ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2006Intensivmedizin: Klare Darstellung
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Es ist dem Autor sehr zu danken, dass er anhand zweier konkreter Fallbeispiele das Zusammenspiel der beiden für die Vornahme (oder Fortführung) eines ärztlichen Heileingriffs kumulativ benötigten Rechtfertigungsgründe aus Sicht der medizinischen Praxis vorgestellt hat . . . In der Tat muss aus inzwischen gesicherter juristischer wie auch medizinethischer Sicht die lebenserhaltende/-verlängernde Behandlung eingestellt werden, wenn auch nur eine der beiden „Legitimationssäulen“ – „medizinische Indikation“ oder Patienteneinwilligung – wegbricht. Aus rechtlicher Perspektive ist dem Autor aber mehr noch für das ungeschminkte Bekenntnis zu danken, dass „die scheinbar so einfache medizinische Indikation ein Konglomerat aus oft unterschiedlich gewichteten Bestandteilen ist“, bei dem auch die „subjektive Vorstellung“ über ein „lebenswertes Leben“ eine – vermutlich nicht geringe – Rolle spiele. Eben dies ist allerdings juristisch nicht zulässig, weil es in unserer Rechtsordnung niemandem gestattet ist, einem anderen mit tödlicher Folge einen zum Weiterleben berechtigenden (!) „Lebenswert“ abzusprechen (Art. 1 I GG: jeder Mensch hat eine unverlierbare „Würde“, sein Leben daher bis zum Todeseintritt einen unverlierbaren „Wert“). Mag dies um der Sorge vor einer „künstlichen“ Lebensverlängerung und um der Ängste der Bevölkerung vor einem sogenannten „Dahinvegetieren“ unter der Herrschaft der sogenannten „Apparatemedizin“ willen auch nicht mehr überall praktiziert werden, erlaubt das Recht nichtsdestotrotz eine „einseitige“ Therapiebegrenzung (d. h. unabhängig von einer patientenseitigen Behandlungsverweigerung) bisher erst „bei nahe bevorstehendem Tod“ (Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung 2005); nur hier gilt also die Devise des Bundesgerichtshofs, dass es keine „Rechtspflicht zur Erhaltung des verlöschenden (!) Lebens um jeden Preis“ (BGHSt 32, 367, 379 f.) gebe. Allerdings ist einzuräumen, dass sich auch das Recht die Sache wohl etwas zu einfach macht, wenn es meint, die nötige Konkretisierungsleistung bereits erbracht zu haben mit dem Hinweis, dass hiermit dasjenige Stadium gemeint sei, das „durch ein fortschreitendes Versagen lebenswichtiger Funktionen gekennzeichnet ist“ (Verrel, Gutachten zum 66. Deutschen Juristentag, 2006, C 100). Nach meinem Eindruck und Lektüre einschlägiger Beiträge aus medizinischer Feder scheint auch die dahingehende Idee einer (rein) „physiologischen futility“ eher theoretisches Konstrukt denn praktisch handhabbare Leitlinie zu sein. Möglicherweise ist es aber auch nur ein Problem der Transparenz und Vermittlung: Vom rechtlichen Standpunkt betrachtet, bedarf es jedenfalls dringend sichtbarer allgemeingültiger Kriterien, was physiologisch als (nach menschlichem Ermessen unumstößlich) „aussichtslos“ angesehen werden soll. Die Patienten selbst, ihre Angehörigen, aber letztlich die Gesamtbevölkerung haben ein fundamentales Recht, darauf vertrauen zu können, dass stets derselbe Maßstab angelegt wird – ob die Entscheidung nun in München, Luckenwalde oder Husum getroffen wird. Eine Entscheidung „im Team“ (Konsil o. Ä.) ist dabei gewiss eine sehr hilfreiche und notwendige, aber noch keine hinreichende Bedingung zur Herstellung der unverzichtbaren „Objektivität“. Dies zeigt die geschilderte Entscheidungsbegründung im Fall „Frau B.“: Eine etwaig zu befürchtende oder bereits bestehende „Behinderung“ (im Übrigen ebenso der persistent vegetative state [str., aber bisher vorherrschende juristische Auffassung]) ist eindeutig ein unzulässiges Differenzierungskriterium – und dies nicht nur „beim ersten Mal“, wie der Autor mit spürbar schlechtem Gewissen meint. Rechtlich anerkannt ist demgegenüber, dass den Patientenverfügungen, sofern sie hinreichend konkret formuliert und auf die vorfindliche Situation unbezweifelbar anwendbar sind, eine nicht nur indizielle (im Rahmen einer diffusen „Abwägung“), sondern strikt bindende Wirkung zukommt im Sinne eines von ärztlicher Seite nicht mehr anfechtbaren Vetos gegen die Weiterbehandlung (BGHZ 154, 205 ff.). Hierin liegt die besondere Gefährlichkeit dieser „juristischen Flasche“ (H.-L. Schreiber), was manche dazu neigen lässt, de lege ferenda für eine obligatorische medizinische Beratung zu werben, damit die „ärztliche Vernunft“ nicht völlig verloren geht . . .
Prof. Dr. Gunnar Duttge, Zentrum für Medizinrecht, Juristische Fakultät, Georg-August-Universität
Göttingen, Platz der Göttinger Sieben 6,
37073 Göttingen
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