ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2006Von Bagdad nach Regensburg
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LNSLNS Zusammenfassung
Anamnese und klinische Befunde: Ein neues extrakorporales, pumpenfreies, interventionelles Lungenunterstützungssystem (iLA) wurde in Bagdad bei einem schwer verletzten US-Soldaten eingesetzt. Der Patient hatte nach einem Explosionstrauma rasch ein schweres akutes Lungenversagen erlitten. Das iLA wurde wegen kritischer Hypoxämie und Hyperkapnie angewandt und zum Transport in das Universitätsklinikum Regensburg benutzt. Mit diesem System wird nach Kanülierung der Arteria und Vena femoralis ein arterio-venöser Bypass etabliert, in den eine leistungsfähige Gasaustauschmembran mit niedrigem Widerstand integriert ist. Therapie und Verlauf: Im Universitätsklinikum Regensburg stabilisierte sich der Patient unter der durch iLA ermöglichten lungenschonenden Beatmung schnell, sodass das System nach 15 Tagen entfernt und der Patient wenig später extubiert werden konnte. Diskussion: ILA ist eine Erfolg versprechende Technologie, die eine extrakorporale Lungenunterstützung vereinfacht und die Umsetzung eines lungenprotektiven Konzeptes erlaubt. Mögliche Komplikationen bestehen im Risiko akuter Blutungen und/oder in der Perfusionseinschränkung der unteren Extremität durch die großlumige Kanülierung der Arteria femoralis. Zur Etablierung von iLA als Standardverfahren sind noch weitere systematische prospektive Untersuchungen erforderlich.
Dtsch Arztebl 2006; 103(42): A 2797–2801.
Schlüsselwörter: akutes Lungenversagen, Explosionstrauma, lungenprotektive Beatmung, pumpenfreie, extrakorporale, interventionelle Lungenunterstützung
Summary
Case report: the use of a new, pumpless extracorporeal interventional lung assistance system in a US-soldier with blast injury
History and clinical findings: The authors describe a new extracorporeal pumpless interventional lung assistance system (iLA) which was inserted in a young US soldier suffering from severe acute respiratory distress syndrome with critical hypoxemia/hypercapnia after blast injury in Baghdad. The system is characterized by a new membrane gas exchange system with optimized blood flow which is integrated in an arterial-venous bypass established by cannulation of the femoral artery and vein. After implementation of the system, gas exchange improved rapidly, and the patient was airlifted from Iraq to Regensburg University Hospital, where he recovered gradually. Treatment and clinical course: The system was removed after 15 days, and the patient was successfully weaned from mechanical ventilation. Discussion: iLA serves as an enabling device for artificial lung assistance with easy use and low cost. However, bleeding complications and ischemia of the lower limb can occur as a consequence of wide bore cannulation of the femoral artery. Further prospective studies are needed to establish whether iLA can be adopted more widely.
Dtsch Arztebl 2006; 103(42): A 2797–2801.
Key words: acute respiratory distress syndrome, blast injury, lung protective ventilation, pumpless extracorporeal interventional lung assist


Auch nach Beendigung des Irakkrieges sind immer wieder erhebliche Opfer in der Zivilbevölkerung und im Militär zu beklagen, weil dieses Land weiterhin von ständigen Attentaten, Überfällen und permanentem Terror erschüttert wird. Trotz entsprechender Ausrüstung und äußerster Vorsicht geraten alliierte Soldaten in Hinterhalte oder werden von Selbstmordattentätern angegriffen.
Im Falle eines Überlebens solcher Attacken entstehen häufig schwerste Verletzungen, die eine umfassende operative und intensivmedizinische Versorgung im Militärhospital in Bagdad erfordern. Die Möglichkeit invasiver Organersatzverfahren, wie beispielsweise extrakorporaler Lungen- oder Nierenersatz, ist allerdings begrenzt. Ebenso limitiert ist die Alternative der Verlegung lebensbedrohlich erkrankter, instabiler Patienten mittels eines Langstreckenfluges nach Europa oder in die Vereinigten Staaten.
