Gemeindeschwestern: Geheimwaffe gegen Überlastung und Unterversorgung

Case Manager, integrierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte oder schlicht Gemeindeschwestern – Ärztemangel und demografischer Wandel tragen dazu bei, dass sich das Aufgabenspektrum von Krankenschwestern und Arzthelferinnen erweitert. Die Frage ist, wie weit?

Schwester Agnes im Einsatz für ihre Patienten: Die Schauspielerin Agnes Kraus verkörperte die tüchtige und etwas kauzige Gemeindeschwester im DDRFernsehen. Foto: Ullstein/Winkler

Zwischen Rügen und dem Erzgebirge war sie so bekannt wie Professor Brinkmann im Westen. Dabei hatte Gemeindeschwester Agnes mit ihrem Fernseh-Pendant aus dem Schwarzwald nur wenig gemein. Mit wehendem Kittel knatterte sie auf ihrem Dienstmoped über Land und half ihren Patienten in allen Lebenslagen.
Vorbild für die Kunstfigur Agnes waren die in der DDR typischen Gemeindeschwestern, die seit Anfang der 50er-Jahre in entlegenen Gebieten dazu beitrugen, die Patientenversorgung sicherzustellen. Sie arbeiteten weitgehend selbstständig, waren aber an Landambulatorien und staatliche Praxen angebunden und der Sozialverwaltung unterstellt. Anders als die Polikliniken, die nach der Wende als alternative ambulante Versorgungsform in den neuen Bundesländern weitergeführt werden durften, wurde das Gemeindeschwesternwesen abgeschafft.
„Viele Patienten kennen das System noch von früher. Das macht unsere Arbeit leichter“, sagt Kristina Hartnick heute. Zusammen mit zwei Kolleginnen läutet sie im brandenburgischen Lübbenau die Renaissance des DDR-Gemeindeschwesternwesens ein. Angesiedelt beim örtlichen Gesundheitszentrum und wissenschaftlich begleitet von der Universität Greifswald, sollen die Schwestern für zunächst zwei Jahre Ärzte von zeitaufwendigen Hausbesuchen entlasten.
Auch dem Namen nach bezieht sich das Konzept der Universität Greifswald auf das Original aus der ehemaligen DDR. AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention) tauften die Wissenschaftler der Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health ihr erstes Projekt in Mecklenburg-Vorpommern. Mit ihrem Gemeindeschwesternmodell in Lübbenau wollen Projektleiter Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann und sein Team jetzt an die dort gewonnenen Erfahrungen anknüpfen.
Seit sechs Wochen ist Schwester Kristina nun schon auf Tour. Nicht mit dem Moped wie zu DDR-Zeiten, sondern mit dem eigenen roten VW. „Es hat etwas gedauert, bis wir uns eingefuchst haben“, sagt sie und meint damit vor allem die Computertechnik. Ausgestattet mit Laptop, Handy und Bildtelefon, geht es zu den Patienten. Rund 30 Kilometer beträgt ihr Einsatzradius. „Die können lang werden, vor allem wenn es in entlegenen Gebieten des Spreewaldes nur noch zu Fuß oder mit dem Kahn weitergeht“, sagt Schwester Kristina.

„Viele Patienten kennen das System von früher“: Schwester Kristina beim Hausbesuch. Foto: Kristina Hartnick

