklinik: Anlaufstelle für alle unangemeldeten und ungeplanten Notfallpatienten des Klinikums Foto: Koeniger
Mit einer Neukonzeption der Notfallaufnahme wird eine effektive Behandlungssteuerung an den Schnittstellen zwischen Rettungsdienst und Krankenhausversorgung und zwischen ambulanter und stationärer Behandlung erreicht.

Um im Wettbewerb der Region München als Krankenhaus der Maximalversorgung auch bei der Behandlung von Notfallpatienten konkurrieren zu können (1), entschloss man sich am Klinikum München-Bogenhausen zu einer Neukonzeption. Die bis dahin räumlich getrennte „Chirurgische Nothilfe“ und die „Interne Nothilfe“ wurden zusammengelegt und mit neuen Aufgaben betraut. Die verschiedenen Schweregrade der Erkrankungen und die unterschiedlichen Behandlungsprioritäten stellen bei der interdisziplinären Notfallversorgung besondere Anforderungen an eine derartige Einheit: Der Patient unter laufender Reanimation ist ebenso professionell zu behandeln wie der Patient mit einem medizinischen Bagatellproblem. Die neue Abteilung trägt den Namen „Präklinik“ (Klinik vor der Klinik), weil sie eben nicht nur Aufgaben in der Fallsteuerung innerhalb des Klinikums wahrnimmt, sondern insbesondere bei der hohen Zahl ambulanter Behandlungen entscheidend zur Identifikation nicht stationär behandlungspflichtiger Patienten beiträgt. In der Präklinik werden deshalb zusätzlich zu konventionellen Untersuchungs- und Eingriffsräumen zwei zusätzliche Aufnahme- und Überwachungsbereiche mit unterschiedlichen Behandlungsniveaus als integrale Bestandteile geführt: eine zehn Plätze umfassende Aufnahmestation auf Intermediate-care-Niveau sowie eine sechs Plätze umfassende Akutaufnahmestation mit der technischen Ausstattung einer Intensivstation einschließlich Beatmungsmöglichkeit.
In der Präklinik ist die starre Trennung zwischen Notfallort, ambulanter Betreuung und stationärer Krankenhausbehandlung aufgehoben. Den „DRG-induzierten“ Spezialisierungs- und Konzentrationsprozessen (2) in den Fachabteilungen eines Großklinikums wird durch die Filterfunktion („gatekeeper“) der Präklinik und durch die fachspezifische Verlegung in die Abteilungen des Hauses Rechnung getragen: Patienten werden erst nach möglichst genauer Diagnosestellung den hoch spezialisierten Funktionseinheiten des Klinikums zugewiesen. Dadurch wird deren Beanspruchung (zum Beispiel Intensivstation, Stroke Unit, CT, Herzkatheter, Endoskopie) sinnvoll gesteuert. Nach umfangreichen Umbauten ist die Präklinik seit mehr als einem Jahr in Betrieb. Seitdem sind neben den zu erwartenden Anlaufproblemen viele Vorteile deutlich geworden.
Das Klinikum Bogenhausen ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 14 bettenführenden Fachdisziplinen, 955 Betten (davon 66 intensivmedizinische Behandlungsplätze), vier diagnostisch-technisch medizinischen Instituten und 2 000 Mitarbeitern. Im Jahr 2004 wurden 29 448 vollstationäre Patienten im Klinikum behandelt.