Die Autoren berichten über einen 22-jährigen amerikanischen Soldaten, der durch ein Sprengstoffattentat sehr schwer verletzt wurde. Mit einem neuen, extrakorporalen Lungenunterstützungssystem, dass am Universitätsklinikum Regensburg in Kooperation mit einem Unternehmen entwickelt wurde, konnte der Patient an das Klinikum der Autoren verlegt und erfolgreich behandelt werden.
Chronologie des Attentats und der Verlegung
Während einer Kontrollfahrt im Konvoi durch Bagdad überquerte der Panzer des Sergeants der amerikanischen Streitkräfte zwei Sprengstoffsätze. Sie detonierten und zerrissen den Boden des Panzers. Der Soldat erlitt eine traumatische Amputation beider Unterschenkel. Er wurde bewusstseinsklar und ansprechbar aus dem Fahrzeug geborgen und versorgt.
Wegen massiver arterieller Blutungen aus den Stümpfen wurde unterhalb der Knie abgebunden und es erfolgte ein großzügiger Volumenersatz. Schließlich musste orotracheal intubiert und beatmet werden, weil der Patient über zunehmende Luftnot klagte. Im Militärhospital wurde er weiter stabilisiert und diagnostiziert. Folgende Verletzungen wurden festgestellt:
- schweres, rasch progredientes Lungenversagen (ARDS, „acute respiratory distress syndrome“) als Folge des Explosionstraumas
- akutes Abdominaltrauma (sonographisch: „freie“ Flüssigkeit)
- Lazeration des Leberparenchyms
- Nierenkontusion beidseits
- traumatische Amputation beider Unterschenkel
- hämorrhagischer Schock.
Es erfolgten Wunddebridement, Blutstillung der Stümpfe sowie eine explorative Laparotomie mit „packing“ der Leberblutung mittels Bauchtüchern. Im Rahmen dieses Eingriffs war die massive Transfusion von Blutbestandteilen notwendig. Wegen der Gefahr eines abdominalen Kompartmentsyndroms wurde das Abdomen mittels Vicrylnetz spannungsfrei adaptiert.
Der Patient stabilisierte sich nach diesen Maßnahmen auf der Intensivstation. Im Verlauf der nächsten 48 Stunden kam es allerdings zu einem akuten Nierenversagen („Crush-Niere“), gleichzeitig schritt das akute Lungenversagen mit rascher Progredienz fort. Dadurch wurde die Sicherstellung des pulmonalen Gasaustausches immer schwieriger, trotz ständig gesteigerter „Invasivität“ der maschinellen Beatmung durch Erhöhung von Beatmungsspitzendruck, Tidalvolumen und positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP).
Die Röntgenaufnahme des Thorax bot das Bild eines schweren ARDS mit diffuser, nahezu alle Lungenanteile umfassende Transparenzminderung (Abbildung 1). Die Parameter der Respiratoreinstellung und die daraus resultierenden Blutgaswerte zeigten unter maximaler – und unter den dortigen Bedingungen möglicher – Ausschöpfung der Beatmungstherapie eine hypoxisch/hyperkapnische Entgleisung (Tabelle), die nur durch einen extrakorporalen Lungenersatz zu beheben war. Diese Option besteht in Bagdad nicht, auch ein pumpengetriebenes Nierenersatzverfahren, wie Hämodialyse oder kontinuierliche Hämodiafiltration, ist nicht verfügbar.
In dieser kritischen Situation wurde die Anwendung eines neuen, pumpenfreien extrakorporalen Systems zur Lungenunterstützung erwogen, dessen Einsatz zwischenzeitlich in mehreren Studien beschrieben wurde (1, 2, 3, 7). Obwohl eine Zulassung durch die „Food and Drug Administration“ (FDA) bisher noch nicht erfolgt ist, war die medizinische Administration der US-Streitkräfte auf dieses Verfahren aufmerksam geworden und hatte einige Systeme angefordert.
Technische Daten
Das System der extrakorporalen, interventionellen Lungenunterstützung (iLA, „interventional lung assist“, Firma Novalung, Hechingen, Deutschland) wird vom Kreislauf des Patienten ohne mechanische Blutpumpe perfundiert: Nach Kanülierung von Arteria und Vena femoralis erzeugt der arterielle Blutdruck einen „passiven“ Shunt, in den eine Membranlunge eingeschaltet ist (Grafik). Das Herz ist dabei die treibende Kraft.
