ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2006INTERVIEW mit Prof. Dr. med. Gerhard F. Bueß: „Chirurgie und Technologie sind miteinander verheiratet“

MEDIZINREPORT

INTERVIEW mit Prof. Dr. med. Gerhard F. Bueß: „Chirurgie und Technologie sind miteinander verheiratet“

Nickolaus, Barbara

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Die minimalinvasive Chirurgie war lange Zeit heftig umstritten. Perfektionierung der Technik und vergleichende Langzeituntersuchungen belegen für bestimmte Indikationen ihre Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit.

Mit mehr als 2 000 Teilnehmern ging kürzlich in Berlin der 10. Weltkongress für Endoskopische Chirurgie zu Ende. Das Deutsche Ärzteblatt sprach mit dem Kongresspräsidenten, Prof. Dr. med. Gerhard F. Bueß, Sektionsleiter für minimalinvasive Chirurgie am Universitätsklinikum Tübingen, über neue Trends in dem Fachgebiet.

Deutsches Ärzteblatt: Die endoskopische Chirurgie ist ein noch junger, aber rasant fortschreitender Fachbereich. Wohin geht die Entwicklung?
Bueß: Die Tendenz geht zu größeren – vor allem onkologischen – Eingriffen am Gastrointestinaltrakt sowie zu stetiger Perfektionierung der Verfahrenstechniken. Der Patient profitiert von einer geringeren Gesamtbelastung des Organismus, Gewebeschonung, weniger Schmerzen, reduziertem Blutverlust und schnellerer Erholung.

Einer der Kongress-Schwerpunkte befasste sich mit dem Kolorektalkarzinom. Können sich die onkologischen Ergebnisse der endoskopischen Chirurgie mit denen der offenen messen?
Bueß: Dies ist für Zentren definitiv zu bejahen, wie Vergleichsstudien gezeigt haben. Inzwischen hat sich die Krebsbehandlung daher zu einem eigenständigen Gebiet innerhalb der endoskopischen Chirurgie entwickelt. Ich selbst habe schon vor Jahren begonnen, das Rektumkarzinom endoskopisch zu operieren. Der Zugangsweg geht dabei über den After. Das Karzinom wird lokal mit einem großen Saum entfernt. Histologisch günstige Karzinome der Submukosa (T1 Low risk) zeigen nach lokaler Operation eine Rezidivrate von deutlich unter zehn Prozent. Diese Rezidive lassen sich dann in einem hohen Prozentsatz nochmals kurativ operieren, sodass insgesamt die Ergebnisse der lokalen Karzinomchirurgie in Bezug auf Lebensqualität und auch Tumorüberleben der radikalen Chirurgie überlegen sind.

Wie fügen sich adjuvante Strahlen- und Chemotherapie in dieses Konzept ein?
Bueß: Im Zentrum der klinischen Forschung steht gegenwärtig die Frage, inwieweit eine Kombination mit einer Radiochemotherapie zu einer Erweiterung der Indikation führen kann. Beobachtungsstudien zeigen zunehmend deutlich, dass das Karzinom des unteren Rektumdrittels in der kombinierten Behandlung bessere Ergebnisse hat als die radikale Chirurgie, wenn die Histologie günstige Voraussetzungen bietet. Eindeutig ist, dass die Ergebnisse der transanalen endoskopischen Mikrochirurgie denen der konventionellen lokalen Chirurgie über Retraktoren weit überlegen sind. Die Technik wird mittlerweile international als führend angesehen.

Früher galt der Leitsatz, bei umfangreichen endoskopischen Operationen sollten alle Fazilitäten vorhanden sein, um notfalls schnell auf die offene OP zu switchen. Wie sieht das heute aus?
Bueß: Dies hat sich grundlegend geändert. Voraussetzung ist eine sehr klare präoperative Diagnostik und natürlich ein hoher Erfahrungsgrad des endoskopischen Chirurgen. Heute wird bestenfalls in einer von 100 Operationen auf das offene Verfahren umgestellt, und zwar nur, wenn intraoperativ schwere Probleme, insbesondere eine starke Blutung, auftreten. Zum Vergleich: Früher wurden circa 20 bis 30 Prozent der endoskopischen Operationen umgestellt. Dies ist heute die absolute Ausnahme, weil sich die Techniken und die operative Erfahrung extrem verbessert haben.