Die beiden Nothilfeeinrichtungen „Chirurgie“ und „Innere Medizin“ behandelten zusammen 23 341 Patienten ambulant und stationär. Bei einer stationären Aufnahmequote von 52 Prozent (= 12 137 Patienten) wurden folglich 40 Prozent aller vollstationären Fälle des Klinikums aus den beiden Nothilfen zugewiesen. Leitung und Organisationsverantwortung für jede der beiden Einheiten waren getrennt und unterschiedlich strukturiert. Auf der konservativen Seite ein zeitlich limitiertes Rotationsverfahren des jeweils zuständigen Chefarztes mit Volldienst der internen Assistenzärzte in der Internen Nothilfe; auf der chirurgischen Seite kontinuierliche Chefarztverantwortung mit assistenzärztlicher Versorgung im Bereitschaftsdienst ab 16.30 Uhr werktags sowie an Wochenenden und Feiertagen für die Chirurgische Nothilfe. Eine schriftliche Befragung von Rettungskräften und Notärzten im Jahr 2003 zeigte Verbesserungspotenziale hinsichtlich Aufnahmebereitschaft und Schnittstellenproblematik auf, die mit der Konzeption der „Präklinik“ am Klinikum Bogenhausen aufgegriffen wurden. Nach sechsmonatiger Projektarbeit und einer viermonatigen Umbauphase konnte die Präklinik im April 2005 sukzessive eröffnet werden. Seit dem 1. Juli 2005 ist sie im Vollbetrieb funktionstüchtig.
„Ampelprinzip“ am Empfang
Die Präklinik ist die interdisziplinär arbeitende Funktionseinheit, die für alle unangemeldeten und ungeplanten Notfallpatienten die Hauptanlaufstelle des Klinikums darstellt. Keiner dieser Patienten gelangt ohne die Einschätzung seiner Behandlungsdringlichkeit in einen Wartebereich oder in ein Behandlungsareal der Präklinik. Diese Ersteinschätzung im Hinblick auf den akuten Behandlungsbedarf und auf das benötigte Behandlungsniveau erfolgt durch erfahrene und speziell geschulte Pflegekräfte am Empfang nach „Ampelprinzip“. Die Präklinik wird durch Dringlichkeit und Ausmaß des Behandlungsbedarfes in die Bereiche A, B (rot), C (gelb) und D (grün) gegliedert.
Der Bereich A stellt das Sichtungs- und Administrationsareal dar, das ständig mit Leistungsträgern aus den Bereichen Pflege und Administration besetzt ist. Jeder Patient durchläuft den Bereich A, persönlich als anfragender Fußgänger oder als vom Rettungsdienst beziehungsweise Notarzt eingelieferter Patient. Der Bereich ist ansprechend in offener Tresenbauweise errichtet und zentrale Ansprechstelle für Patienten, Angehörige und Rettungsdienstpersonal. In Abhängigkeit vom klinischen Bild erfolgt von hier die weitere Zuweisung in die nachgeordneten Bereiche B, C, oder D.
Der Bereich B umfasst eine neu konzipierte Aufnahmeeinheit für Akutmedizin. In diesem Bereich werden Patienten mit instabilen Vitalfunktionen auf drei intensivadäquat ausgestatteten Stellplätzen sowie drei weiteren Akutüberwachungsplätzen diagnostiziert und therapiert. Notärzte und Rettungsassistenten finden ein intensivmedizinisch ausgestattetes, auch personell hoch qualifiziert besetztes Umfeld zur direkten Übergabe ihrer vital bedrohten und beatmeten Patienten und vermeiden zeitraubende Transporte auf Intensivstationen innerhalb des Klinikums.
Der früher übliche direkte Transport auf die dezentralen Intensivstationen je nach freiem Behandlungsplatz entfällt. Erst nach Diagnostik und nach Initialtherapie erfolgt die zeitgerechte Einschleusung auf die fachspezifische Intensiveinheit. Verlegungen auf die Intensivstationen, die sich im Verlauf der Initialtherapie als unnötig erweisen, werden durch Intensivtherapie im Akutbereich und teilweise anschließend möglicher Verlegung auf Allgemeinstationen vermieden. Patienten in aussichtsloser Reanimationssituation verbleiben ebenfalls im Bereich B und werden nicht auf periphere Intensivabteilungen verlegt.