Beim iLA handelt es sich um ein Lungenunterstützungsverfahren, das lediglich einer Sauerstoffzufuhr bedarf und keine weitere technische Ausstattung oder Energiezufuhr benötigt. Die Gasaustauschmembran (gefaltete Oberfläche = 1,3 m2) ist das zentrale Element des Systems. Sie ist charakterisiert durch einen geringen Widerstand in Relation zur durchgeleiteten Blutströmung. Durch die Entwicklung einer neuen Diffusionsmembran aus Poly-(-4-methyl-1-penten) ist es möglich, einen ausreichend hohen Blutfluss mit einer treibenden Druckdifferenz von circa 70 mm Hg (A. femoralis – V. femoralis) zu generieren. Voraussetzung ist allerdings eine stabile Kreislaufsituation, weil für einen ausreichenden Shuntfluss (1,5 L/min) ein mittlerer arterieller Blutdruck von mindestens 70 mm Hg erforderlich ist.

Praktisches Vorgehen
Nach Einbringen entsprechend großer Kanülen (13–17 Fr) in die Arteria und Vena femoralis mittels Seldinger-Technik wird das zuvor mit einer kristalloiden Lösung gefüllte Gasaustauschsystem angeschlossen. Zuvor werden 5 000 I.E. Heparin i.v. verabreicht. Anschließend wird der arterio-venöse Shunt freigegeben.
In das Gasaustauschsystem wird sukzessive ein kontinuierlicher Gasfluss – bis circa 12 L O2/min – insuffliert, der zum einen das durchströmende Blut oxygeniert und zum anderen Kohlendioxid effektiv „herausbläst“. Nach Inbetriebnahme des Systems ist keine weitere Wartung notwendig. Das gesamte System ist Heparin-beschichtet. Für den laufenden Betrieb genügt eine kontinuierliche, niedrig dosierte Heparin-Infusion (200–600 I.E./h), mit dem Ziel einer milden Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastin-Zeit (PTT) auf etwa 50 Sekunden. Der aktuelle Shuntfluss kann mittels Doppler-Ultraschall „online“ erfasst werden.
Nach erfolgreicher Behandlung des Lungenversagens werden die Kanülen unter den Bedingungen einer intakten Gerinnung gezogen und die Punktionsstellen ausgiebig abgedrückt (etwa 30 min). Direkt anschließend angebrachte Druckverbände vermeiden bedeutsame Nachblutungen.
Implantation des iLA-Systems und Weiterversorgung
Bei dem schwer verletzten und von akuter Hypoxämie/Hyperkapnie bedrohten Soldaten wurde durch einen Militärarzt die Implantation der Kanülen vorgenommen und das iLA-System erfolgreich angeschlossen. Unmittelbar nach iLA-Implantation nahm die Oxygenierung rasch zu und die Kohlendioxid-Elimination verbesserte sich (Tabelle). Da bisher keine weitere Erfahrung mit dem System vorlag, wurde der Patient nach einer Stabilisierungsphase am fünften Tag nach Trauma zunächst per Militärtransporter nach Landstuhl und dann per Hubschrauber in das Universitätsklinikum Regensburg auf die Operative Intensivstation verlegt. Der Langstreckentransport verlief problemlos und ohne Aufwand. Beim Transport wurden lediglich ein transportabler Respirator für die Beatmung sowie Sauerstoffflaschen für das iLA-System benötigt.
Die Autoren übernahmen den Patienten in einem kritisch eingeschränkten, aber stabilen Zustand (Abbildung 2 a). Zur weiteren Stabilisierung erhielt der Soldat kontinuierlich Katecholamine. Die quantitative und qualitative Nierenfunktion war erheblich reduziert, sodass umgehend mit der kontinuierlichen pumpengetriebenen Hämodiafiltration begonnen wurde.
Wegen der Situation des „offenen Abdomens“ wurde auf der Intensivstation eine explorative Relaparotomie durchgeführt, die keinen revisionsbedürftigen Befund zeigte. Darüber hinaus wurden die Wunden ausgiebig durch Debridement der Stümpfe versorgt. In den Wunden wurde mikrobiologisch ein massives Wachstum eines multiresistenten Stammes von Acinetobacter baumannii festgestellt. Dieser Keim wurde auch mittels broncho-alveolärer Lavage aus der Lunge isoliert. Die Autoren führten die bereits in Bagdad begonnene Antibiotikatherapie mit Meropenem, Levofloxacin und Fluconazol fort. Dank des effizienten Gasaustausches durch das iLA-System konnte die „Aggressivität“ der mechanischen Beatmung erheblich reduziert werden. Das ARDS bildete sich langsam zurück.
