ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2006Madagaskar: Die kurative Medizin muss aufgewertet werden

THEMEN DER ZEIT

Madagaskar: Die kurative Medizin muss aufgewertet werden

Dtsch Arztebl 2006; 103(46): A-3089 / B-2691 / C-2580

Helber, Albert

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Leben im Slum: Schlechte Hygieneverhältnisse bedrohen auch in der madagassischen Hauptstadt Antananarivo die Gesundheit vieler Menschen. Immer wieder kommt es zu Ausbrüchen von Cholera. Foto: AP
Leben im Slum: Schlechte Hygieneverhältnisse bedrohen auch in der madagassischen Hauptstadt Antananarivo die Gesundheit vieler Menschen. Immer wieder kommt es zu Ausbrüchen von Cholera. Foto: AP
Die einseitige Förderung von Public-Health-Konzepten führt in die Sackgasse. Neben der Prävention muss die Gesundheitspolitik auch der ärztlichen Versorgung der Landbevölkerung einen höheren Stellenwert einräumen.

Seit drei Tagen hat die kleine Alicia Fieber. Sie wird von der Mutter mit hohen Dosen Aspirin behandelt. Da sie immer schneller atmet, kaum noch reagiert, schließlich hellrotes Blut aus dem Darm verliert, wird sie von den Eltern über viele Kilometer ins entfernte Distrikt-Krankenhaus getragen. Alicia ist tief komatös, ihre Atmung schnell, die Temperatur beträgt 40,5 °C. Ihre Haut ist heiß und trocken, die Schleimhäute sind blass, das gemessene Hämoglobin beträgt 3 g%.
Dr. Arhys, ein junger Kollege mit zweijähriger Berufserfahrung hat Dienst. Er schafft es, von einem Familienangehörigen der kleinen Patientin passendes Blut zu besorgen und auch eine Vene zu finden, was bei dem abgemagerten und dehydrierten kleinen Mädchen nicht leicht ist.
Ohne das Resultat des „dicken Tropfens“ abzuwarten, infundiert er Chinin: „Mein aus Frankreich stammender Lehrer an der Universität“, sagt er, „hat uns die Malariabehandlung ohne Plasmodienbefund nur so lange verboten, bis er selbst ,en brousse‘ tätig war und auf dem Land Erfahrungen machen musste. Danach hat er bei jedem Fieber zu sofortiger Chinin-Therapie geraten.“ Arhys gibt Flüssigkeit, gibt Ampicillin. Eis zur Kühlung ist nicht verfügbar. Die Mutter der kleinen Patientin wacht am Bettrand, sichert die Infusion, gibt Sauerstoff über die Nasensonde, verjagt störende Moskitos. Alicia atmet immer schneller, hat schaumigen Auswurf. Sie bekommt Furosemid als effektivstes und bezahlbares Medikament bei allen Formen von Ödemen. Eine Beatmung ist nicht möglich: Es fehlen die Apparaturen und Überwachungsmöglichkeiten. Schließlich bricht der Kreislauf zusammen. Schnappatmung tritt ein. Nach Alicias Tod wird das Ergebnis des „dicken Tropfens“ bekannt: Es ist „Plasmodien positiv“.
Wir befinden uns in den Distrikt-Krankenhäusern von Maevatanana und Marovoay im Nordwesten Madagaskars. Auf Anfrage der Provinz-verwaltung und vermittelt durch den deutschen Senior-Expert-Service habe ich den Auftrag, mit den Kollegen zweier ländlicher Krankenhäuser Probleme der Krankenhaushygiene und des Qualitätsmanagements zu besprechen, mit ihnen Patientenvisiten zu machen und diagnostische und therapeutische Probleme internistischer Notfälle zu diskutieren. Der Provinzverwaltung erscheint die Krankenhausmortalität zu hoch.
Sorge für 200 000 Menschen
Die Distrikt-Hospitäler sind im madagassischen Gesundheitssystem, wie in anderen afrikanischen Entwicklungsländern auch, die Zentren der medizinisch-kurativen Versorgung für Patienten in den ländlichen Regionen. Sie stehen zwischen den großen, oft gut versorgten und unterstützten Referenz- oder Universitäts-krankenhäusern der Hauptstädte und den vielen kleinen Gesundheitszentren auf dem Land. Erstere orientieren sich am medizinischen Standard der Länder des Nordens und bestreiten die universitäre Ausbildung oft mit finanzieller und personeller Hilfe aus Europa und den USA. Die Gesundheitszentren sind zuständig für die Public-Health-Initiativen:
Impfungen, Infektionsprophylaxe, Schwangerenvorsorge, unkomplizierte Entbindungen. Sie sind auch für die Basisversorgung des Primary-Health-Care-Programms verantwortlich. In den Gesundheitszentren arbeiten Krankenschwestern und Hebammen, nicht immer ein Arzt.
15 bis 20 Prozent der Patienten eines Distrikt-Hospitals kommen mit manifestem oder beginnendem Koma zur Aufnahme, das die unterschiedlichsten Ursachen hat: Malaria, Dehydratation, Fieber, Meningo-Enzephalitis, Hypo- und Hyperglykämie, Eklampsie, gelegentlich auch zerebrale Blutungen bei unbehandelter Hypertonie. Ein junger Mann hat hellrotes Blut erbrochen: Eine Leberzirrhose oder eine Splenomegalie scheiden klinisch weitgehend aus. Er hat am Vortag kräftig Alkohol getrunken, auch erbrochen. Wahrscheinlich eine Mallory-Weiss-Blutung. Beweisen lässt sich diese nicht. Glücklicherweise bleibt es bei einmaligem Bluterbrechen. Nach einem Arbeitsunfall wird ein junger Mann mit Milzruptur operiert und ein zusätzlicher Hämatothorax drainiert. Er erholt sich rasch, trotz längerem Schock ohne das hier gefürchtete akute Nierenversagen. Es wäre nicht zu behandeln. Bei fast allen Krankheiten oder postoperativen Verläufen spielen Mangelernährungsfolgen wie Eiweißmangel, Anämie, reduzierte Infektresistenz eine komplizierende Rolle.
Gemeinsame Visite in Maevatanana: Qualitätsmanagement sowie diagnostische und therapeutische Probleme stehen ganz oben auf der Tagesordnung. Foto: Albert Helber
Gemeinsame Visite in Maevatanana: Qualitätsmanagement sowie diagnostische und therapeutische Probleme stehen ganz oben auf der Tagesordnung. Foto: Albert Helber
Fortgeschrittene Krankheitsstadien und Notfallsituationen sind auch Folgen der großen Entfernungen. In der Regenzeit sind viele Pisten nicht befahrbar. Außerhalb der Regenzeit müssen die Patienten oft über viele Kilometer mit dem Kuhgespann transportiert oder von Angehörigen getragen werden. So vergeht kostbare Zeit, in der sich die Erkrankungen verschlechtern. Hinzu kommt die Armut: Sie lässt die Menschen allzu lange warten, bis sie sich für das Krankenhaus entscheiden. Die Statistiken der Krankenhäuser zeigen für Kinder und Erwachsene einen dem jährlichen Ernterhythmus folgenden Belegungsverlauf. Nach der Ernte verfügt die überwiegend bäuerliche Bevölkerung über finanzielle Mittel, den Hospitalaufenthalt bezahlen zu können. In dieser Zeit steigt die Zahl der Patienten, um sich nach einigen Monaten wieder auf ein niedrigeres Niveau einzupendeln.
Diktat des Währungsfonds
Wie viele afrikanische Länder unterliegt auch Madagaskar dem Diktat struktureller Sanierung durch den Internationalen Währungsfonds, wenn es Kredite der Weltbank bekommen will. Gefordert wird monetäre Stabilität und wirtschaftliche Gesundung durch Kürzung staatlicher Subventionen in den Bereichen Schulbildung und Gesundheit. Vor allem die ländlichen Krankenhäuser müssen sich weitgehend selbst finanzieren, wenn sie nicht von ausländischer Entwicklungshilfe unterstützt werden. Und dies bei einer Bevölkerung, die zu 50 Prozent mit weniger als zwei Dollar pro Tag und Person auskommen muss.
Wer sich eine Tuberkulose eingefangen hat, hat Glück im Unglück: Die Therapie wird von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) bezahlt. Hilfe erhalten auch einige der „démunies“, der Ärmsten im Umfeld des Krankenhauses von Marovoay: Für sie finanziert die deutsche Bank für Wiederaufbau einen „fonds d’équité“, der vom deutschen GTZ-Büro organisiert und verwaltet wird. Er ermöglicht jenen Patienten eine Basisversorgung im Krankenhaus, die ihre Bedürftigkeit nachweisen können. Der Fonds stellt umgerechnet etwa 16 Euro pro Patient zur Verfügung und erlaubt damit eine minimale Notversorgung.
Der Mangel erschwert auch die Arbeit der Ärzte in den Distrikt-Krankenhäusern: Sie sind gezwungen, ausschließlich nach klinischen Erwägungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Im Laboratorium werden Leukozyten, Hämoglobin oder Hämatokrit, die Blutgruppe und ein Urinsediment untersucht und der Plasmodien-Nachweis im „dicken Tropfen“ geführt. Schon eine Glucosebestimmung ist allenfalls möglich, wenn für den Glucometer Teststreifen zur Verfügung stehen, was eher selten der Fall ist. Komapatienten müssen dann ohne Kenntnis des Blutzuckers behandelt werden. Bakterielle Kulturen von Blut, Urin oder Liquor sind nicht machbar. Bei Nackensteife ist der trübe Liquor Beleg für eine bakterielle-, der klare Liquor Hinweis auf eine virale oder tuberkulöse Meningitis. Auf Enzymbestimmungen für Leber-, Herz-, Pankreas- oder Bluterkrankungen muss man verzichten. Zum Therapierisiko aber wird die fehlende Möglichkeit einer Kaliumbestimmung oder einer Messung des Blutkreatinins in einem Umfeld, in dem Dehydratation, Hitzeschocks, Komata der verschiedensten Art oder Nierenversagen regelmäßig vorkommen und in dem kaliumrelevante oder potenziell nephrotoxische Medikamente zu wichtigen, weil bezahlbaren Therapien gehören. Ein EKG-Gerät gibt es nicht. Für Aufnahmen der Thoraxorgane, des Abdomens oder von Knochenfrakturen steht ein einfaches Röntgengerät zur Verfügung. Mittlerweile schätzt man die breite Einsetzbarkeit einer Ultraschalluntersuchung auch hier. Gerätewartung oder eventuelle Ersatzteilbeschaffungen aber sind fast unüberwindbare Schwierigkei-ten, und auch Untersuchungs-Know-how muss noch erworben werden.
Ärztliche Tätigkeit erfordert lebenslanges Lernen, Lesen, kontinuierliche Fortbildung. Doch in den Distrikt-Krankenhäusern gibt es nicht einmal kleinste Bibliotheken zum Selbststudium. Das niedrige Einkommen der Ärzte verhindert den privaten Kauf von Büchern. Den Kollegen bleiben die selbst gefertigten Mitschriften während des Studiums und ihre tägliche Erfahrung.
Unangebrachtes Misstrauen
Die Sterberate ist hoch in einer von Seuchen, Mangelernährung und Hitze bedrohten Region. Dies gilt auch für die Krankenhausmortalität. Sie ist in den Entwicklungsländern ein wichtiges Instrument der Gesundheitsverwaltung, um die Qualität der in den Krankenhäusern geleisteten Arbeit zu kontrollieren – ein problematisches, zu unangebrachtem Misstrauen zwischen Verwaltung und Krankenhauspersonal verführendes Instrument. Viele Faktoren außerhalb der Kontrolle des Krankenhauses beeinflussen die Mortalität: eine Auslese von Schwerkranken, die Resistenzminderung der Patienten durch Anämie und Mangelernährung, der Zeitverlust durch lange Wege, Finanzierungsprobleme des Kranken­haus­auf­enthalts und mangelnde medizinisch-technische Ausstattung. Hohe Mortalitätsraten in ländlichen Distrikt-Hospitälern sind nicht in erster Linie Folge eines mangelhaften Engagements der Mitarbeiter. Das gibt es auch. Sie sind hauptsächlich Folge einer Vernachlässigung und Unterbewertung der Arbeit der ländlichen Krankenhäuser.
Stadt-Land-Gefälle
Im Gesundheitssystem von Entwicklungsländern wie Madagaskar hat die kurative Medizin der kleinen Krankenhäuser nicht den gleichen Stellenwert wie die Prävention im Rahmen eines Public-Health-Konzepts. Dies hat historische und ideologische Gründe: Die großen Krankenhäuser und Ausbildungsstätten der Hauptstädte wurden nach der politischen Unabhängigkeit der Länder nicht selten zu teuren Prestigeobjekten, die europäisch-amerikanischen Medizinstandard liefern sollten. Diese Form der kurativen Krankenhausmedizin war den gesellschaftlichen Gegebenheiten unangepasst, unbezahlbar und hat zu einer sehr unterschiedlichen Versorgung von Stadt und Land geführt. Die WHO reagierte darauf in den 70er-Jahren mit ihrem „Primary-Health-Care-Concept“, das eine neue „Weltgesundheitspolitik“ einleitete. Diese forderte „equity“ (Gleichheit beim Zugang zum Gesundheitssystem), Prävention anstelle kurativer Medizin und Partizipation der Bevölkerung anstelle professioneller Dominanz der Ärzte. Die Gesundheitszentren der ländlichen Region sollten mit schnell ausgebildetem nichtärztlichem Personal aus der Bevölkerung die gesundheitliche Versorgung sicherstellen. Die teure Ärzteausbildung wurde vernachlässigt mit der Folge, dass heute Ärzte fehlen.
Die Forderung „Prävention vor Kuration“ war nachvollziehbar. Man wollte vielen Menschen helfen und musste dafür individuelle, auch teure Behandlungsmaßnahmen zurückstellen. Der Einstieg in die Prävention aber gelingt nur mit verlässlichen Strukturen: „Public Health“ wurde fortan zur wichtigsten medizinischen Spezialisierung in afrikanischen Ländern. „Public-Health-Ärzte“, die Spezialisten für Seuchen und öffentliche Krankheitsbekämpfung, bestimmen seither die zentrale und periphere Gesundheitsverwaltung. Ihre Büros organisieren, programmieren, klären auf, erarbeiten Statistiken und evaluieren. Der direkte Kontakt zu den kranken Menschen geht verloren. Eine ähnliche Tendenz zeigt sich auch in den Organisationen europäischer Entwicklungshilfe. Selbst die Chefposten kleiner ländlicher Distrikt-Krankenhäuser werden an „Public-Health-Spezialisten“ vergeben.
Die ländliche Bevölkerung braucht dringend eine Verbesserung der direkten ärztlichen Hilfen und leichteren Zugang zu Behandlungseinrichtungen. „Public Health“ ist sehr wichtig in einer von Seuchen und Ernährungsproblemen bedrohten Gesellschaft. Jede Seuche aber produziert Schwerkranke, die individuelle Hilfe nötig haben. Und afrikanische Seuchen sind nicht ausgerottet. Angesichts von Malaria und Aids werden auch Langzeittherapien wichtiger. Sie müssen von kurativ ausgebildeten Ärzten überwacht werden, zumal die Therapie-Compliance afrikanischer Patienten ein Problem ist. Die ländlichen Distrikt-Krankenhäuser müssen institutionell aufgewertet und qualitätsfördernd ausgestattet werden. Die Mitarbeiter müssen sich fortbilden, wenn sie die Bevölkerung effektiv versorgen wollen. Dies zu erreichen ist auch, aber nicht nur ein finanzielles Problem. Auch bei uns ging die ärztliche Versorgung des ländlichen Raums von den lokalen Krankenhäusern aus. Neben der möglichst wohnortnahen Versorgung der Patienten muss diese Ausbildungsfunktion eine wichtige organisatorische Zusatzaufgabe der Distrikt-Krankenhäuser werden.
Prof. Dr. med. Albert Helber
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