Arbeitsbedingungen und Sicherheit am Arbeitsplatz OP

Zusammenfassung
Einleitung: Chirurgische Erfahrung führt zu der Erkenntnis, dass in der Funktionsstelle Operationssaal (OP) große Probleme existieren. Methoden: Während des Deutschen Chirurgenkongresses 2004 und 2005 wurden 425 Chirurgen (11,7 Prozent der teilnehmenden Chirurgen) und 190 OP-Pflegekräfte (54,3 Prozent der Teilnehmer) zu den Arbeitsbedingungen im OP befragt. Ergebnisse: Unter anderem wurden Probleme bei der Gerätebedienung benannt. 70 Prozent der Chirurgen und 50 Prozent der Pflegekräfte berichteten über Schwierigkeiten bei der korrekten Bedienung der Geräte. Dabei hatten über 40 Prozent der Befragten mehrfach Situationen erlebt, die für alle im OP befindlichen Personen gefährdend waren. In vielen OPs wurden Ausleitungsräume gebaut, aber nie benutzt, weil die zum Betrieb notwendige gerätetechnische Ausstattung oder das Personal fehlt. Diskussion: Ursache für diese mikro- und makroergonomischen Defizite ist meist die insuffiziente Systemintegration aller OP-Komponenten und das Fehlen einer Kosten-Nutzen-Analyse.
Dtsch Arztebl 2006; 103(47): A 3187–92.
Schlüsselwörter: Arbeitsbedingung, Arbeitssicherheit, Ergonomie, Gesundheitsökonomie

Summary
Working conditions and Safety in the Operating Room
Introduction: Anecdotal evidence suggests that operating room staff experience significant problems exist within operating rooms (OR) in relation to functionality and working conditions. Methods: Two questionnaire surveys of working conditions administered to surgeons and OR nurses at the German Surgical Society's annual conferences in 2004 and 2005. Response rates of 11.7 per cent for surgeons (n=425 respondents) and 54.3 for OR nurses (n=190) were achieved. Results: Respondents reported problems with the use of devices leading to hazards and risks for employees and patients. 70 per cent of surgeons and 50 per cent of nurses reported difficulties operating medical devices. Thus more than 40 per cent were involved in situations of potential danger for staff or the patients.
Recovery rooms, though available, were often not in use for this purpose due to missing equipment or staff shortages. Discussion: These micro- and macro-ergonomic hazards appear to relate to inadequate integration between differing aspects of OR work, and the lack of cost-benefit analysis. Dtsch Arztebl 2006; 103(47): A 3187–92.
Key words: working condition, occupational safety, ergonomics, surgery, public health economics


