ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2006Akutes Herzinfarktrisiko bei mangelnder Clopidogrelgabe nach koronarer Stentimplantation

MEDIZIN: Übersicht

Akutes Herzinfarktrisiko bei mangelnder Clopidogrelgabe nach koronarer Stentimplantation

Risk of Myocardial Infarction Following Coronary Stent Implantation without Adequate Clopidogrel Treatment

Dtsch Arztebl 2006; 103(43): A-2863 / B-2489 / C-2394

Silber, Sigmund; Böhm, Michael; Gottwik, Martin; Borggrefe, Martin; Dietz, Rainer

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die akute Stentthrombose nach Stentimplantation ist eine lebensbedrohende Komplikation, der durch eine duale Plättchenhemmung (ASS plus Clopidogrel) vorgebeugt werden kann. Clopidogrel ist aber bei einer Stentimplantation nicht zugelassen („off-label use“). Methoden: Diskussion von ausgewählter Literatur, Leitlinien und Therapiehinweisen der Kassenärztlichen Vereinigungen. Ergebnisse: Therapiehinweise haben Patienten nach koronarer Stentimplantation potenziell gefährdet. Bei alleiniger ASS-Gabe nach Stentimplantation besteht ein um 3,1 Prozentpunkte erhöhtes Risiko einer Stentthrombose (also für einen von 32 gestenteten Patienten). Diskussion: Entsprechend den PCI-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) muss die duale Plättchenhemmung bei unbeschichteten Koronarstents für einen Monat und nach Medikamente freisetzenden Stents für mindestens sechs Monate und in Abhängigkeit von der Koronaranatomie oft für mindestens zwölf Monate verabreicht werden. Dtsch Arztebl 2006; 103(43): A 2863–8.
Schlüsselwörter: koronare Herzkrankheit, Clopidogrel, Angioplastie, Thrombose, Off-label-Therapie

Summary
Risk OF Myocardial Infarction following coronary stent implantation without adequate Clopidogrel treatment
Introduction: The most dreaded complication following stent implantation is acute stent thrombosis, which can be avoided in most cases by dual platelet inhibition (ASA and clopidogrel). In Germany, however, clopidogrel is not approved for this indication (off-label use). Methods: Selective literature search, guidelines and treatment recommendations produced by health insurance funds. Results: Several recent recommendations have endangered patients undergoing coronary stent implantation in the post procedure period. ASA monotherapy resulted in an increased absolute risk of 3.1 per cent for stent thrombosis (i.e. for one out of 32 stented patients). Discussion: According to the PCI Guidelines of the European Society of Cardiology, dual platelet inhibitors must be administered for one month after implantation of a bare metal coronary stent. For drug-eluting stents this must be extended to at least six months and often for at least twelve months, depending on the coronary anatomy.
Dtsch Arztebl 2006; 103(43): A 2863–8.
Key words: coronary artery disease, clopidogrel, angioplasty, thrombosis, off-label use