Diese „Fast track“-Intensivmedizin gestattet eine von der Gesamtintensivkapazität des Klinikums unabhängige Aufnahmebereitschaft, vermeidet unnötige Intensiv-Behandlungszeiten und sichert die maximale Verfügbarkeit der Intensivkapazität im Haus für klar intensivpflichtige Patienten.
Der Bereich B erfüllt auch eine diagnostische Vorschaltfunktion für die hausinternen Chest-pain- und Stroke Units: Patienten werden erst nach erfolgter CT- beziehungsweise Herzkatheter-Diagnostik auf die entsprechende Spezialabteilung verlegt.
Nicht vital bedrohte Patienten werden nach initialer Sichtung und Aufnahmeuntersuchung zur weiterführenden Diagnostik dem Bereich C zugewiesen. In der dortigen, zehn Plätze umfassenden Aufnahmestation werden Wartezeiten bis zur zeitgerechten Einschleusung („just in time“) in die weiterführenden diagnostischen Prozesse (zum Beispiel Endoskopie, Computertomographie, Nuklearmedizin) im Klinikum überbrückt. Nach 20 Uhr werden Patienten im Regelfall nicht mehr in die Fachabteilungen verlegt, sondern bis zum nächsten Morgen in der Aufnahmestation betreut. Die Abverlegung erfolgt erst am nächsten Morgen nach Visite.
Der Bereich D ist baulich durch eine zweite Wartezone und eine „praxisartige“ Ausstattung gekennzeichnet. Zumeist ambulante, leicht verletzte oder leicht erkrankte Patienten werden hier untersucht und behandelt.
In der Notfallmedizin vollzieht sich ein Wandel hin zur Akut- und Intensivmedizin, der zukünftig eine strikte Trennung zwischen Notfallversorgung am Notfallort und in der Klinik nicht mehr sinnvoll erscheinen lässt (3). Bislang der stationären Versorgung vorbehaltene Therapieempfehlungen oder die hohe Relevanz des Zeitfaktors haben in der Notfallmedizin schon frühzeitig zu systemüberschreitenden Konzepten geführt.
Versorgung aus einer Hand
Die innerklinische Versorgung von Notfallpatienten hat erhebliche Auswirkungen auf die medizinische Ergebnisqualität und aus Sicht des Klinikmanagements erhebliche Auswirkungen auf den Umfang des vorzuhaltenden Personals. Professionalität bei der medizinischen Notfallversorgung vermeidet Verzögerungen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und minimiert ungünstige Behandlungsergebnisse. Dies setzt neben einer angemessenen Organisation und apparativen Ausstattung vor allem den Einsatz hinreichend qualifizierten Personals voraus (4).
Eine Integration der zur externen Notfallbehandlung ausgebildeten und vorgehaltenen Strukturen (5) in die Präklinik bietet sich an: Der Notarztdienst am Standort Bogenhausen wird tagsüber aus der Präklinik sichergestellt – damit kann Notfallversorgung „aus einer Hand“ realisiert werden, da die vom Notarzt eingelieferten Patienten anschließend von ihm selbst klinisch weiterbehandelt werden können.
Die Präklinik wurde damit zum Instrument der effektiven Behandlungssteuerung von Notfallpatienten an den Schnittstellen zwischen Rettungsdienst und Krankenhausversorgung und zwischen ambulanter und stationärer Behandlung.
Ein Ziel war, die Anzahl der Notfallpatienten in der Präklinik und damit indirekt die stationären Fallzahlen zu erhöhen. Im ersten Halbjahr 2006 betrug die Zahl der Notfallpatienten 14 082, eine Steigerung von zwölf Prozent gegenüber dem Vergleichszeitraum 2004; 7 624 Patienten (das entspricht einer Aufnahmequote von 54 Prozent) wurden zur weiteren stationären Behandlung in die Fachabteilungen des Klinikums weiterverlegt.