Der IOM Report „To Err Is Human. Building a Safer Health System“ schätzt, dass jährlich 44 000 bis 98 000 Patienten allein in den USA durch unbeabsichtigte medizinische Fehler getötet werden (1). Etwa 60 Prozent der Vorkommnisse, die mit medizintechnischen Geräten in Zusammenhang stehen, beruhen auf Missverständnissen zwischen Mensch und Maschine (2, 3). Dies führt zu einem Risiko für Patienten und Behandlungsteams. Die dadurch entstehenden betriebs- und volkswirtschaftlichen Kosten sowie die persönlichen Einschränkungen sind weitgehend unbekannt. Allein für die Intensivstationen in Deutschland werden die Kosten zur Behandlung der Komplikationen, die durch Bedienungsfehler verursacht werden, auf etwa 396 Millionen Euro jährlich geschätzt (4). Ziel dieser Arbeit ist es, bestehende Probleme und deren Gefährdungspotenzial am Arbeitsplatz OP in Deutschland zu quantifizieren und qualifizieren.
Material und Methode
Auf dem Deutschen Chirurgenkongress 2004 wurden Chirurgen und auf der Pflegetagung, die während des Deutschen Chirurgenkongresses 2005 stattfand, OP-Pflegekräfte zu den Arbeitsbedingungen im OP befragt. Die Studie wurde unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für OP- und Instrumententechnik (CAOP), der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie e.V, der Planungsstelle medizinische Universitätsbauten (PMU) Freiburg und dem Kompetenzzentrum Minimal Invasive Medizin und Technik Tübingen-Tuttlingen (MITT) unterstützt und vom Land Baden-Württemberg finanziert.
Die Aussagefähigkeit der Bögen wurde in mehreren Vorversuchen in Abteilungen, in denen die Autoren selber tätig waren, sowie im direkten Vergleich mit der Checkliste für Ergonomie im Operationssaal geprüft (5, 6).
Ergebnisse
Von den 3 621 in Deutschland tätigen Chirurgen, die den Kongress 2004 besuchten, haben 425 den Fragebogen ausgefüllt (11,7 Prozent). 54,3 Prozent (190) der 350 Tagungsteilnehmer des Pflegekongresses 2005 beantworteten die Fragen.
Personenprofil
Die antwortenden Chirurgen und OP-Pflegekräfte waren in verschiedenen chirurgischen Disziplinen tätig (Tabelle 1). Der Anteil der Chefärzte und Oberärzte war im Verhältnis zur personellen Besetzung in den Kliniken höher als der Anteil der Ärzte in Weiterbildung (Tabelle 2). Die Alters- und Geschlechterverteilung ist typisch für die beiden Berufsgruppen (Tabelle 3).
Räumliche Gegebenheiten des Operationssaals
Raumnutzung: Für die Narkoseeinleitung verfügen 86 Prozent der OPs über einen speziellen Einleitungsraum. Wenn ein solcher Raum vorhanden ist, wird er in der Regel auch genutzt (82 Prozent). Zur Ausleitung der Narkose verfügen 70 Prozent der OPs über einen Ausleitungsraum. Trotzdem führen die Anästhesisten die Ausleitung in circa 80 Prozent der Fälle immer im OP durch. Begründet wird dies damit, dass es zu wenig Personal gibt, die Räume aus architektonischen Gründen ungeeignet (beispielsweise zu klein) sind oder die notwendigen Geräte für Narkose und Monitoring in der Ein-/Ausleitung fehlen.
Klimatechnik: Obwohl fast alle OPs über eine Klimaanlage verfügen, ist das Klima für die Tätigkeiten der unterschiedlichen Berufsgruppen nicht ideal (Tabelle 4).