Sie fährt vor allem zu Patienten, die nicht mehr selbst in das Gesundheitszentrum kommen können, deren Routineversorgung nach Meinung der Ärzte aber ohne Weiteres von einer Krankenschwester übernommen werden kann. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt knapp 80 Jahre, die meisten von ihnen sind multimorbide. „Ich mache genau das, was der Arzt vorher angefordert hat“, sagt Schwester Kristina. Sollte etwas Unvorhergesehenes passieren oder sie dringend ärztlichen Rat benötigen, nimmt sie Rücksprache mit den Ärzten im Zentrum, entweder telefonisch oder per Videokonferenz. Vorgekommen sei dies bisher noch nicht. Eher gehörten Blutdruckmessungen, Sturzprophylaxe und Medikamentenkontrolle zu ihren Routineaufgaben, berichtet die Schwester. Manchmal macht sie jedoch auch etwas mehr als vorgesehen: „Viele ältere Patienten sind einsam und freuen sich, wenn sich jemand ihre Sorgen und Nöte anhört. Für Ärzte ist das wegen ihres immensen Zeitdrucks schwierig.“
Viele Patienten sind begeistert
Dipl.-Med. Eleonore Berndt, die am Gesundheitszentrum Lübbenau mit den neuen Gemeindeschwestern zusammenarbeitet, bestätigt dies. Zwar sei es für eine Zwischenbilanz noch zu früh, trotzdem spüre sie schon jetzt die zeitliche Entlastung. Dabei war die Hausärztin anfangs skeptisch. Man habe nicht gewusst, wie die Patienten reagieren würden. „Wir haben aber schnell gemerkt, dass die Gemeindeschwestern angenommen werden. Viele Patienten sind regelrecht begeistert“, sagt Berndt.
„Bei uns steht die Arztentlastung im Mittelpunkt“, sagt auch Projektleiter Hoffmann. Der Hausarzt delegiere Aufgaben an die Gemeindeschwestern und könne so mehr Patienten in einem größeren Gebiet betreuen. „Allein die Fahrt zum Patienten beansprucht etwa 15 Prozent der Arbeitszeit des Arztes“, erklärt Hoffmann. Das abgeschlossene Projekt in Mecklenburg-Vorpommern habe gezeigt, dass die Gemeindeschwester ihren Arzt erheblich entlaste. Für diese Aufgabe sind Hoffmann zufolge examinierte Krankenschwestern am geeignetsten. Die Krankenpflegeausbildung vermittle die notwendigen Kenntnisse und Kompetenzen für die selbstständige Arbeit am Patienten und die Einschätzung spezifischer krankheitsbezogener Situationen.
Erleben also nach den Polikliniken nun auch die Gemeindeschwestern ein Comeback? Gut möglich – ungeklärt ist jedoch die Frage, ob die verantwortliche Steuerungsfunktion für die Patientenversorgung bei den Ärzten, allen voran den Hausärzten, bleibt, oder sich künftig eigenständige parallele Versorgungsstrukturen beispielsweise in Form von Pflegepraxen etablieren – ein Ansatz, den Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) entschieden ablehnen. Umstritten ist auch, welche Berufsgruppe für das neue Tätigkeitsfeld am geeignetsten ist. Hauptkonkurrenten sind derzeit examinierte Krankenpflegekräfte und speziell geschulte Arzthelferinnen.
Bei der Weiterbildung qualifizierten Nachwuchses setzen die Wissenschaftler der Universität Greifswald bislang auf Krankenschwestern. So startete Mitte Oktober der erste Durchgang des Curriculums „Community Medicine Nursing“ an der Hochschule Neubrandenburg. Man arbeite aber an speziellen Angeboten für Arzthelferinnen, sagt Hoffmann.
Zur „Family Health Nurse“ bilden sich seit Oktober 2005 im Rahmen eines Modellprojekts 19 Pflegekräfte und Hebammen weiter. Eine Studie der Universität Witten-Herdecke hatte zuvor belegt, dass der neue Beruf der Familiengesundheitspflegerin in Deutschland wünschenswert und realisierbar sei. Angelehnt an ein Konzept der Weltgesundheitsorganisation, solle sie eine wesentliche Rolle in der Prävention und Gesundheitsförderung spielen, erklärte der Wittener Pflegewissenschaftler Dr. Wilfried Schnepp zu Beginn des Projekts. Die Tätigkeit solle dabei immer in enger Abstimmung und Kooperation mit anderen Akteuren wie Hausärzten und Pflegediensten erfolgen.
Neue Rolle für das Praxisteam
Genau diese Frage sorgt jedoch für Konfliktstoff bei den Angehörigen der Gesundheitsberufe. Allen voran der Deutsche Pflegerat macht sich für eine größere Eigenständigkeit der Krankenpflegekräfte stark. Das Modell der Gemeindeschwestern hält dessen Präsidentin Marie-Luise Müller deshalb für „ausgesprochen innovativ und zukunftsfähig“. Ihrer Ansicht nach sollte der Handlungsspielraum der Krankenpflegekräfte gehörig erweitert werden. „Alle medizinischen Leistungen, die nicht unter die Diagnosestellung und die Einleitung und Überwachung der Therapie fallen, sind delegierbar“, betont Müller. Dazu gehörten die Wundversorgung nach ärztlicher Diagnose, aber auch gesundheitsfördernde Leistungen wie Ernährungsberatung oder die Steuerung chronisch Kranker durch das System. Dabei sollte akademisch ausgebildeten Krankenschwestern oder Pflegern auch die Möglichkeit eingeräumt werden, freiberuflich tätig zu sein sowie selbstständig Heil- und Hilfsmittel zu verordnen. Dass sie mit diesen Forderungen auf den erbitterten Widerstand der ärztlichen Körperschaften stößt, ist Müller klar. Aber: „Die Ärzte müssen sich bewegen. Ich vertraue auf die Knappheit, Europa und die Politik.“
„Eine Akademisierung der Pflege löst allein noch keine strukturellen Probleme“, sagt dagegen Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt am Main. „Wir brauchen ein neues bedarfsgerechtes Versorgungskonzept.“ Im Rahmen einer kontrollierten Interventionsstudie prüft das Institut derzeit die Übertragbarkeit des US-amerikanischen Chronic-Care-Modells auf deutsche Verhältnisse. Das Konzept weist den Hausarztpraxen eine zentrale Rolle bei der Versorgung chronisch Kranker zu, deren Zahl in einer älter werdenden Gesellschaft stark steigen werde. Die effektive Koordination der medizinischen Leistungen und die Steuerung der Patienten durch das Versorgungssystem wird dabei immer wichtiger. „Studien belegen, dass die Patienten einen primären Ansprechpartner haben wollen. Außerdem gilt es, Informationsverlust und Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Hier ist das gesamte Praxisteam gefordert“, sagt Gerlach.