Der Kongress wurde von vielen Teilnehmern aus Japan besucht. Hier denkt man automatisch an das Thema „Magen“.
Bueß: Die Therapie von Magenerkrankungen, einschließlich der von Karzinomen, ist in Japan die Domäne der chirurgischen Endoskopie. Auf diesem Gebiet gibt es exzellente Behandlungsergebnisse. Der Magen spielte aber auch im Hinblick auf die Adipositas per magna mit einem BMI größer 40 eine große Rolle. Hierbei handelt es sich um eine echte Krankheit und nicht nur um ein kosmetisches Problem.
Vor circa acht Jahren begannen mehrere internationale Gruppen mit der endoskopischen, bariatrischen Chirurgie – bevorzugt mit Verfahren wie Magenband, Magenbypass oder biliopankreatische Umleitung. Unterdessen haben sich die Techniken perfektioniert, und es gibt erstmals auch Langzeitergebnisse. Das Resultat ist klar: Heilung gibt es nur durch Operation. Dennoch lehnen einige Krankenkassen eine Kostenübernahme ab. Sie fordern psychologische Gutachten und sehen nicht, dass die Operation behandlungsintensivere Begleiterkrankungen und Spätfolgen reduziert.

„Goldstandard“ Cholezystektomie: Weltweit hat sich bisher nur die laparoskopische Gallenblasenentfernung als Standardoperation in der Routine durchgesetzt. Foto: picture-alliance/OKAPIA
„Goldstandard“ Cholezystektomie: Weltweit hat sich bisher nur die laparoskopische Gallenblasenentfernung als Standardoperation in der Routine durchgesetzt. Foto: picture-alliance/OKAPIA
Die endoskopische Chirurgie war immer Wegbereiter für neueste Technologien im OP. Welche Neuerungen hat es in der letzten Zeit gegeben?
Bueß: Nun, ein großer Vorteil ist die Hitzedissektion. Hierbei wird mithilfe von Ultraschalltechniken oder der bipolaren Hochfrequenztechnik ein Gefäß vor seiner Durchtrennung verschweißt. Ich konnte daher in den letzten Jahren auf intraoperative Bluttransfusionen verzichten.
Auch die Sicherheitsfrage im Bereich Hygiene hat durch innovative Technologie in der Herstellung von endoskopischen Instrumenten eine gewichtige Rolle erlangt. Wegwerfinstrumente sind teuer, man will also möglichst alle Bauteile und Sonden mühelos und sicher sterilisieren können. Die Zulassung wieder aufbereitbarer Instrumente und Reinigungstechnologien haben heute das ehedem durchaus vorhandene Keimverschleppungsrisiko für den Patienten verringert, sodass das Problem kaum noch auftritt. Wo kleinste Bauteile oder bestimmte Kunststoffe nicht aufbereitbar sind, werden sie nur noch als Einmal-Besteck eingesetzt.

Die videoendoskopische Operationstechnik erlaubte den Eintritt in die Tele- und Roboterchirurgie. Auf dem Kongress wurde eine Statistik vorgestellt, wonach nur 20 Prozent der in Deutschland vorhandenen Roboter auch klinisch eingesetzt werden. Spielen Roboter überhaupt noch eine Rolle?
Bueß: Die Robotik ist sehr teuer und bedarf langer Eingewöhnungszeiten für den Anwender. Aber man gewinnt in der endoskopischen Chirurgie ein hohes Maß an Beweglichkeit, etwa beim Nähen. Das Anfangsproblem der Robotik war, dass alle Chirurgen die Technik begeistert aufgriffen, sie bei viel zu komplexen Aufgaben einsetzten und dann enttäuscht wurden, weil mechanische Probleme auftraten.
Die nächste Generation an Robotern ist kleiner und viel einfacher. Hierbei handelt es sich um sogenannte Manipulatoren. Sie geben dem endoskopischen Chirurgen mehr Freiheit etwa beim Einsatz der starren, von außen im Körperinnern bewegten Instrumente. Der Bewegungsradius der bisherigen Instrumente ist mechanisch sehr eingeschränkt, der Chirurg ist gleichsam gefesselt. Ihm fehlen technische Gelenke an seinen Instrumenten, die innerhalb des Körpers in allen Ebenen schneiden oder nähen können.

Spielen deutsche Firmen bei der technischen Entwicklung immer noch eine führende Rolle?
Bueß: Ja, durchaus. Als eine entscheidende Innovation wurde auf dem Kongress der erste mechanische Manipulator einer kleinen Tübinger Firma vorgestellt. Mit diesem Instrument gelingt es erstmals, die Freiheitsgrade der Bewegung beim Nähen durch mechanische Komponenten zu beherrschen. Diese Methodik ist um vieles einfacher und natürlich auch billiger als die elektronisch gesteuerte Robotik. In zahlreichen Experimenten konnte die Überlegenheit über bisher existierende Instrumente nachgewiesen werden. Der klinische Einsatz hat begonnen und wird sich rasch ausweiten, so zum Beispiel bei der Anastomose zwischen Urethra und Blase nach Prostataresektion.
Gerade in der Endoskopie benötigen wir stetig technische Innovationen. Technologie und chirurgische Methode sind miteinander verheiratet. Wichtig ist ein Wissens- und Erfahrungsaustausch zwischen Chirurgen und Technologieunternehmen, damit die endoskopische Chirurgie zum Wohle des Patienten immer weiter perfektioniert wird.
Das Gespräch führte Dr. phil. Barbara Nickolaus

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