Gerätetechnik im Operationssaal
OP-Tische: Die zur Lagerung notwendigen kommerziell erhältlichen Lagerungshilfen (zum Beispiel Arm-, Beinschienen) sind häufig nicht in ausreichendem Maße vorhanden. Die Lagerung des Patienten in die Position, in der er operiert wird, erfolgt meist erst im OP oder wird dort vollendet, falls vorher erste Schritte in der Einleitung erfolgten. Nur jeder zehnte Patient wird in der Einleitung vollständig gelagert. Weitere Probleme sind in der Tabelle 5 dargestellt.
OP-Monitore: Am häufigsten werden auf den Monitoren der OP-Situs oder Röntgenbilder dargestellt. Diese OP-Monitore sind in den meisten OPs auf fahrbaren Gerätewagen, wie beispielsweise einem MIC-Turm (MIC, minimalinvasive Chirurgie), untergebracht (90,1 Prozent). In einem Fünftel der OPs hängen (zusätzliche) Monitore an Deckenstativen. Die verschiedenen Monitore befinden sich in unterschiedlichen Positionen (Tabelle 6). 64,5 Prozent der Chirurgen sind der Meinung, dass sie die Monitore, auf denen sie den OP-Situs betrachten, optimal entsprechend ihrer persönlichen Bedürfnisse positionieren können.
OP-Leuchten: Für die homogene, schattenfreie Ausleuchtung des OP-Situs ist in der Regel ein System aus zwei bis drei OP-Leuchtenkörpern notwendig. Etwa 70 Prozent der Chirurgen und Pflegekräfte haben Schwierigkeiten mit den OP-Leuchten, weil die Arme des Deckenstativs kollidieren, eine einhändige Benutzung nicht möglich ist und/oder der OP-Situs schlecht ausgeleuchtet ist. 40,5 Prozent der Chirurgen und 47,2 Prozent der Pflegekräfte sehen potenzielle Gefährdungen für das OP-Team, für ihre eigene Person oder für den Patienten durch OP-Leuchten und haben solche Situationen bereits mehrfach erlebt.
Geräte: In über 80 Prozent der OPs verlaufen die Versorgungsleitungen der Geräte als Stolperfallen auf dem Fußboden oder hängen zwischen Steckdosen, den Geräten und dem Patienten. Dadurch fühlen sich über die Hälfte der chirurgischen und pflegerischen Mitarbeiter in ihrer Arbeit behindert. 60,5 Prozent der Chirurgen und 81,7 Prozent der Pflegekräfte geben an, deshalb bereits mehrfach gefährliche Situationen erlebt zu haben. Weiterhin haben 46,1 Prozent der Chirurgen und 21,1 Prozent der Pflegekräfte Schwierigkeiten, die notwendigen Steckverbindungen richtig zuzuordnen.
Über 90 Prozent der Geräte im OP sind autonom und werden direkt an ihrem Gehäuse eingestellt. Für viele Mitarbeiter ist die intuitive und sichere Bedienbarkeit der im OP befindlichen Geräte nicht gegeben. Die Schulungen sind unzureichend, und als Folge wird ein hohes Gefährdungspotenzial angegeben (Tabelle 7).
Instrumente: Nur 31,1 Prozent der Chirurgen haben keine Probleme mit Retraktoren. Die Anderen empfinden Hand- und Armhaltungen als unangenehm (48,3 Prozent) und sind der Meinung, dass die Retraktoren schwer zu halten sind (51,7 Prozent). Dies führt zu Druckstellen (33,6 Prozent) und daraus resultierenden Gefühlsstörungen (23,5 Prozent) sowie zu Krämpfen (15,9 Prozent). Ähnliche Aussagen werden hinsichtlich der Instrumente für die offene und minimalinvasive Chirurgie gemacht (Tabelle 8).
Wünsche: 97 Prozent der Chirurgen und OP-Pflegekräfte sehen die Notwendigkeit, den OP ergonomisch zu optimieren (Tabelle 9).
Diskussion
Bei der Beurteilung des Krankenhauses, und hier im Besonderen des Arbeitsplatzes OP, sind vier Hauptkriterien zu berücksichtigen:
- Für die Patienten steht die Sicherheit bei einer hohen Behandlungsqualität im Vordergrund. Ihr Wohlbefinden und ihre Intimsphäre sowie der Datenschutz sind zu gewährleisten.
- Das Personal, seine Belastungen, die Sicherheit im Sinne der Unfallverhütung und die Atmosphäre im Team und am Arbeitsplatz sind wichtige Voraussetzungen für die optimale Behandlung der Patienten und die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens Krankenhaus.
- Die Definition von Prozessen und deren Standardisierung ist bei der Organisation des Krankenhauses, der Abteilungen, der Arbeitsabläufe und Arbeitsplätze notwendig.
- Die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses und der einzelnen Organisationsstrukturen (Abteilungen) spielen eine wichtige Rolle.
Die Umfrage erreichte 3,2 Prozent aller in deutschen Krankenhäusern tätigen Chirurgen (7). An dem Kongress nahmen vor allem erfahrene Ärzte teil, die sich mit den Gegebenheiten im OP gut auskennen. Obwohl erfahrene Ärzte von einigen Problemen, wie beispielsweise dem Design der Retraktoren, inzwischen nicht mehr direkt betroffen sind, haben sie entsprechende Probleme artikuliert. Die Angaben der Chirurgen zeichnen sich durch eine hohe Authentizität aus und spiegeln eine lange unterdrückte Unzufriedenheit wider: „So etwas gebe ich ja nur sehr ungern zu, aber wenn es hilft, endlich mal etwas zu verändern . . .“, kommentiert ein Chefarzt die Fragen nach dem Gefährdungspotenzial im OP. Bereits frühere Studien aus den USA und den Niederlanden, bei denen ausschließlich laparoskopisch tätige Chirurgen befragt wurden, zeigten für diesen Teilbereich ähnliche Ergebnisse (8, 9). Australische Chirurgen gaben die gleichen Probleme und Wünsche an (10). Es handelt sich also um ein international verbreitetes Phänomen.
Wegen der geänderten wirtschaftlichen und personellen Rahmenbedingungen besteht die Herausforderung, den Arbeitsplatz OP wieder attraktiv und sicher zu machen. Dabei sind die genannten vier Kriterien Patient, Personal, Organisation und Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen. Ziel sollte es sein, dem medizinischen Personal wieder die Gelegenheit einzuräumen, sich effizient um die einzelnen Patienten kümmern zu können. Die Ergebnisse der Umfragen zeigen einige Ansatzpunkte.

Arbeitsabläufe und Räumlichkeiten
Die historisch gewachsenen Arbeitsabläufe in den OPs müssen strukturiert werden. Dafür wurden in vielen Kliniken bereits OP-Manager eingesetzt, die das Personal und die Raumressourcen unter medizinischen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten besser koordinieren sollen. Wechselzeiten werden dabei thematisiert. Um diese zu senken, müssen die räumlichen, geräte- und haustechnischen sowie personellen Strukturen optimiert werden. Betriebswirtschaftlich ist es sinnvoll, die Betriebszeiten der OPs möglichst produktiv zu gestalten und den OP optimal auszulasten. Die Wechselzeiten sollten möglichst kurz sein. Dafür kann es sinnvoll sein, Bereiche wie die Ein- und Ausleitung architektonisch zu optimieren und ausreichend Personal und Gerätetechnik bereitzustellen. Dies betrifft unter anderem Narkosegeräte, Monitoring, OP-Tische und Infusionsmanagement.

Raumlufttechnische Anlagen
Im Operationsgebiet soll der „sterilste“ Bereich des OPs sein, in dem gefilterte Luft von der Decke in Richtung Boden abgegeben wird, um die Kontamination der Wunde mit Keimen und Schmutzpartikeln zu minimieren. Dafür werden pro Stunde 7 000 bis 10 000 m3 Luft pro Saal umgewälzt. Trotzdem berichten 74,8 Prozent der Chirurgen, dass beim elektrischen Koagulieren Rauch aufsteigt. Dies könnte ein Zeichen dafür sein, dass der Luftstrom von oben nicht ausreicht, um das gewünschte Ziel zu erreichen. Störend wirken neben der Anwesenheit des Behandlungsteams OP-Leuchten, alle Geräte und jede künstliche Erwärmung des Patienten. Studien, in denen die Luftströmung im OP simuliert wurde, ergaben, dass solche Einflüsse zur Umkehr des Luftstromes über dem OP-Gebiet führen können und damit kontaminierte Luft vom Boden in das OP-Gebiet gelangen kann (11).
Die optimale Konfiguration von Architektur, OP-Geräteausstattung und Zuluftdecke beziehungsweise Klimaanlage wurde bisher nicht untersucht. Es sollten bei der Entwicklung neuer klimatechnischer Anlagen nicht nur die hygienischen Vorteile, sondern auch die Betriebskosten und die Wirkung auf das Personal berücksichtigt werden.

Monitore
Chirurgie ist ohne Monitore im OP undenkbar. Patientendaten, Röntgenbilder und bei minimalinvasiven Eingriffen der OP-Situs werden darauf dargestellt.
64,5 Prozent der Chirurgen sind der Meinung, dass sie den Monitor, auf dem sie den OP-Situs beobachten, für ihre persönlichen Bedürfnisse optimal positionieren können. Für eine ergonomisch optimale Hand-Augen-Koordination würde dies bedeuten, dass der Monitor etwa in Handhöhe frontal vor dem Operateur nahe dem OP-Gebiet steht. In dieser Position ist die Arbeitsleistung am besten (12, 13). Doch nur zwei Drittel dieser Chirurgen haben den Monitor auch so positioniert. Die Anderen blicken auf seitliche, in verschiedenen Höhen positionierte Monitore. Bemerkenswert ist, dass von den ergonomisch „falsch“ handelnden Chirurgen knapp die Hälfte glaubt, es richtig zu machen. Aber auch von den Chirurgen, die die Monitore richtig positionieren, glaubt ein Fünftel falsch zu handeln. Dies deutet auf ein großes Verbesserungspotenzial allein durch Schulung des OP-Personals hin.

Kabel und Schläuche
Die Unfallgefahr durch herumhängende und liegende Kabel und Schläuche ist allgemein bekannt. Auch die meisten Befragten sehen darin ein Gefährdungspotenzial für das OP-Team und die ihnen anvertrauten Patienten. Aus industriellen Produktionsstätten und Büros sind sie seit Jahrzehnten, wenn sicherheitsrelevant, verbannt. Es existiert eine entsprechende Unfallverhütungsvorschrift (14).
Eine weitere Unfallquelle im OP sind nicht eindeutig zuzuordnende Steckverbindungen. Zumindest für die Gasanschlüsse gab es in Deutschland bis vor kurzem eine genormte farbliche und geometrische Kodierung. Im Rahmen der europäischen Harmonisierung ist nun ein neuer Standard gültig (15). Zurzeit stellen die meisten Krankenhäuser auf eine farbneutrale Kennzeichnung um. Das Personal muss sich nun anhand der Aufschriften und/oder Formgebung orientieren. Es besteht allerdings die Möglichkeit, dass Stecker der einen Gasart (Vakuum und Kohlendioxid) in Entnahmestellen einer anderen Gasart (Druckluft und Sauerstoff) eingeführt werden können, jedoch ohne den Gasfluss freizugeben. Es kann erwartet werden, dass sich die Gefahr von Gasartvertauschungen nicht erhöht, wohl aber das Risiko einer zeitlichen Verzögerung bei der Patientenversorgung.
Für alle anderen Kabel und Schläuche gibt es keine allgemeingültige, standardisierte Kodierung. Dies führt bei einigen Geräten dazu, dass für dieselbe Funktion, aber für Instrumente verschiedener Hersteller, unterschiedliche Buchsen vorhanden sind. Suchen, Probieren und Fehler sind vorprogrammiert.

Gerätebedienung
Es ist als kritisch einzustufen, dass 70 Prozent der Chirurgen angeben, die Geräte nicht einwandfrei zu beherrschen, auch wenn die Geräte einwandfrei von den Pflegekräften bedient werden könnten. Nach Angaben der befragten Pflegekräfte kann man davon allerdings nicht immer ausgehen. Das Eingeständnis befragter medizintechnischer Serviceabteilungen in Krankenhäusern, dass sie in 30 bis 50 Prozent ihrer Arbeitszeit damit beschäftigt sind, vom medizinischen Personal verstellte Geräte wieder in Gang zu bringen, untermauert die gefährlichen Defizite in der Interaktion zwischen Mensch und Maschine.
Was kann getan werden, um das daraus resultierende Gefährdungspotenzial zu verringern? Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung fordert intensive Einweisung im Umgang mit Geräten, bevor diese in Betrieb genommen werden (16). Weil sich das Personal heute nicht ausreichend geschult fühlt und keine Zeit hat, die Gebrauchsanweisungen ausreichend zu studieren, könnten als primäre Maßnahme die Einweisungen intensiviert werden. Aufgabe des Krankenhauses als Betreiber der Medizinprodukte wäre es, die dafür notwendigen Kapazitäten zu schaffen. Einweisungen könnten zu intensiveren, gegebenenfalls wiederholten Schulungen mit praktischen Übungen ausgebaut werden. Beim Kauf von Medizinprodukten sollte das Krankenhaus auf die einfache, sichere und intuitive Bedienung achten und diese auch überprüfen. Dies alles kostet Zeit und Geld. Deshalb scheint es mittel- bis langfristig sinnvoll, bereits bei der Gestaltung neuer Geräte, noch mehr als heute üblich, auf eine einfache, intuitive, sichere und einheitliche Bedienungsphilosophie im Sinne eines System-OPs zu achten. Hierzu wurden neue Standards für Gebrauchstauglichkeit geschaffen (17, 18).

Instrumente
Die ergonomischen Defizite der Retraktoren kennt jeder Chirurg. Kräfte zehrendes und schmerzendes „Hakenhalten“ ist die erste Bewährungsprobe für angehende Chirurgen. Es werden keine Anstrengungen unternommen, die hundert Jahre alten Griffformen zu optimieren.
Weit häufiger als mit den Instrumenten für die offene Chirurgie existieren Probleme mit denjenigen der minimal invasiven Chirurgie. Es kann zu Schmerzen in den Schultern, Krämpfen und Druckstellen an den Fingern kommen (19–24). Letztere erzeugen Neurapraxien mit bis zu drei Monate anhaltenden, konsekutiven Parästhesien. Bei einem Drittel der befragten Chirurgen ist der zum Operieren notwendige Tastsinn gestört.
Schlussfolgerung
Die Daten belegen, dass ergonomische Defizite besonders im Operationssaal wegen fehlender Systemintegration und uneinheitlicher Bedienkonzepte wesentliche Quellen für kostspielige Irrtümer, Fehler und Komplikationsmöglichkeiten darstellen. Einige sicherheitsrelevante Themen wurden beispielhaft skizziert. Die daraus resultierende Wunschliste für ergonomische Verbesserungen im OP ist lang. Bemerkenswert ist jeweils die hohe Anzahl der Mitarbeiter, die eine bestimmte Änderung wünschen. Dies sollte zukünftig bei allen den OP betreffenden Maßnahmen berücksichtigt werden.
Ein erster Schritt ist, dass Medizinprodukte in Zukunft nach ergonomischen Kriterien gestaltet sein müssen, um eine Zulassung der Produkte für den amerikanischen Markt durch die FDA und für das in Europa vorgeschriebene Konformitätsbewertungsverfahren zu erhalten (17, 18, 24).
Diese Arbeit beschreibt und dokumentiert nachgewiesene Mängel in den Prozessen im OP – einer der wichtigsten Kosten- und Leistungsstellen in einer modernen Klinik. Aus dieser „Mängelliste“ ergeben sich Erkenntnisse und Chancen, die schnell und konsequent genutzt werden sollten. Dabei müssen die Träger, Betreiber und das OP-Personal, die medizinische Forschung und die medizintechnische Industrie noch enger und besser als bisher zusammenarbeiten, und zwar kundenorientiert zum Wohl des Patienten und ergebnisorientiert zum Nutzen des Gesundheitswesens. Der Artikel ist als eindringliche Botschaft zu verstehen, die lautet: Die vorherrschenden kritischen und teuren Prozesse rund um den OP müssen verbessert werden; dazu müssen die Verantwortlichen an einen Tisch, um beherrschbare, sichere und bezahlbare Produkte, Dienstleistungen und Prozesse zu entwickeln.

Danksagung
Besonderer Dank für die Mitwirkung bei der Erstellung des Manuskripts und für wichtige und hilfreiche Kommentare gilt: Christian O. Erbe, stellvertretender Vorstandsvorsitzender, Fachverband Elektromedizinische Technik im ZVE, Frankfurt; Michael Ludwig, Greggersen Service GmbH & Co. KG, Hamburg; Dipl.-Betriebswirt Martin Kern, Geschäftsführer Teamplan GmbH, Tübingen; Dr. med. Thomas Röllecke, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Bonn; Rüdiger Strehl, kaufmännischer Direktor des Universitätsklinikums Tübingen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 3. 2006, revidierte Fassung angenommen: 24. 8. 2006


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ulrich Matern
Experimental-OP und Ergonomie
Universitätsklinikum Tübingen
Ernst-Simon-Straße 16, 72072 Tübingen
E-Mail: [e-mail]

Literatur

1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M: To err is human. Building a safer health system. Institute of Medicine, Washington, D.C.: National Academy Press 1999.

2. Bleyer S: Medizinisch-technische Zwischenfälle in Krankenhäusern und ihre Verhinderung. In Anna O, Hartung C (Hrsg.): Mitteilungen des Instituts für Biomedizinische Technik und Krankenhaustechnik der Medizinischen Hochschule Hannover. Hannover: Fachverlag für Krankenhaustechnik, 1992.

3. Von der Mosel HA: Der klinisch – biomedizinische Ingenieur. Schweizerische Ärztezeitung 52 vom 29. 12. 1971.

4. Backhaus C: Entwicklung einer Methodik zur Analyse und Bewertung der Gebrauchstauglichkeit von Medizintechnik. PROMEDIKS – Prozessorientierte Medizintechnik in klinischen Systemen. Dissertation der Technischen Universität Berlin. 2004. http://edocs.tu-berlin.de/diss/2004/backhaus_claus.htm

5. Koneczny S: Erstellung einer Checkliste zur Begutachtung der Ergonomie im OP. Masterarbeit, FH Furtwangen 2003–2004.

6. Koneczny S, Bueß G, Matern U: Umfrage zu den ergonomischen Verhältnissen im Operationssaal – Vorläufige Ergebnisse einer Klinik. Biomedizinische Technik 2004; 49/2: 674–5.

7. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Statistisches Bundesamt: Anzahl der bei den Ärztekammern registrierten Ärztinnen und Ärzte (Jahre, Region, Alter, Geschlecht, Tätigkeitsbereich, Gebietsbezeichnung) Chirurgie: Einschließlich der Gebietsbezeichnungen „Herzchirurgie“, „Kinderchirurgie“ und „Plastische Chirurgie“. http://www.gbe-bund.de

8. Berguer R, Forkey DL, Smith WD: Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999;13: 466–8.

9. Van Veelen MA, Nederlof EAL, Goossens RHM, Schot CJ, Jakimowicz JJ: Ergonomic problems encountered by medical teams related to products used in minimally invasive surgery. Surg Endosc 2003; 17: 1077–81.

10. Patkin M: What surgeons want in operating rooms. Min Invas Ther Allied Technol 2003; 12: 256–62.

11. Liu Y, Moser A, Harimoto K: Numerical study of airborne particle transport in an operating room. Intern J Ventilation 2003; 2: 103–10.

12. Matern U, Faist M, Kehl K, Giebmeyer C, Bueß G: Monitor-position in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2005; 19: 436–40.

13. Hanna GB, Shimi S, Cuschieri A: Task performance in endoscopic surgery is influenced by location of the image display. Ann Surg 1998; 227: 481–4.

14. Unfallverhütungsvorschrift. Sicherheits- und Gesundheitsschutzkennzeichnung am Arbeitsplatz. Fassung Juni 2002. Gesetzliche Unfallversicherung, Bestellnummer: GUV-V A8, www.unfallkassen.de

15. DIN 13260-2. Versorgungsanlagen für medizinische Gase. Teil 2: Maße und Zuordnung von Steckern und gasartspezifischen Verbindungsstellen für Entnahmestellen für medizinische Druckgase und Vakuum. Berlin: Beuth-Verlag 1998.

16. Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung MPBetreibV). Fassung vom 21. August 2002. BGBI. I S. 3396

17. ANSI/AAMI HE 74: Human factors engineering – Design for medical devices 2001. http://webstore.ansi.org

18. DIN/EN 60601-1-6. Medizinische elektrische Geräte - Teil 1–6: Allgemeine Festlegungen für die Sicherheit - Ergänzungsnorm: Gebrauchstauglichkeit. 1. Ausgabe. Berlin: Beuth-Verlag 2004.

19. Horgan LF, O'Riordan DC, Doctor N: Neurapraxia following laparoscopic procedures: an occupational hazard. Min Invas Ther Allied Technol 1997; 6: 33–5.

20. Kano N, Kasugai H, Yamakawa T: Laparoscopic surgeon's thumb. Arch Surg 1993; 128: 1172.

21. Lotz JC: The suffering surgeon. Surg Endosc 1997; 11: 548.

22. Majeed AW, Jacob G, Reed MW, Johnson AG: Laparoscopist's thumb: an occupational hazard? Arch Surg 1993; 128: 357.

23. Matern U, Waller P: Instruments for minimally invasive surgery: Principles of ergonomic handles. Surg Endosc 1999; 13: 174–82.

24. Van der Zee DC, Bax NMA: Digital nerve compression due to laparoscopic surgery. Surg Endosc 1995; 9: 740.

25. Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz - MPG) vom 2. August 1994. Bundesgesetzblatt Nr. 52, vom 9. August 1994, S. 1963ff.