In den folgenden Tagen stabilisierte sich der Patient zusehends. Das Abdomen wurde definitiv verschlossen, die klinischen, radiologischen und laborchemischen Infektionszeichen reduzierten sich kontinuierlich. Das iLA-Verfahren konnte nach 15 Tagen beendet und die Kanülen konnten problemlos entfernt werden. Der Patient wurde wenige Tage später extubiert, der pulmonale Gasaustausch war bei Spontanatmung zufriedenstellend. Der US-Soldat wurde zunächst ins Militärkrankenhaus Landstuhl verlegt und anschließend in einer Rehabilitationseinrichtung der Armee in Kalifornien weiterbehandelt. Dort erholte er sich rasch und wurde mit Prothesen versorgt (Abbildung 2 b).
Epikritisch wurde der Behandlungserfolg bei diesem Patienten durch eine umfangreiche operative und intensivmedizinische Strategie gesichert. Diese schloss – neben dem beschriebenen extrakorporalen Lungenersatz – vor allem ein rasches und erfolgreiches chirurgisches Management (Wundbehandlung der infizierten Stümpfe) sowie die Nierenersatztherapie und eine mittels erweitertem Monitoring (Rechtsherz-“Pulmonalis“-Katheter) gesteuerte Kreislauf- und Volumentherapie ein.
Diskussion
Das schwere akute Lungenversagen des Erwachsenen (ARDS) ist gekennzeichnet durch die massive Freisetzung pulmonaler Inflammationstransmitter mit konsekutiver Ausbildung von interstitiellem und alveolärem Ödem und ausgeprägter Instabilität des Parenchyms (Kollapsneigung, Atelektasen [4]). Im fortgeschrittenen Stadium entwickelt sich eine morphologische Destruktion der Alveolarstruktur mit bindegewebiger Einsprossung und Fibrosierung.
Klinisch manifestiert sich das ARDS in einer kritischen Störung des pulmonalen Gasaustausches mit Hypoxämie/Hyperkapnie. Die Intubation mit maschineller Beatmung ist das Therapieverfahren der Wahl, allerdings besteht durch die (häufig notwendige) Anwendung eines „aggressiven“ Beatmungsmodus die Gefahr der weiteren Lungenschädigung durch beatmungsinduzierte zyklische Überdehnung der ohnehin schon geschädigten Alveolen (VILI,„ventilator-induced lung injury“) (5).
Seit etwa 20 Jahren wird daher in solchen Fällen die Anwendung eines extrakorporalen Lungenersatzes (ECMO) propagiert und in spezialisierten Zentren angewendet. Ziel ist, durch extrapulmonalen Gasaustausch eine adäquate Oxygenierung und Dekarboxylierung sicherzustellen sowie die Lunge zu entlasten und ihr somit eine Chance zur Ausheilung zu geben (4). ECMO führt zu einer effektiven Oxygenierungsverbesserung und CO2-Elimination. Dieses Verfahren ist auch für den Interhospitaltransfer kritisch kranker Patienten eingesetzt worden. Allerdings impliziert ECMO einen erhöhten technischen und personellen Aufwand. Darüber hinaus erfordert es eine wirksame Antikoagulation mit der Gefahr von Blutungen, und es ist kostenaufwendig. Bei schwersten Gasaustauschstörungen bleibt ECMO jedoch die Therapie der Wahl.
