Etoricoxib versus Diclofenac

Das Unternehmen Merck hat gleichzeitig auf zwei US-Kongressen und in Lancet (2006; doi:10.1016/S0140-6736(06)69666–9) die Ergebnisse eines Studienkomplexes vorgestellt, der die kardiovaskuläre Sicherheit des Vioxx®-Nachfolgers Etoricoxib und des nicht selektiven nichtsteroidalen Antiphlogistikums (NSAID) Diclofenac verglichen hat. Im MEDAL-Studienprogramm (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-Term Study) waren 34 701 Patienten mit Arthrose oder rheumatoider Arthritis im Mittel 18 Monate lang entweder mit Etoricoxib (60 mg oder 90 mg/Tag) oder Diclofenac (150 mg/Tag) behandelt worden. Nach der Auswertung von Christopher Cannon vom Brigham and Women’s Hospital in Boston sind die Substanzen gleichwertig: 320 Patienten erlitten unter Etoricoxib und 323 unter Diclofenac ein thrombotisches kardiovaskuläres Ereignis (Ereignisrate 1,24 und 1,30 pro 100 Patientenjahre; Hazard-Ratio 0,95; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,81–1,11, also nicht signifikant verschieden). Demnach wäre Etoricoxib ein unbedenklicher COX-2-Inhibitor.
Aus damaliger und heutiger Sicht
Aus der Sicht des Jahres 2002, als MEDAL begonnen wurde, war Diclofenac sicherlich eine geeignete Vergleichssubstanz. Aus heutiger Sicht stellt sich die Situation etwas anders dar. Mittlerweile sind die meisten Experten der Überzeugung, dass auch unter den nichtselektiven NSAID einige sind, die mit einem kardiovaskulären Risiko einhergehen. Nach den Ergebnissen einer Meta-Analyse von Harvard-Forschern, die sich allerdings nur auf Beobachtungsstudien und nicht auf randomisierte kontrollierte Studien stützt, gehört Diclofenac zu den eher risikobehafteten Substanzen (Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98: 266–74). Danach ist Diclofenac kaum weniger gefährlich als Rofecoxib in hoher Dosierung über 25 mg/die. Ein besserer Vergleichspartner wäre Naproxen gewesen, das nach der Meta-Analyse (vielleicht neben Celecoxib) das geringste kardiovaskuläre Risiko unter den NSAID zu haben scheint. Dass dies nicht geschehen ist, schmälert nach Ansicht der beiden Editorialisten die Aussagekraft des MEDAl-Programms. Interessant sind auch die Ergebnisse hinsichtlich der gastrointestinalen Komplikationen. Zum Therapieabbruch führende Ulzera und Blutungen waren – was nicht lebensbedrohliche Ereignisse betrifft – in der Diclofenac-Gruppe häufiger. Dafür brachen mehr Patienten aufgrund von Blutdruckerhöhungen die Behandlung mit dem Coxib ab. Rüdiger Meyer