Schwester Grit: Das eigene Auto hat die „Schwalbe“ als Einsatzfahrzeug abgelöst. Foto: AP

Seit Oktober 2005 führen die Frankfurter Wissenschaftler eine Studie zur besseren Versorgung von mehr als 600 depressiven Patienten in 76 Hausarztpraxen im Rhein-Main-Gebiet durch. Die Schlüsselfiguren sind hier besonders geschulte Arzthelferinnen. Deren Aufgabe ist es, die betroffenen Patienten nach einem strukturierten Protokoll in regelmäßigen Abständen telefonisch zu kontaktieren, sich nach ihrem Befinden und ihrer depressiven Symptomatik zu erkundigen, aber auch nach Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikation zu fragen und Folgetermine mit dem Hausarzt zu vereinbaren. „Das Neue hieran ist, dass Hausärzte von ihren Arzthelferinnen, die die Patienten aktiv ansprechen, gezielt unterstützt und unmittelbar entlastet werden“, betont Gerlach. „Bei uns gehen häufig Patienten verloren, weil wir kein aufsuchendes Gesundheitssystem haben.“ Das Modellprojekt, das vom Bundesforschungsministerium finanziell unterstützt wird, läuft noch bis Mitte 2007. Erste Zwischenergebnisse deuten bereits darauf hin, dass sich bei vielen Patienten die Symptomatik verbessert hat.
Auf die Einbindung der medizinischen Fachangestellten und ein klares Delegationsprinzip setzen auch die Verträge zur integrierten Versorgung, die die AOK Rheinland-Pfalz mit einigen Krankenhäusern und Ärztenetzen sowie mit dem Deutschen Hausärzteverband geschlossen hat. Diese Verträge zielen unter anderem auf ein besseres Management an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. „Integrierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte“ betreuen hier im Auftrag der behandelnden Hausärzte während und auch nach der stationären Krankenhausbehandlung chronisch kranke Patienten und koordinieren bei Bedarf deren ambulante Pflege. In den meisten Fällen übernehmen auch hier geschulte Arzthelferinnen diese Aufgabe. Seltener delegieren die Hausärzte die Betreuungsaufgaben an Krankenschwestern in den am Vertrag beteiligten Krankenhäusern. „Wir versprechen uns von diesem Modell eine qualitativ bessere Versorgung und eine Kostenersparnis durch weniger Re-Einweisungen“, sagt Walter Bockemühl, Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland-Pfalz.
Von Pflegepraxen mit freiberuflich tätigen Pflegekräften hält Bockemühl hingegen nichts. „Dadurch würden nur zusätzliche Überkapazitäten geschaffen“, so der AOK-Vorsitzende. Diese Ansicht teilt er mit seinem Vertragspartner Eberhard Mehl. „Um auch bei der sinkenden Zahl von Hausarztpraxen eine qualitativ hochwertige Versorgung anbieten zu können, brauchen wir die unterstützende Arbeit qualifizierter Helferinnen“, sagt der Hauptgeschäftsführer des Deutschen Hausärzteverbandes. Die Einführung von Gemeindeschwestern schaffe dagegen nur eine weitere Schnittstelle, deren Finanzierung nicht geklärt sei. „Dass dafür Geld aus dem Topf der gesetzlichen Krankenversicherung fließt, lehnen wir ab“, erklärt Mehl. Vorhandene Strukturen sollten besser vernetzt werden, statt zusätzliche Berufsbilder zu schaffen, fordert auch die Präsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe, Sabine Rothe. Sie setzt sich für eine klare Definition der delegierbaren Leistungen ein.
Die Rolle der nichtärztlichen Gesundheitsberufe beschäftigt auch die Politik. Im Koalitionsvertrag haben sich Union und SPD darauf geeinigt zu prüfen, inwieweit diese stärker in Versorgungskonzepte einbezogen werden können. „Wir haben es hier mit einem Trend im deutschen Gesundheitswesen zu tun“, sagt Dr. med. Andreas Köhler. „Es geht darum, dass nichtärztliche Berufe Teile der ambulanten Versorgung übernehmen“, so die Kritik des KBV-Vorsitzenden. „Sinnvoll gestaltet kann die Einbeziehung nichtärztlicher Gesundheitsberufe eine wesentliche Arbeitserleichterung sein und die Attraktivität des Arztberufes fördern“, betont Köhler. Nicht gerüttelt werden dürfe aber am Arztvorbehalt und dem Delegationsverfahren. Von daher sei es besser, die Helferinnen in den Praxen oder an den Medizinischen Versorgungszentren zu qualifizieren, als weitere Doppelstrukturen mit kommunal angestellten Gemeindeschwestern zu schaffen. Ein entsprechendes Fortbildungscurriculum hat die Bundesärztekammer bereits beschlossen. Künftig können sich Medizinische Fachangestellte zusätzlich insbesondere in der Prävention, der Ernährung, der Geriatrie und Palliativmedizin sowie Patientenkoordinierung qualifizieren.
Grundsätzlich sei man neuen Versorgungskonzepten gegenüber aufgeschlossen, erklärt auch die Vizepräsidentin und Vorsitzende der Fachberufe-Gremien der Bundesärztekammer, Dr. med. Cornelia Goesmann. Eine Neuverteilung von Aufgaben der medizinischen Versorgung müsse sich aber daran messen lassen, ob die bisherige Qualität gesichert sei, Arbeitsabläufe optimiert würden und die Arbeitszufriedenheit der verschiedenen Berufsgruppen gesteigert werde. Dass mit Gemeindeschwestermodellen Geld gespart werden kann, glaubt sie nicht. Studien über die Einführung des Nurse Practitioner in den USA und in Großbritannien gäben keinen Anhaltspunkt für Kosteneinsparungen im Gesundheitssystem.
Heike Korzilius, Samir Rabbata