Die Autoren haben als Alternative in den letzten Jahren ein neues Verfahren der extrakorporalen Lungenunterstützung (iLA) entwickelt und über deren Anwendung berichtet. Durch die Implantation eines arterio-venösen Bypasses, in den eine neuartige Gasaustauschmembran mit günstigen Flusseigenschaften integriert wird, ist es möglich, auf eine Pumpe mit entsprechendem technischem Aufwand zu verzichten. ILA ermöglicht eine rasche und effektive Kohlendioxidelimination und eine moderate Steigerung der Oxygenierung. Es eignet sich nicht nur zur Deeskalation einer „aggressiven“ Beatmungsstrategie, sondern auch zum Interhospitaltransfer kritisch kranker Patienten (6). Die Begleitung solcher Patienten im Rahmen eines boden- oder luftgebundenen Transportes erfordert allerdings ein besonders erfahrenes Team, das mit allen Möglichkeiten kritischer Zwischenfälle vertraut ist. Als weitere Indikation für den Einsatz von iLA wurde die Überbrückung der Wartezeit von Patienten, die eine Spenderlunge benötigen, beschrieben (7). Indikationen, Effekte und Komplikationsmöglichkeiten sind im Kasten dargestellt.
Die Autoren berichten über den Einsatz dieses Systems bei einem jungen Soldaten mit schwerem ARDS nach Explosionstrauma, dessen Weiterbehandlung im Militärhospital in Bagdad mit großer Wahrscheinlichkeit zu einem fatalen Ende geführt hätte. Aber auch die Weiterverlegung ohne extrakorporale Lungenunterstützung wäre mit dem unverantwortlichen Risiko einer weiteren kritischen Entgleisung des Gasaustausches verknüpft gewesen.
Wie jede medizinische Maßnahme ist der Einsatz des iLA nicht ohne Risiken und unerwünschte Wirkungen: Die großlumige Kanülierung der A. femoralis induziert die Gefahr einer kritischen Ischämie der entsprechenden Extremität, insbesondere wenn anamnestisch Schäden der Gefäßwand, wie zum Beispiel bei arterieller Verschlusskrankheit, zu erwarten sind. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit bedeutsamer Blutungen im Rahmen der Kanülierung oder der Kanülenentfernung. Allerdings ist bisher kein tödlicher Ausgang im Zusammenhang mit einer Komplikation berichtet worden. In 90 Anwendungen dieses Systems bei ARDS-Patienten durch die Autoren (8) bildete sich bei neun Patienten (zehn Prozent) eine kritische Minderperfusion und es war notwendig, die Kanüle zu entfernen.
Seit 2003 bestimmen die Autoren routinemäßig vor der Punktion mittels Ultraschall den Durchmesser der Arterie und wählen entsprechend angepasste Kanülen (15–17 Fr.). Mit dieser Vorgehensweise ist die Inzidenz kritischer Ischämien gesunken. Dennoch bleibt die arterielle Kanülierung mit Komplikationsmöglichkeiten, wie Blutung aus der Punktionsstelle und kritische Minderperfusion, ein „Schwachpunkt“ des Verfahrens. Neben der Anwendung neuerer Kanülen mit kleinerem Außendurchmesser (iLA II) erfordert diese Situation eine überlegte Indikationsstellung, ein geübtes Vorgehen und die engmaschige Überwachung auf der Intensivstation durch pulsoxymetrisches Monitoring der arteriell kanülierten Extremität und durch eine erweiterte Kreislaufüberwachung.
Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass sich das Verfahren in einem Stadium der Anwendung befindet, in dem der tatsächliche Stellenwert noch nicht durch eine umfassende, kontrollierte Datensammlung gesichert ist. Die Methode ist somit bisher nur speziellen Behandlungszentren vorbehalten.
Die interventionelle, extrakorporale Lungenunterstützung ohne Pumpe ist ein System, dass fortschrittliche, lungenprotektive Behandlungskonzepte ermöglicht; die bisherigen Erfahrungen sind ermutigend. Allerdings gibt es bisher keine prospektiv randomisierten Studien und das Verfahren birgt besonders in der Lernphase potenziell bedrohliche Komplikationsmöglichkeiten wie beispielsweise Blutungen oder Ischämien. Daher sind zum einen technische Verbesserungen wünschenswert und zum anderen systematische Untersuchungen an größeren Fallzahlen notwendig.
Interessenkonflikt
Prof. Bein erhielt Vortraghonorare von der Firma Novalung, Hechingen, Deutschland. Die anderen Autoren erklären, das kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 22. 3. 2006, revidierte Fassung angenommen: 11. 7. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Bein, Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Regensburg, 93042 Regensburg
E-Mail: thomas.bein@klinik.uni-regensburg.de
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