ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2006Dünndarmendoskopie – Innovationen in Diagnostik und Therapie
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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die Kapselendoskopie (KE) und die Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) in Doppelballontechnik haben die Dünndarmendoskopie revolutioniert und den kompletten Dünndarm für die endoskopische Diagnostik und Therapie erschlossen. Die Verfahren sind patientenfreundlich, risikoarm und hoch effektiv. Dies gilt insbesondere für das häufigste Problem: die mittlere gastrointestinale Blutung (MGI-Blutung). Methoden: Basierend auf eigenen Erfahrungen und den Ergebnissen publizierter Studien wird die Wertigkeit von der KE und PPE vorgestellt. Ergebnisse:
Sowohl die KE als auch die PPE weisen bei entsprechender Patientenselektion eine hohe diagnostische Ausbeute auf. Die PPE ist im Vergleich zur KE die aufwendigere Methode, bietet aber zusätzlich die Möglichkeit der Probenentnahme und der endoskopischen Therapie. Diskussion: Es ist zu erwarten, dass aufgrund der hohen diagnostischen Ausbeute (KE und PPE) mit therapeutischer Konsequenz (PPE) die alternativen bildgebenden Verfahren (radiologische und nuklearmedizinische) zumindest bei der MGI in den Hintergrund treten und als Reserveverfahren eingesetzt werden. Gleiches gilt auf therapeutischer Seite (PPE) für die intraoperative Enteroskopie – auch sie muss künftig als Reserveverfahren bewertet werden. Dtsch Arztebl 2006; 103(45): A 3033–9.
Schlüsselwörter: Dünndarmendoskopie, Push-and-Pull-Enteroskopie, Doppel-Ballon-Endoskopie, Kapselendoskopie, mittlere gastrointestinale Blutung

Summary
Small bowel endoscopy
Introduction: Capsule endoscopy (CE) and push-and-pull enteroscopy (PPE) using the double-balloon technique have revolutionized the imaging of the small-bowel. These procedures are associated with a low complication risk and have proven highly effective, especially in the diagnosis and treatment of mid gastrointestinal bleeding. Methods: Discussion of the use of capsule endoscopy and push-pull enteroscopy based on a selective review of the literature, and personal experience. Results: Both CE and PPE have a high diagnostic yield, based on an strict patient´s selection. In comparison with CE, PPE is more time and staff consuming, but additionally offers the possibility of taking biopsy samples and performing endoscopic therapeutic interventions. Discussion: Radiological and scintigraphic investigation seem likely to be superseded by small bowel endoscopy in the diagnosis and management of mid-gastrointestinal bleeding because of the high diagnosic and therapeutic yield of CE and PPE. Regarding the therapeutic options offered by PPE intraoperative enteroscopy will also become a reserve method in the future. Dtsch Arztebl 2006; 103(45): A 3033–9.
Key words: small-bowel endoscopy, push-and-pull enteroscopy, double-balloon endoscopy, capsule endoscopy, mid gastrointestinal bleeding


Erste Versuche, den Dünndarm für die flexible Endoskopie zu erschließen, erfolgten bereits kurze Zeit nach Einführung der flexiblen Gastroskopie und Koloskopie Anfang der 1970er-Jahre. Allerdings setzten sich diese Systeme aufgrund des hohen Aufwands und der erheblichen Belastung für den Patienten nicht durch (1, 2). Zudem war die Optik eingeschränkt und eine Probenentnahme nicht möglich. Hauptproblem für die Endoskopie stellte die Länge des Dünndarms von etwa 4 bis 6 m dar. Deshalb beschränkten sich die Endoskopiker mit der Entwicklung des so genannten Push-Enteroskops auf die zusätzliche Inspektion der oberen Abschnitte des Dünndarms (3).
Die klassischen Push-Enteroskope sind circa 1 m länger als ein Standardgastroskop. Sie können zwischen 50 und 100 cm des Dünndarms distal des Magens inspizieren, erlauben die Biopsieentnahme und endoskopische Interventionen. Die einzige Technik, die eine komplette Beurteilung des gesamten Dünndarms gestattete, war die intraoperative Endoskopie nach vorheriger Laparotomie. Diese ist allerdings extrem aufwendig und geht mit einer nicht unerheblichen Morbidität und Letalität einher (4).
Kapselendoskopie
Das Dilemma der endoskopischen Diagnostik des Dünndarms wurde durch Einführung der Kapselendoskopie im Jahr 2001 revolutionär verändert. Mit der Video-Kapselendoskopie gelang erstmals eine komfortable und regelhafte komplette Inspektion des Dünndarms in einer beachtlich hohen Bildqualität. Eine in die 26 x 11 mm großen Kapsel integrierte Kamera sendet zwei Farbbilder pro Sekunde aus dem Körperinneren an einen am Körper angebrachten Empfänger. Die Batterieleistung für die Ausleuchtung des Dünndarms reicht aus, um mehr als 50 000 Einzelbilder aufzunehmen und an den Empfänger zu schicken. Die Bilder werden auf einen Computer geladen und mithilfe einer speziellen Auswertungs-Software durch den Gastroenterologen beurteilt. Die einzige klare Kontraindikation für die Kapselendoskopie ist die manifeste Dünndarmstenose. Aufgrund der eingeschränkten Studienlage ist die Gefährdung von Schrittmacherträgern und Schwangeren noch nicht eindeutig abzuschätzen.
Die Akzeptanz der Kapselendoskopie bei den Patienten ist hoch. Das Schlucken der Video-Kapsel zusammen mit etwas Flüssigkeit ist in der Regel ohne Probleme möglich. Bei Kindern gibt es inzwischen Techniken, die Kapsel mithilfe von konventionellen Endoskopen in den Magen oder Dünndarm zu platzieren. Die vorherige Gabe von Elektrolytlavage wie zur Dickdarmreinigung vor einer Koloskopie ist sinnvoll, weil das untere Drittel des Dünndarms ansonsten häufig noch stuhlverschmutzt ist und eine komplette Beurteilung verhindert. Ebenfalls vorteilhaft ist die Gabe von Schaumlösern, wie Dimeticon, um die lästige Blasenbildung, die ebenfalls die Beurteilung durch die Kapselendoskopie erschwert, zu reduzieren.
Die Kapselendoskopie kann grundsätzlich ambulant durchgeführt werden, die Patienten müssen während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm nicht beobachtet werden. Die Gesamtkosten des Verfahrens werden derzeit zwischen 1 000 und 1 300 Euro kalkuliert, wobei allein die Kapsel, die ein Einmalprodukt darstellt, mit circa 600 Euro zu Buche schlägt.
Die Kapselendoskopie hat sich in den vergangenen vier Jahren weltweit etabliert. In Deutschland werden die Kosten für eine Kapselendoskopie noch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Bei begründeter Antragstellung, die häufig durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen überprüft wird, ist jedoch eine Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen möglich.
Die Nachteile der Kapselendoskopie liegen zum einen in der fehlenden Steuerbarkeit, sodass „blinde Stellen“ unvermeidbar sind. Zum anderen können Gewebeproben nicht entnommen und therapeutische endoskopische Interventionen nicht durchgeführt werden.

Klinische Ergebnisse
Die wichtigste klinische Indikation zur Kapselendoskopie ist die obskure Blutung, das bedeutet: die Lokalisation der Blutungsquelle im Intestinaltrakt ist unklar. Hierbei wird die overte – das heißt makroskopisch durch Teerstuhl oder Hämatochezie sichtbare – von der okkulten – das ist die makroskopisch nicht sichtbare und nur durch einen Stuhltest nachweisbare – Blutung unterschieden.
Nach Ausschluss einer Blutungsquelle im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt durch konventionelle Gastroskopie und Koloskopie ist von einer mittleren gastrointestinalen Blutung (MGI-Blutung) auszugehen, bei der die Blutungsquelle im Dünndarm lokalisiert ist. Zu dieser Problematik liegen bereits jetzt mehr als 100 Studien in Abstract-Form oder aber als Originalarbeiten vor. Die Ergebnisse der prospektiven Arbeiten, die den Wert der Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie verglichen haben, sind in Tabelle 1 zusammengestellt (59). Die Ergebnisse der Studien stimmen dahingehend sehr gut überein, dass der diagnostische Ertrag der Kapselendoskopie bei der MGI-Blutung etwa doppelt so hoch ist, wie der der Push-Enteroskopie. Dies verwundert nicht, weil die Push-Enteroskopie nur einen begrenzten Teil des oberen Dünndarms einsehen kann. Die Kapselendoskopie weist sogar eine hohe Übereinstimmung mit der intraoperativen Endoskopie auf (10). Dies lässt sich vor allem damit begründen, dass die häufigste Ursache der MGI-Blutung in der Regel multiple Angiodysplasien sind.
Während die Datenlage für die Kapselendoskopie bei der MGI-Blutung klar ist und eine hohe Evidenz aufweist, stellt sich die Situation für die Bedeutung der Kapselendoskopie bei anderen Dünndarmerkrankungen nicht so eindeutig dar. Zweifelsohne ist sie bei Polyposis-Syndromen, wie beispielsweise Peutz-Jeghers-Syndrom oder FAP-Syndrom (FAP, familiäre adenomatöse Polyposis), allen anderen Verfahren in der Detektion von Dünndarmpolypen überlegen. Beim Peutz-Jeghers-Syndrom muss in nahezu 100 Prozent der Fälle mit Dünndarmpolypen gerechnet werden und die Index-Kapselendoskopie ist bei der Therapieplanung – endoskopisch oder chirurgisch – hilfreich. Demgegenüber erscheint nach derzeitigem Kenntnisstand die Kapselendoskopie im Rahmen der Staging-Untersuchungen bei der FAP nur dann gerechtfertigt, wenn im Magen oder oberen Dünndarm Adenome nachgewiesen werden können (11, 12, 13).
Beim Morbus Crohn sprechen die bisher veröffentlichten Daten und auch die Logik dafür, dass mit der Kapselendoskopie besser Läsionen auf Schleimhautebene diagnostiziert werden können als mit alternativen Schnittbildverfahren (14, 15, 16). Andererseits eignen sich diese besser zur Erfassung von Fisteln und Stenosen, wobei letztere wiederum eine Kontraindikation für die Kapselendoskopie darstellen. Speziell für diese Problematik wurde eine Testkapsel entwickelt, die sich entweder bei nicht passierbarer Stenose selbst auflöst oder den Dünndarm ungehindert passieren kann und somit die Durchgängigkeit („patency“) für eine echte Kapsel dokumentiert. Diese so genannte Patency-Kapsel hat sich bislang nicht durchgesetzt, weil durch dieses Manöver der Gesamtaufwand nochmals gesteigert wird.
Während beim bekannten Morbus Crohn des Dünndarms die Kapselendoskopie wenig diagnostischen Zugewinn bringt und bei Verdacht auf Stenose kontraindiziert ist, stellt die Kapselendoskopie beim noch nicht diagnostizierten Morbus Crohn des Dünndarms beziehungsweise in der Frühphase der Erkrankung ein sehr gutes Diagnostikum dar. Dagegen hat die Kapselendoskopie bei Patienten, die lediglich über Bauchschmerzen und/oder Durchfall klagen, den Beweis ihrer diagnostischen Wertigkeit bisher nicht erbracht. Seltene Krankheitsbilder, wie beispielsweise die therapieresistente Sprue, Dünndarmlymphome oder IgA-Mangel, sind in einzelnen begründeten Fällen ebenfalls potenzielle Indikationen für eine Kapselendoskopie. Studien, die die grundsätzliche Notwendigkeit beweisen, liegen bislang jedoch noch nicht vor.
Push-and-Pull-Enteroskopie
Die Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) im Doppelballonverfahren mit Inspektion des gesamten Dünndarms wurde in der westlichen Welt erstmals 2003 durchgeführt (17). Yamamoto et al. publizierten 2001 einen ersten Fallbericht, der das prinzipielle Funktionieren der Push-and-Pull-Enteroskopie belegt (18). Interessant ist, dass nahezu das gleiche Prinzip bereits 1975 von Heidelberger Chirurgen im Tiermodell beschrieben, dann jedoch nicht weiter verfolgt wurde (19).
Das Prinzip der PPE in Doppelballontechnik ist in der Grafik dargestellt. Zunächst wird das mit einem weichen Übertubus versehene Endoskop in den Dünndarm eingeführt. Danach wird der Ballon an der Endoskopspitze blockiert und die Position damit fixiert. Mit deblockiertem Ballon wird der Übertubus nachgeführt, bis er die Endoskopspitze erreicht. Dann werden beide Ballonsysteme blockiert und das Gesamtsystem langsam zurückgezogen. Dies führt zu einer ziehharmonikaartigen Auffädelung des Dünndarms auf dem Übertubus. Im nächsten Schritt bleibt der Ballon am Übertubus blockiert, der Ballon am Endoskop wird freigegeben, und das Endoskop kann wieder um jeweils 40 cm nach vorne in den Dünndarm geschoben werden. Anschließend wiederholt sich der beschriebene Vorgang und es kommt zum weiteren Auffädeln von Dünndarmanteilen. Im Idealfall gelingt es in einem Arbeitsgang – in der Regel von oraler Seite – den gesamten Dünndarm aufzufädeln, sodass tatsächlich eine komplette Inspektion von Speiseröhre, Magen und dem 4 bis 6 m langen Dünndarm bis in das Zökum möglich wird (Abbildung 1). Normalerweise ist allerdings zur kompletten Dünndarminspektion eine Kombination aus oralem und analem Zugang erforderlich.
Der tiefste Punkt bei oralem Zugang wird durch Tuscheinjektion markiert, sodass bei analem Vorschub die Enteroskopie nach Erreichen der Tuschemarkierung vollständig ist. Mit dem gleichen Prinzip in umgekehrter Weise wird der Dünndarm im Rückzug wieder vom Übertubus freigegeben und kann nochmals hinsichtlich pathologischer Veränderungen inspiziert werden. In der Regel ist die Freisetzung des Dünndarms sehr dosiert ebenso möglich wie ein allenfalls nochmalig notwendiger Vorschub.
Das insgesamt 2 m lange Endoskop hat einen Außendurchmesser von 8,5 mm (P-Typ) oder 9,5 mm (T-Typ) und ist mit den gleichen Eigenschaften wie konventionelle Endoskope ausgestattet. Das heißt, es besteht die Möglichkeit, die Optik oder auch den Darm durch Instillation von Flüssigkeit durch den Instrumentierkanal zu reinigen, Gewebeproben zu entnehmen und therapeutisch zu intervenieren (Tabelle 2). Besonders bedeutsam ist die endoskopische Blutstillung (Abbildung 2) und die Polypektomie bei Polyposis-Syndromen oder sporadischen Dünndarmadenomen.
Grundsätzliche Kontraindikationen gibt es für die Push-and-Pull-Enteroskopie nicht; vermutete oder bereits nachgewiesene Stenosen sind zur weiteren Abklärung sogar ausgesprochen gute Indikationen für die PPE. Das Verfahren wird derzeit nur unter stationären Bedingungen durchgeführt, weil die Untersuchung bis zu zwei Stunden dauert und der apparativ-technische und personelle Aufwand hoch ist. Zudem empfiehlt sich zur Erfassung eventueller Komplikationen, speziell nach endoskopisch-therapeutischen Interventionen, die Überwachung der Patienten. Meist genügt die bei der konventionellen Endoskopie übliche Sedoanalgesie (Midazolam/Pethidin). Nur in Ausnahmefällen ist eine Propofol-Anästhesie notwendig. In der Regel ist eine Röntgendurchleuchtungszeit zur Überprüfung der Endoskopposition von 1 bis 2 min erforderlich, in Einzelfällen kann ganz auf eine Durchleuchtung verzichtet werden.
Das Verfahren hat sich innerhalb der zweieinhalb Jahre seit seiner Vermarktung in Deutschland in bisher mehr als 120 Kliniken etabliert. Eine kostendeckende Honorierung im Rahmen des DGR-Systems ist bisher noch nicht erfolgt. Die Kosten pro Untersuchung müssen mit circa 1 500 Euro kalkuliert werden.

Klinische Ergebnisse
Die Ergebnisse von bisher erschienenen Originalarbeiten (mit Patientenzahlen von n > 50) sind in Tabelle 3 dargestellt (2024).
Im Durchschnitt werden bei oralem Zugang etwa 250 cm, bei analem Zugang 150 cm Dünndarm eingesehen. Dabei ist jedoch zu betonen, dass in der Regel keine komplette Enteroskopie erforderlich ist, weil das gewünschte Untersuchungs-/ Behandlungsziel häufig schon vorher gefunden wird. Ist doch eine totale Enteroskopie notwendig, gelingt sie in bis zu 86 Prozent der Fälle (20). Verhindert wird eine komplette Enteroskopie durch Verwachsungen infolge von Voroperationen.
Schwerwiegende Komplikationen wurden in den europäischen Arbeiten lediglich in Form von Pankreatitiden (1,1 Prozent) (24) beschrieben. Perforationen oder Blutungen wurden nicht beobachtet. In der Arbeit von Yamamoto et al. (20) sind schwerwiegende Komplikationen wie Perforation und Verdacht auf Mikroperforation mit Schmerzen und Fieber in 1,6 Prozent der Fälle beschrieben worden. Es ist jedoch zu erwarten, dass diese wie bei der konventionellen Endoskopie nur in seltenen Fällen bei diagnostischem Ansatz, sondern eher bei therapeutischen Interventionen auftreten können.
Der diagnostische Ertrag der Push-and-Pull-Enteroskopie ist mit knapp 80 Prozent an relevanten Befunden ausgesprochen hoch. Dabei muss berücksichtigt werden, dass es sich um ein grundsätzlich sehr selektioniertes Patientenkollektiv handelt. Ähnlich hoch wie die diagnostische Ausbeute ist die therapeutische Konsequenz, die sich aus den endoskopischen Befunden ergibt. In circa 40 bis 50 Prozent der Fälle kann eine endoskopische Therapie (zum Beispiel Argon-Plasma-Koagulation, Dilatation oder Polypektomie) erfolgen.
In circa 15 bis 20 Prozent der Fälle führt die Push-and-Pull-Enteroskopie zur Indikation einer medikamentösen Behandlung – wie beispielsweise die Diagnose Morbus Crohn – oder zur chirurgischen Intervention – wie zum Beispiel Diagnosestellung eines Dünndarmkarzinoms.
Es ist davon auszugehen, dass die alternativen diagnostischen Verfahren, das heißt, die radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden, mittelfristig bei der Diagnostik der MGI in den Hintergrund treten werden. Gleiches gilt für die Diagnostik von Polyposis-Syndromen, die auch im Dünndarm am effektivsten endoskopisch erfolgt. Bei entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms sind die radiologischen Verfahren (konventionelle Dünndarmdarstellung nach Sellink, CT-Enteroklyse oder MR-Enteroklyse) noch relevant, insbesondere wenn es um Stenosen oder Fisteln geht. Der abdominale Ultraschall behält als Screening-Verfahren seinen Stellenwert.
Vorgehen bei mittlerer gastrointestinaler Blutung
Wenn sich bei chronischer oder akut rezidivierender gastrointestinaler Blutung mit der konventionellen Gastroskopie und Koloskopie keine Blutungsquelle im oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt feststellen lässt, muss von einer mittleren gastrointestinalen Blutung ausgegangen werden. Handelt es sich um eine schwere, akute MGI-Blutung, empfiehlt sich die unmittelbare Untersuchung mittels Push-and-Pull-Enteroskop. In der Regel wird die Untersuchung von oral begonnen. Bei chronischer Blutungsanämie beziehungsweise Blutung empfiehlt sich im blutungsfreien Intervall – aber zeitnah zum Blutungsereignis – die Kapselendoskopie. Ergibt die Kapselendoskopie einen relevanten Befund, wie zum Beispiel Angiodysplasien, schließt sich als nächster Schritt die PPE an, mit dem Ziel, den Befund zu bestätigen und gegebenenfalls eine endoskopische Behandlung zur Blutstillung durchzuführen.
Die Meckel-Szintigraphie kommt bei Kindern und jungen Erwachsenen mit akuter beziehungsweise akut rezidivierender Blutung als Primärdiagnostik, aber auch als Reserve nach erfolgloser endoskopischer Diagnostik infrage. Gleiches gilt für die Röntgenangiographie mit der Möglichkeit der Embolisation. Die Blutpoolszintigraphie wird von den Autoren weder in der Primärdiagnostik noch als Reservemethode eingesetzt.
Die intraoperative Endoskopie wird sich künftig auf die wenigen Fälle begrenzen, wo die Kapselendoskopie und/oder PPE ohne Ergebnis bleiben beziehungsweise nicht komplett durchgeführt werden können oder interventionelle Methoden der Blutstillung nicht zum Erfolg führen.

Interessenkonflikt
Prof. Ell und PD Dr. May erhielten Reisekostenübernahme, Studienunterstützung, Drittmittel und Honorare für Beratungstätigkeiten von den Firmen Fujinom und Given. Dr. Nachbar und Dr. Plum erklären, dass kein Interessenskonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 11. 2005, revidierte Fassung angenommen: 9. 6. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Ell
Klinik Innere Medizin II
HSK- Wiesbaden
Ludwig-Erhardt-Straße 100
65199 Wiesbaden
E-Mail: Christian.Ell@hsk-wiesbaden.de


English version of this article on the internet:
www.aerzteblatt.de
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