Die perkutane Koronarintervention (PCI, PTCA) schließt heute in der Regel eine Stentimplantation ein: In Deutschland erfolgt eine Stentimplantation bei etwa 80 Prozent aller Koronarinterventionen (e1). In den PCI-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ist die Stentimplantation sowohl in nativen Koronararterien als auch in venösen Bypassgefäßen für De-novo-Stenosen oder Verschlüsse jeweils mit dem höchsten Empfehlungsgrad (IA) versehen (1).
Koronarstents bestehen meist entweder aus reinem oder beschichtetem Edelstahl oder Kobalt-Chrom-Legierungen und stellen somit bei der Implantation einen thrombogenen Fremdkörper dar, der erst nach seiner vollständigen Endothelialisierung nicht mehr thrombogen ist. Die am meisten gefürchtete Komplikation nach Stentimplantation ist die akute, subakute oder späte Stentthrombose (Abbildung), die – vor allem wenn sie nach der Entlassung auftritt – häufig zum Tode führt.
Zur Überbrückung der Einheilungsphase, das heißt zur Vermeidung eines plötzlich auftretenden, thrombotischen Stentverschlusses mit daraus resultierendem Herzinfarkt, steht die antithrombotische Therapie im Vordergrund der Nachbehandlung. Bei einer Basistherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) erwies sich die zusätzliche Gabe von Antikoagulantien (Heparin, Marcumar) als nicht ausreichend wirksam (2), sodass zunächst Koronarstents nur in Notfallsituationen (Dissekat mit drohendem, akuten Gefäßverschluss) eingesetzt wurden. Erst die duale Plättchenhemmung, das heißt die Kombination von ASS mit einem Thienopyridinderivat (Ticlopidin oder Clopidogrel) konnte hier den Durchbruch erzielen, sodass heute Koronarstents zur Verbesserung des Akut- und Langzeitergebnisses, das heißt zur sofortigen Stabilisierung und zur Vermeidung einer „Schrumpfung“ des Koronargefäßes, verbreitet eingesetzt werden können.
Clopidogrel ist aber für die Vor- und Nachbehandlung einer Stentimplantation nicht zugelassen (e2), zumal eine Zulassung für diese Indikation auch nicht beantragt wurde. Die zugelassenen und in der Fachinformation empfohlenen Indikationen für Clopidogrel leiten sich vor allem aus der CAPRIE-Studie (3) ab. Die Anwendung ist zugelassen für Patienten nach einem Herzinfarkt, der wenige bis zu 35 Tage zurückliegt, nach einem ischämischem Schlaganfall, der sich vor sieben Tagen bis sechs Monaten ereignete oder bei nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Zusätzlich erfolgte die Zulassung für Clopidogrel aufgrund der CURE-Studie (4) für Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (instabile Angina pectoris oder „non-Q-wave“-Myokardinfarkt, Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung [NSTEMI]) in Kombination mit ASS – unabhängig von einer eventuellen Stent-implantation (5). Ferner untersuchte man Clopidogrel bei Patienten mit kurz zurückliegendem ischämischen Schlaganfall oder TIA (MATCH-Studie [6]). Weitere wichtige Daten zur Verhinderung atherothrombotischer Ereignisse hat die CHARISMA-Studie geliefert (7).
In Bezug auf Indikationen und Therapiedauer für Clopidogrel besteht große Unsicherheit. Vor dem Hintergrund des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen teilten die Kassenärztlichen Vereinigungen den Vertragsärzten mit, dass Clopidogrel „nach Schlaganfall, Herzinfarkt und bei KHK“ nicht signifikant besser sei als ASS (e3). Auch bei gastrointestinaler Unverträglichkeit von ASS empfehlen die Kassenärztlichen Vereinigungen, nicht auf Clopidogrel zu wechseln, sondern einen Protonenpumpeninhibitor zusätzlich zu ASS zu verordnen (e4). Clopidogrel sollte lediglich bei ASS-induziertem Asthma bronchiale oder ASS-Allergien verschrieben werden (e3). Dies hat bei den Vertragsärzten, die an die Arzneimittelrichtlinien und somit an die Wirtschaftlichkeit einer Arzneitherapie gebunden und der Möglichkeit von Regressforderungen ausgesetzt sind, zu Missverständnissen geführt. Das Ergebnis ist ein erhöhtes Risiko einer fehlenden oder ungenügenden Nachbehandlung mit Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation.
Die vorliegende Arbeit behandelt ausdrücklich nicht die Nutzenbewertung von Clopidogrel versus ASS in der Sekundärprophylaxe vaskulärer Erkrankungen und auch nicht die Nutzenbewertung der Kombinationstherapie von ASS plus Clopidogrel versus Monotherapie mit ASS beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Hebungsmyokardinfarkt (e5e7). Die Autoren diskutieren ausschließlich die Bedeutung von Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation. Die Literatursuche erfolgte über Medline (Suchbegriff: Clopidogrel und Stentthrombose) für den Zeitraum der vergangenen zehn Jahre mit selektiver Aufarbeitung der Literatur durch die Autoren.
Pharmakologie
Der Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel ist ein Adenosindiphosphat(ADP)-Antagonist aus der Klasse der Thienopyridine. Die zuerst verwendete Substanz aus dieser Klasse, Ticlopidin, wird wegen auftretender Leuko- und Thrombopenien nur noch ausnahmsweise verordnet. Thienopyridine blockieren selektiv die Bindung von ADP an seine Rezeptoren auf Thrombozyten und verhindern somit die ADP-induzierte Vernetzung der Thrombozyten über den Glykoprotein (GP)-IIb/IIIa-Rezeptorkomplex. Die Eliminationshalbwertzeit von Clopidogrel beträgt circa 8 h. Aufgrund einer irreversiblen Bindung an den Rezeptor dauert es circa fünf bis sieben Tage nach Absetzen von Clopidogrel, bis sich die Thrombozytenfunktion wieder normalisiert. Zur Erzielung eines raschen Wirkungseintrittes wird eine einmalige Initialdosis von 300 oder 600 mg empfohlen (Tabelle). Die Erhaltungsdosis beträgt 75 mg täglich (1 Tablette täglich). Clopidogrel wirkt mit ASS (einem Cyclooxygenasehemmer) synergistisch (Grafik).
Koronare Stentimplantation
Unbeschichtete Koronarstents
In zwei randomisierten, kontrollierten Studien wurde die Überlegenheit der dualen Aggregationshemmung (ASS plus Ticlopidin) im Vergleich zur ASS-Monotherapie dokumentiert: So reduzierte sich nach koronarer Stentimplantation die Rate kardiovaskulärer Ereignisse unter der Kombinationstherapie im Vergleich zur ASS-Monotherapie signifikant von 3,9 Prozent auf 0,8 Prozent (8) beziehungsweise von 3,6 Prozent auf 0,5 Prozent (2) um jeweils 3,1 Prozentpunkte (also für einen von 32 gestenteten Patienten). Es gibt keine randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudien zum Wirkungsnachweis einer ASS-Clopidogrel-Kombinationstherapie nach Stentimplantation im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie; sie wären aufgrund des heutigen Wissensstands unethisch.
Die Kombinationstherapie ASS plus Ticlopidin erwies sich hinsichtlich der dualen Plättchenhemmung der Gabe von ASS plus Marcumar in drei randomisierten Studien als überlegen (911). Die Kombination ASS plus Ticlopidin versus ASS plus Clopidogrel wurde in drei weiteren randomisierten Studien und mehreren Registern sowie Metaanalysen an 13 062 Patienten verglichen: Zwischen beiden Kombinationstherapien ergab sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich kardiovaskulärer Komplikationen (0,9 bis 9,1 Prozent für ASS plus Ticlopidin und 1,2 bis 6,2 Prozent für ASS plus Clopidogrel). Im Vergleich zur erstgenannten Kombination war die Verträglichkeit von ASS mit Clopidogrel signifikant besser (e8-e14). Unter dualer Plättchenhemmung beträgt heute die Rate an Stentthrombosen bei unbeschichteten Stents circa ein Prozent (12). Das Blutungsrisiko war in STARS in der Gruppe mit ASS plus Ticlopidin im Vergleich zur ASS-Monotherapie signifikant erhöht (2), in einer anderen, kleineren Studie dagegen nicht (8). In einem Beobachtungszeitraum von drei bis zwölf Monaten war kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Blutungskomplikationen bei der dualen Plättchenhemmung mit Clopidogrel im Vergleich zur ASS-Monotherapie ersichtlich (5).

Medikamente freisetzende Koronarstents
Die durch eine Intimahyperplasie („Gewebswucherung“ als Ausdruck einer Fremdkörperreaktion) hervorgerufene In-Stent-Restenose war jahrelang das Hauptproblem der PCI mit Stentimplantation. Sie führte zu einer beträchtlichen Zahl von Wiedereingriffen mit hohen Folgekosten. Eine klinisch relevante Verbesserung erbrachte erst die intrakoronare Kurzzeitbestrahlung (Brachytherapie) stenosierter Stents (13), die dann von den Medikamente freisetzenden Koronarstents („drug-eluting stents“, DES) abgelöst wurde (14). Beiden gemeinsam ist das antiproliferative Therapiekonzept, sei es durch eine kurzzeitige intrakoronare Strahlentherapie oder durch die lokale Freisetzung proliferationshemmender Substanzen (zum Beispiel Sirolimus, Paclitaxel, Zotarolimus) (15). Das antiproliferative Konzept der Medikamente freisetzenden Stents ist eine medizinische, potenziell Kosten sparende Innovation, mit der stationäre Aufenthalte vermieden werden können. Jedoch ist aufgrund der verzögerten Endothelialisierung, in Analogie zur Brachytherapie, eine verlängerte Gabe von Clopidogrel notwendig (16). So besteht bei zu kurzer Nachbehandlung mit Clopidogrel die Gefahr spät auftretender, akuter Stentthrombosen: Während einerseits in den großen randomisierten Studien, aufgrund der üblicherweise strengen Patientenführung mit gesichert verlängerter Clopidogrelgabe, kein vermehrtes Auftreten von späten Stentthrombosen beobachtet wurde (1, e15, e16), gab es andererseits Berichte, dass unter Alltagsbedingungen bei zu frühem Absetzen von Clopidogrel Stentthrombosen ein relevantes Problem darstellen (17, e17e21). In Einzelfällen wurden auch „sehr späte“ akut auftretende Stentthrombosen nach über einem Jahr bei Sirolimus als auch bei Paclitaxel freisetzenden Stents beschrieben (18, 19).
Randomisierte Studien zum Vergleich der dualen Plättchenhemmung versus ASS-Monotherapie für Medikamente freisetzende Stents in Analogie zu den unbeschichteten Stents liegen nicht vor. Diese wären ebenfalls wegen der hohen Thromboserate unethisch: Eine Stentthrombose führt bei 80 Prozent der Patienten zu einem Herzinfarkt (e22), die Mortalität von (späten) Stentthrombosen beträgt 45 Prozent (17).
Leitlinienorientierte Empfehlungen
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat die aktuellsten Leitlinien zu Dosierung und Dauer der Clopidogrelgabe vor und nach Stentimplantation publiziert (Tabelle), die auch von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) übernommen wurden.

Vor der geplanten Stentimplantation
Die Geschwindigkeit des Eintritts der maximalen Clopidogrelwirkung hängt von der Initialdosis ab:
600 mg (acht Tabletten) wirken schneller als 300 mg (vier Tabletten) (20). Die Gabe einer initialen Einmaldosis von 600 mg ist sicher (e23). Die Geschwindigkeit des Eintritts der Maximalwirkung kann durch eine weitere Erhöhung der Initialdosis (900 mg) nicht mehr gesteigert werden (e24). Bei elektiver PCI empfiehlt sich die Gabe einer einmaligen Initialdosis von 300 mg mindestens sechs Stunden vor der Stentimplantation (e25). Vergehen weniger als sechs Stunden zwischen Clopidogrelgabe und Stentimplantation, sollte eine Initialdosis von 600 mg, wenn möglich mindestens 2 h zuvor, verabreicht werden (e23, e26, e27). Clopidogrel wird zunehmend als Soforttherapie beim Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI) eingesetzt. Dies erfolgt aufgrund neuerer Studienergebnisse, und zwar unabhängig von einer eventuellen Stentimplantation, also auch bei folgender Thrombolyse. Für diese neue Indikation ist Clopidogrel seit kurzem zugelassen. (e28e30).
Nach Stentimplantation
Die allgemeine Empfehlung als Erhaltungsdosis zur Nachbehandlung ist 75 mg/d. Die Dauer der Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach dem Stenttyp, der die Geschwindigkeit einer Endothelialisierung bestimmt (Tabelle).

Nach der Implantation unbeschichteter Stents
Es gibt keinen wissenschaftlichen Beleg, die Dauer der Clopidogreleinnahme über vier Wochen hinaus zur Vermeidung einer Stentthrombose zu empfehlen (1). Die nach Implantation unbeschichteter Stents beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) für neun bis zwölf Monate empfohlene Gabe von Clopidogrel beruht auf der CURE-Studie und dient nicht der Vermeidung einer Stentthrombose, sondern der Vermeidung von atherothrombotischen Gefäßkomplikationen im Allgemeinen. Die verlängerte Clopidogrelgabe nach NSTE-ACS bezieht sich also nicht auf die gestenteten Koronarsegmente (1, 4). Kosten-Nutzen-Analysen für die Gabe von Clopidogrel über ein Jahr nach Implantation eines unbeschichteten Stents liegen für die USA vor, sind aber auf Deutschland nicht übertragbar (e31).

Nach der Implantation Medikamente freisetzender Stents
Nach der Implantation Medikamente freisetzender Stents sollte Clopidogrel zusätzlich zu ASS entsprechend den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (Tabelle) für mindestens sechs Monate gegeben werden (1) – auch wenn in manchen Herstellerempfehlungen der Firmen geringere Zeiträume genannt werden. Die erst kürzlich vorgestellte BASKET-LATE-Studie unterstützt zusätzlich die ESC-Leitlinien (21). Eine unterschiedliche Empfehlung, wie zum Beispiel drei Monate für Cypher und sechs Monate für Taxus (e32), ist wissenschaftlich nicht exakt untersucht, für die behandelnden Ärzte möglicherweise verwirrend und birgt das Risiko einer beispielsweise nur dreimonatigen Verschreibung von Clopidogrel für Paclitaxel freisetzende Stents. Die Dauer der erforderlichen Clopidogrelgabe nach DES scheint auch von der Länge des gestenteten Segmentes abhängig zu sein, weil bei längeren Stentsegmenten häufiger Stentthrombosen beobachtet wurden (22). Bei komplexeren Stenosen, wie Bifurkationsstenosen, die mit einem höheren Risiko einer Stentthrombose behaftet sind, ist es sinnvoll, Clopidogrel länger, zum Beispiel ein Jahr lang, zu verabreichen (23, e18). Die optimale Dauer der dualen Plättchenaggregationshemmung bei PCI mit DES von ungeschützten Hauptstammstenosen ist derzeit nicht bekannt.
Inwieweit bei ASS-Resistenz Clopidogrel lebenslang gegeben werden muss, bedarf weiterer Untersuchungen (24, e33-e35). Ob bei vermutetem geringeren Ansprechen auf Clopidogrel (e36e38) die doppelte Erhaltungsdosis besser wirkt, ist noch unklar. Bei Patienten, die eine strikte Dauermarcumarisierung benötigen, bei Patienten mit geplanter, baldiger Operation oder bei Patienten mit vermutlich schlechter Einnahmetreue für Tabletten, sollte nach Möglichkeit ein unbeschichteter Stent bevorzugt werden. Alternativ kommt als Ersatz für einen Medikamente freisetzenden Stent der über eine aktive Anreicherung endothelialer Progenitorzellen beschichtete Stent in Betracht, der die Endothelialisierung nicht verzögert, sondern sogar beschleunigt (25)
Risikoabwägung der Clopidogrelgabe nach Stentimplantation
Aus den eingangs genannten randomisierten, kontrollierten Studien (2, 8) geht hervor, dass die alleinige Gabe von ASS nach Stentimplantation zu einer um 3,1 Prozentpunkte erhöhten Rate an fatalen (Herztod) und schweren (Herzinfarkt) Ereignissen führt als die duale Plättchenhemmung. Demgegenüber steht das zusätzliche Risiko einer unerwünschten Arzneimittelwirkung durch Clopidogrel: In der CAPRIE-Studie erhöhte Clopidogrel im Vergleich zu ASS unter den schweren unerwünschten Wirkungen lediglich das Auftreten eines Exanthems signifikant um 0,16 Prozentpunkte (von 0,1 Prozent auf 0,26 Prozent) (3). Die Häufigkeit schwerer Blutungen betrug in der Clopidogrel-Gruppe 1,38 Prozent und in der ASS Gruppe 1,55 Prozent (3). In der CURE-Studie gab es signifikant häufiger größere Blutungen unter der Kombinationstherapie ASS plus Clopidogrel als nach ASS-Monotherapie (3,7 versus 2,7 Prozent) (4). Lebensbedrohliche oder tödliche Blutungen traten dagegen nicht häufiger auf. Auch in der CHARISMA-Studie waren lebensbedrohliche, intrakranielle oder tödliche Blutungen bei dualer Plättchenhemmung im Vergleich zur ASS-Monotherapie nicht signifikant unterschiedlich (7). Thrombozytopenien, Neutropenien, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura sowie eine Form der erworbenen Hämophilie A wurden in Einzelfällen beschrieben (e39, e40). Somit verhindert die duale Plättchenhemmung nach koronarer Stentimplantation bei 3,1 Prozent der Patienten tödliche oder schwerwiegende Ereignisse, wohingegen tödliche oder schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch die zusätzliche Gabe von Clopidogrel nicht zunehmen. Die Kosten-Nutzen-Relation liegt somit eindeutig auf der Seite der dualen Plättchenhemmung.
Auf Deutschland übertragen bedeutet dies, dass bei den jährlich etwa 200 000 Patienten mit Stentimplantation (e1) bei Nichtverordnung von Clopidogrel (aufgrund des „off-label“-Gebrauchs), mit etwa 6 200 schwerwiegenden Komplikationen, auch mit Todesfolge, zu rechnen ist. Somit gefährdet die fehlende beziehungsweise zu kurze Verordnung von Clopidogrel die Patientensicherheit nach koronarer Stentimplantation und stellt nach Ansicht der Autoren einen ärztlichen Kunstfehler dar.
Problematik der „off-label“- Verschreibung von Clopidogrel
In einer Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 19. März 2002 (Az B 1 KR 37/00 R) zur Verordnung eines Arzneimittels außerhalb seines Zulassungsbereiches („off-label use“) wurde eingeräumt, dass unter bestimmten Voraussetzungen die gesetzlichen Krankenkassen die Verschreibung von Medikamenten auch außerhalb zugelassener Indikationen übernehmen müssen, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:
a) Es muss eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung vorliegen.
b) Es müssen wissenschaftlich fundierte Hinweise auf die zu erwartende Wirksamkeit vorliegen und eine begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.
c) Eine therapeutische Alternative ist nicht verfügbar.
ad a) Die koronare Stentthrombose führt zu einer akuten, schwerwiegenden Erkrankung, die lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen kann (Herzinfarkt).
ad b) Die Überlegenheit der dualen Plättchenhemmung im Vergleich zur ASS-Monotherapie nach koronarer Stentimplantation ist bewiesen.
ad c) Eine therapeutische zugelassene Alternative zu Clopidogrel nach Stentimplantation gibt es nicht. Für diese Indikation ist Ticlopidin ebenfalls nicht zugelassen und hat potenziell gravierende Nebenwirkungen.
Weil von einem Erweiterungsantrag der Zulassung für Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation durch den Arzneimittelhersteller nicht ausgegangen werden kann, gäbe es in Analogie zum 5-Fluorouracil, dem ersten Medikament, das in die Positivliste des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses zur „off-label“-Verschreibung aufgenommen wurde, eine einfache und rasche Lösung – nämlich die Aufnahme von Clopidogrel für die Indikation nach koronarer Stentimplantation in die Positivliste für „off-label“-Verschreibungen. Dann könnte Clopidogrel auf Kassenrezept nach koronarer Stentimplantation ohne für die Patienten lebensgefährdenden bürokratischen Verzögerungen verordnet werden. Bis dahin gilt für Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation unverändert das erwähnte BSG-Urteil, wonach die Gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation übernehmen müssen.
Die Verordnung von Clopidogrel nach koronarer Stentimplantation ist auf europäischer Ebene leitlinienorientiert und darf nicht durch Arzneimittelbudgetierungen gefährdet werden. Den Patienten im kritischen Intervall nach Stentimplantation, also der Zeit bis zur vollständigen Endothelialisierung, Clopidogrel vorzuenthalten, stellt grob ärztliches Fehlverhalten dar.

Interessenkonflikt
Prof. Böhm hat finanzielle Verbindungen zu folgenden Firmen: Abbott, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Berlin Chemie, BristolMyersSquibb,Cardiovascular Therapeutic, Kohl Pharma, Medtronic, Merk, Mitsubishi Pharma Co. MSD, Novartis, Pfizer, Hoffmann-La Roche, Schwarz Pharma, Sankyo, Sanofi Aventis, Servier, Takeda. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien der International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht 6. 2. 2006, revidierte Fassung angenommen 14. 8. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Sigmund Silber
Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik
Am Isarkanal 36, 81379 München
E-Mail: sigmund@silber.com
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