Der intensivadäquat ausgestattete Bereich „B“ entwickelte sich mit seinen sechs Plätzen zu einem interdisziplinären Kompetenzzentrum, das als Puffer die vorhandenen sieben fachspezifischen Intensivstationen des Klinikums spürbar entlasten konnte. Bei hoher Nachfrage (im Schnitt 12,52 Patienten pro Tag) konnte damit erstmals die permanente auswärtige Aufnahmebereitschaft des Klinikums unabhängig von der aktuell vorhandenen Anzahl freier Intensivbetten sichergestellt werden. Insgesamt stieg die Auslastung der konservativen Intensivstationen von 85 Prozent (2004) auf 91 Prozent (erstes Halbjahr 2006), der Anteil beatmungspflichtiger Patienten stieg von 35 Prozent (2004) auf 55 Prozent (erstes Halbjahr 2006).
Reine Überwachungen zur Klärung des klinischen Bildes oder kurze stationäre Behandlungen wurden in der Präklinik durchgeführt. Mit Inbetriebnahme des intensivmedizinischen Akutbereiches konnte die Zahl der kurzzeitstationären Behandlungsfälle gegenüber dem Vorzustand mehr als verdoppelt werden (Grafik). Für das Jahr 2006 wird mit circa 2 000 kurzstationären Patienten und etwa 500 vorstationären Behandlungsfällen gerechnet.
Die fachlichen Anforderungen bei Medizin und Pflege sind durch die integrierten Aufnahmebereiche deutlich gestiegen. Für die Ärzte an einem Großkrankenhaus hat eine neue Phase interdisziplinärer Zusammenarbeit am Notfallpatienten begonnen. Ärzte der Präklinik müssen nicht nur über genügend Erfahrung im eigenen Fachgebiet, sondern darüber hinaus in der Notfall- und Intensivmedizin verfügen. Wichtige Inhalte der Weiterbildung in den Gebieten Chirurgie und Allgemeine und Innere Medizin werden hier vermittelt. Arzthelferinnen, Pflegekräfte und Fachpflegekräfte können in den abgestuften Behandlungsbereichen entsprechend eingesetzt werden. Eine Einbindung von Rettungsdienstpersonal in den Akutbereich B ist sinnvoll und wird angestrebt. Der integrative Ansatz, der in Gestalt von Organzentren an den Kliniken allgemein akzeptiert ist, erscheint auch für die Versorgung von Notfallpatienten zukunftsweisend.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(42): A 2770–3

Literatur
1. Traub L, Warmuth M: Die Notaufnahme als strategischer Erfolgsfaktor eines Klinikums – Studie über die Organisation der Notaufnahmen in deutschen Kliniken. Hamburg: Eigenverlag Mummert Consulting AG 2005; Version 1.0; 6–40.
2. Neubauer G: Zur ökonomischen Steuerung der Krankenhausversorgung unter DRG-Fallpauschalen. In: Klauber J, Robra BP (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2003, Schwerpunkt: G-DRGs im Jahre 1. Stuttgart, New York: Verlag 2004; 101–19.
3. Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR). Finanzierung, Nutzerorientierung, Qualität und Versorgungsstrukturen. Gutachten 2003 (redaktionell überarbeitete Version der Ministerfassung vom 24. Februar 2003); 591–654.
4. Meissel R, Dölp R: Die interdisziplinäre Notaufnahmeeinheit. Notfall + Rettungsmedizin 2003; 6: 588–90.
5. Schlechtriemen T, Dirks B, Lackner CK, Moecke H, Stratmann D, Altemeyer KH: Die „Interdisziplinäre Notaufnahme“ im Zentrum zukünftiger Notfallmedizin. Notfall + Rettungsmedizin 2005; 8: 502–11.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ruth Koeniger, M. Sc
Klinikum Bogenhausem
Städtisches Klinikum München GmbH
Englschalkinger Straße 77, 81925 München
E-Mail: Ruth.Koeniger@kh-bogenhausen.de
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema