ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2006Telemedizinisch basierte Rehabilitation: Nachhaltig von Nutzen
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Durch eine intensive individuelle Schulung und Beratung werden die Patienten auf die ambulante Rehabilitation vorbereitet. Foto: Herzzentrum Nordrhein-Westfalen, Bad Oeynhausen
Durch eine intensive individuelle Schulung und Beratung werden die Patienten auf die ambulante Rehabilitation vorbereitet. Foto: Herzzentrum Nordrhein-Westfalen, Bad Oeynhausen
Die telemedizinische Betreuung von Kardiologiepatienten in der ambulanten Rehabilitation bietet Chancen für eine neue integrative Versorgungsstruktur, so das Ergebnis eines Pilotprojektes am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen.

Der Herzinfarkt zählt in Deutschland zu den häufigsten Krankheits- und Todesursachen. In der jährlich vom Statistischen Bundesamt veröffentlichten Liste der zehn häufigsten Todesursachen belegt der akute Myokardinfarkt Platz zwei hinter der chronischen ischämischen Herzkrankheit (1). Für gewöhnlich folgt dem stationären Aufenthalt zur Akutbehandlung (Phase I der Behandlung) eines Herzinfarktes oder nach einer Herzoperation eine dreiwöchige, zumeist stationäre Rehabilitation (Phase II). Die dritte Phase – die Postkonvaleszenz – stößt erst seit einigen Jahren zunehmend auf Beachtung. Allerdings mangelt es derzeit an schlüssigen Konzepten für eine effektive und langfristige Tertiärprävention über die Phase II der Rehabilitation hinaus (2). Eine besondere Rolle spielt hier sicherlich, dass die klinischen Bedingungen einer stationären Rehabilitation nicht vergleichbar sind mit dem tatsächlichen Lebensalltag der Patienten. Das führt dazu, dass die angestrebten Lebensstiländerungen in den meisten Fällen vermutlich kaum in die reale Alltagswelt transferiert werden können. Erfahrungsgemäß stoßen dabei präventionsintendierte Lebensstiländerungen auf den geringsten Zuspruch (3).
Die Aufrechterhaltung einer hohen Therapiemotivation (Adhärenz) über einen (lebens-)langen Zeitraum funktioniert nur, wenn es dem Patienten gelingt, bewusste Verhaltensänderungen in seinen individuellen Lebensalltag zu integrieren und dauerhaft aufrechtzuerhalten. Große Relevanz haben in diesem Kontext Krankheitsakzeptanz und Behandlungseinsicht des Patienten sowie dessen Bereitschaft zur Übernahme von Eigenverantwortung. Erfolgreich etabliert haben sich hier entsprechend dem Ansatz des Patientenempowerment wissenschaftlich abgesicherte Patientenschulungsprogramme und intensive Aufklärungsgespräche zu Beginn einer Therapie (4).
Neben patientenzentrierten Zielen werden bei der Implementierung neuer Therapieprogramme Kostenaspekte immer wichtiger. Ziel ist es daher, Konzepte zu entwickeln, die eine hohe medizinische Ergebnisqualität aufweisen, die Lebensqualität des Patienten erhöhen und zur Kosteneffektivität beitragen.
Erfahrungen mit telemedizin- basierter Rehabilitation
Ein neues, an den individuellen Bedürfnissen des Patienten ausgerichtetes Nachsorgemodell ist die ambulante telemedizinisch gestützte Rehabilitation Phase III beziehungsweise Phase II in besonderen Fällen für Patienten nach Herzinfarkt und Herzoperationen. Die Telemedizin dient hierbei als ein unterstützendes Werkzeug zur Sicherung der Rehabilitationsziele. Weiterhin soll allen Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht an stationären oder teilstationären Rehabilitationsmaßnahmen teilnehmen können oder wollen (5), der Zugang zu einem strukturierten Nachsorgeprogramm mit frühzeitiger beruflicher Reintegration ermöglicht werden – dies entspricht laut Ludwigshafener Register etwa 50 Prozent der Patienten mit Indikation zur Rehabilitation Phase II.
Das am Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) durchgeführte Programm AUTARK (Ambulante Und Telemedizinisch gestützte AnschlussRehabilitation nach Kardialem Erstereignis) ist ein telemedizinisch gestütztes ambulantes Rehabilitationsprogramm für Patienten nach Herzinfarkt und Herzoperationen, das im Juni 2005 am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen (NRW) gestartet wurde. Es basiert auf den positiven Erfahrungen der Studie NOPT (Neues Ostwestfälisches Postoperatives Therapiekonzept) hinsichtlich körperlicher Leistungsfähigkeit und Lebensqualität von Patienten nach einer ambulanten Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung. Im Rahmen der am Herzzentrum Bad Oeynhausen durchgeführten Studie wurden 100 Patienten einer zwölfwöchigen ambulanten Rehabilitation telemedizinisch betreut, und 70 Patienten nahmen an einer dreiwöchigen stationären Rehabilitation teil. Sämtliche Patienten hatten sich vorher einem operativen Eingriff am Herzen unterzogen. Der Anteil der Männer am Gesamtkollektiv betrug 92 Prozent. Als Ausschlusskriterien galten eine postoperative linksventrikuläre Auswurffraktion unter 30 Prozent, maligne Herzrhythmusstörungen innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage sowie ein Alter unter 18 Jahren (6).
Untersuchungsparameter: Als Vergleichparameter dienten körperliche Leistungsfähigkeit, Lebens-qualität und Komplikationen, die in beiden Patientengruppen vor sowie sechs und zwölf Monate nach der Operation im Herzzentrum NRW erhoben wurden. Es wurden ein EKG und eine Ergometrie durchgeführt sowie das Körpergewicht, die Herzfrequenz und die weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren erfasst. Die Auswertung der Herzfrequenz erfolgte bei den Belastungsstufen 25 Watt (W) und 50 W, da hier Werte von praktisch allen Patienten verfügbar waren. Darüber hinaus bekamen die Patienten einen standardisierten Fragebogen bezüglich der Gesundheit und Lebensqualität (SF-36) zum Ausfüllen (6, 7). Als weiterer Vergleichsparameter wurden die Kosten beider Rehabilitationsformen herangezogen (6).
Ergebnisse: Hinsichtlich der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der körperlichen und psychischen Lebensqualität erwiesen sich stationäre und ambulante Rehabilitationsverfahren als gleichwertig. Beide Gruppen hatten ihre Wattleistung am Fahrradergometer sechs und zwölf Monate nach dem Eingriff im gleichen Ausmaß um 46 bis 54 W im Mittel gesteigert. Die körperliche und psychische Lebensqualität stiegen ebenfalls in beiden Gruppen im Mittel an.
Der Anstieg war jedoch nur in der ambulanten Gruppe in allen Bereichen signifikant. Darüber hinaus traten in dieser Gruppe signifikant weniger Angina-pectoris-Anfälle auf als in der stationären Gruppe. Die Gesamtkosten lagen bei der ambulanten Rehabilitation um circa 59 Prozent niedriger als bei der stationären Rehabilitation (6).
Konzeptionelle Umsetzung des AUTARK-Programms
Die positiven Erfahrungen der NOPT-Studie im Hinblick auf körperliche und psychische Lebensqualität, die Stärkung der Selbstverantwortung der Patienten und nicht zuletzt auch die Kostenvorteile gegenüber herkömmlichen stationären Rehabilitationsmaßnahmen haben maßgeblich zur Entwicklung des aktuell am Herzzentrum Bad Oeynhausen sowie einigen weiteren bundesdeut-schen Kliniken laufenden AUTARK-Programms beigetragen. Die Kosten werden auf Grundlage einer Vereinbarung nach § 140 a SGB V über die integrierte Versorgung zur ambulanten medizinischen Anschlussrehabilitation nach operativen Eingriffen am Herzen von fast allen großen deutschen Krankenversicherern getragen.
In das zwölfwöchige telemedizinisch gestützte Rehabilitationsprogramm können Patienten aufgenommen werden, die nach einer Koronar- oder Klappenoperation eine linksventrikuläre Funktion von mehr als 45 Prozent haben und bei denen keine pathologischen Herzrhythmusstörungen diagnostiziert worden sind. Zu den Ausschlusskriterien zählen ein Body-Mass-Index von mehr als 35 kg/m², klinisch relevante Wundheilungsstörungen sowie eine linksventrikuläre Funktion von unter 45 Prozent. Zudem muss eine kontinuierliche Unterstützung im häuslichen Umfeld durch Angehörige oder andere Bezugspersonen gewährleistet sein.
Nach einer eingehenden postoperativen kardiologischen Untersuchung werden die Patienten durch eine individuell zugeschnittene Schulung und Beratung zu kardiovaskulären Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, körperliche Inaktivität und Ernährung) auf die ambulante Rehabilitation vorbereitet. Das strukturierte Schulungsprogramm wird dabei von einem interdisziplinären Team aus Kardiologen, Ernährungswissenschaftlern, Sozialpädagogen und Gesundheitskommunikatoren geleitet. Neben alltagsrelevantem Wissen sollen durch die Patientenschulung auch praktische Fähigkeiten und Kenntnisse zur Notfallprophylaxe vermittelt und durch eine kontinuierliche Betreuung gefestigt werden. So beinhaltet die Schulung ein umfassendes praktisches Training zur Anwendung eines mobilen EKG-Gerätes, mit dem in Notfallsituationen sofort ein EKG abgeleitet und telefonisch an das Ärzteteam des IFAT übermittelt werden kann. Dort steht rund um die Uhr ein Ärzteteam bereit, um Patienten in allen medizinischen Fragen zu beraten und bei auftretenden Komplikationen umgehend Notfallmaßnahmen einzuleiten.
Auf Grundlage der postoperativ ermittelten Ergometriewerte erhalten die Patienten einen Trainingsplan, den sie in ihrer häuslichen Umgebung unter engmaschiger telemedizinischer Überwachung mit einem elektronisch gesteuerten Fahrradergometer umsetzen sollen. Das Trainingsprogramm soll täglich absolviert werden, kann aber zeitlich an dem individuellen Tagesablauf eines jeden Patienten ausgerichtet werden und ist daher sehr flexibel. Alle drei Wochen werden ambulante Kontrolluntersuchungen durch den betreuenden Hausarzt und Kardiologen durchgeführt, und das Trainingsprogramm wird dem aktuellen Gesundheitszustand des Patienten entsprechend angepasst. Das tragbare EKG-Gerät bietet dabei ein hohes Maß an Sicherheit und trägt dazu bei, dass der Patient lernt, seine körperliche Belastungsfähigkeit besser einzuschätzen.
Der Behandlungsplan für den Zeitraum der Rehabilitation ist interdisziplinär ausgerichtet und bezieht verschiedene Ebenen der Patientenversorgung mit ein, wobei die Gesamtkoordination aller beteiligten Akteure vom IFAT geleitet wird. Schon während der ambulanten Rehabilitation wird eine intensive Zusammenarbeit mit den weiterbehandelnden Ärzten vor Ort gepflegt und damit eine wichtige Voraussetzung für einen reibungslosen Übergang in die Phase der Langzeitrehabilitation erfüllt (2). Außerdem können durch standardisierte Kommunikationsstrukturen und ein optimiertes Schnittstellenmanagement unnötige Ausgaben für Doppeluntersuchungen vermieden werden. Das soziale Umfeld des Patienten wird von Anfang an in den Genesungsprozess eingebunden. Dies bedeutet, dass soziale Unterstützungsressourcen genutzt werden können und durch die sofortige Integration von Verhaltensänderungen in den Lebensalltag auf langfristige Tertiärprävention gesetzt werden darf (8).
AUTARK aus Patientensicht
Nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme findet eine abschließende Beurteilung des AUTARK-Programms durch die Patienten anhand eines Qualitätsfragebogens statt. Derzeit liegen erste Ergebnis-se von 44 Absolventen vor. Die Gruppe der Befragten setzt sich aus 37 Männern und sieben Frauen zusammen. Knapp drei Viertel der bisherigen AUTARK-Teilnehmer sind in einem erwerbstätigen Alter bis 67 Jahre. Die Möglichkeit einer frühzeitigen beruflichen Reintegration ist für diese Personengruppe somit relevant. Von den Befragten geben zwölf Personen die frühzeitige Einbindung in den Beruf sogar als wichtigsten Grund für die Durchführung der telemedizinisch betreuten Rehabilitation an (Grafik 1). Ein weiterer Grund für die Teilnahme ist für fast zwei Drittel der Befragten die Einbindung ins heimische Umfeld. Diese ist nach Meinung von 38 Absolventen mit Unterstützung der telemedizinisch betreuten ambulanten Rehabilitation auch entsprechend ihren Vorstellungen gelungen.
Die Tatsache, dass mehr als drei Viertel der Befragten erst durch die Aufklärung im Herzzentrum Bad Oeynhausen auf AUTARK aufmerksam wurden und darüber hinaus nur rund elf Prozent der Befragten vor ihrer Projektteilnahme mit dem Begriff „Telemedizin“ vertraut waren, weist auf größeren Aufklärungsbedarf über die Möglichkeiten dieses zusätzlichen Versorgungsangebotes hin. Überraschend ist in diesem Zusammenhang, dass trotz des geringen Bekanntheitsgrades kaum Vorbehalte oder Ängste gegenüber der neuen Technologie bestanden. Nur sieben Prozent der Befragten standen dem AUTARK-Programm anfangs skeptisch gegenüber. Positiv ist außerdem hervorzuheben, dass fast alle Befragten nach Abschluss der Rehabilitation feststellen, sich jederzeit sicher gefühlt zu haben (Grafik 2). 88,6 Prozent der Absolventen würden sogar erneut an einem vergleichbaren Rehabilitationsprogramm teilnehmen. Auch einige Wochen nach Abschluss des AUTARK-Programms sind die Selbstwirksamkeitserwartungen der Befragten hoch. So sind rund 91 Prozent der AUTARK-Absolventen davon überzeugt, die erlernten Fähigkeiten und Verhaltensänderungen langfristig beibehalten zu können.
Schlussfolgerungen
Das AUTARK-Programm wird entsprechend den dargestellten Ergebnissen von den Patienten sehr gut angenommen. Besonders die Integration des Rehabilitationsprogramms in das häusliche Umfeld scheint dazu beizutragen, dass die Patienten schneller in den Lebensalltag zurückkehren können. Die telemedizinische Überwachung bietet dabei ein hohes Maß an Sicherheit, weil der Patient lernt, seine eigene Leistungsfähigkeit realistisch einzuschätzen. Durch das dem individuellen Lebensalltag des Patienten angepasste Rehabilitationsprogramm sowie die direkte Einbindung von Angehörigen und Bezugspersonen scheint eine positive Beeinflussung des individuellen Risikoprofils nach eigner Einschätzung für einen Großteil der Patienten auch über den Zeitraum der ambulanten Rehabilitation hinaus möglich. Die ambulante telemedizinisch betreute Rehabilitation ist demnach auch ein viel versprechendes Instrument für eine langfristige Tertiärprävention.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(44): A 2921–4

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Heinrich Körtke
Herz- und Diabeteszentrum NRW
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Institut für angewandte Telemedizin, Georgstraße 11
32545 Bad Oeynhausen
E-Mail: ifat@hdz-nrw.de
Anzeige
1.
Statistisches Bundesamt Deutschland. Sterbefälle nach den 10 häufigsten Todesursachen 2004. http://www.destatis.de. (Stand vom 9. 5. 2006).
2.
Tegtbur U, Busse MW, Tewes U, Brinkmeier U: Ambulante Langzeitrehabilitation von Herzpatienten. Herz 1999; 24: Suppl.I: 89–96. MEDLINE
3.
Meichenbaum D, Turk DC: Therapiemotivation des Patienten: ihre Förderung in Medizin und Psychotherapie: ein Handbuch. Bern [u.a.]: Huber 1994.
4.
Petermann F: Einführung in die Themenbereiche. In: Petermann F (Hrsg.): Compliance und Selbstmanagement. Göttingen [u.a.]: Hogrefe 1998; 9–17.
5.
Rost R, Bjarnason-Wehrens B: Ambulante kardiale Rehabilitation der Phase II in Deutschland. Münch. Med. Wschr. 1997; 139: 419–424.
6.
Körtke H, Zittermann A, El-Arousy M, Zimmermann E, Wienecke E, Körfer R: Neues Ostwestfälisches Postoperatives Therapiekonzept (NOPT) – Eine telemedizinisch betreute Studie zur ambulanten Rehabilitation von Patienten nach kardiochirurgischen Operationen. Medizinische Klinik 2005; 100: 383–9. MEDLINE
7.
Ware JE, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998; 51: 903–12. MEDLINE
8.
Müller-Mundt G: Patientenedukation zur Unterstützung des Selbstmanagements. In: Hurrelmann K, Leppin A (Hrsg.): Moderne Gesundheitskommunikation: vom Aufklärungsgespräch zur E-Health. Bern [u.a.]: Huber 2001; 94–106.
1. Statistisches Bundesamt Deutschland. Sterbefälle nach den 10 häufigsten Todesursachen 2004. http://www.destatis.de. (Stand vom 9. 5. 2006).
2. Tegtbur U, Busse MW, Tewes U, Brinkmeier U: Ambulante Langzeitrehabilitation von Herzpatienten. Herz 1999; 24: Suppl.I: 89–96. MEDLINE
3. Meichenbaum D, Turk DC: Therapiemotivation des Patienten: ihre Förderung in Medizin und Psychotherapie: ein Handbuch. Bern [u.a.]: Huber 1994.
4. Petermann F: Einführung in die Themenbereiche. In: Petermann F (Hrsg.): Compliance und Selbstmanagement. Göttingen [u.a.]: Hogrefe 1998; 9–17.
5. Rost R, Bjarnason-Wehrens B: Ambulante kardiale Rehabilitation der Phase II in Deutschland. Münch. Med. Wschr. 1997; 139: 419–424.
6. Körtke H, Zittermann A, El-Arousy M, Zimmermann E, Wienecke E, Körfer R: Neues Ostwestfälisches Postoperatives Therapiekonzept (NOPT) – Eine telemedizinisch betreute Studie zur ambulanten Rehabilitation von Patienten nach kardiochirurgischen Operationen. Medizinische Klinik 2005; 100: 383–9. MEDLINE
7. Ware JE, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998; 51: 903–12. MEDLINE
8. Müller-Mundt G: Patientenedukation zur Unterstützung des Selbstmanagements. In: Hurrelmann K, Leppin A (Hrsg.): Moderne Gesundheitskommunikation: vom Aufklärungsgespräch zur E-Health. Bern [u.a.]: Huber 2001; 94–106.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema