ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2006Rheumatische Erkrankungen: Therapie-Fortschritte für viele Patienten greifbar

MEDIZINREPORT

Rheumatische Erkrankungen: Therapie-Fortschritte für viele Patienten greifbar

Leinmüller, Renate

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Rheumatoide Arthritis: Frühe Diagnostik und Therapie kann starke Deformierungen der Gelenke aufhalten. Foto: Abbott
Rheumatoide Arthritis: Frühe Diagnostik und Therapie kann starke Deformierungen der Gelenke aufhalten. Foto: Abbott
Die fachübergreifende Behandlung von Kindern sowie neue Immuntherapeutika und Gelenkprothesen waren Schwerpunktthemen beim 34. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Wiesbaden.

Noch ist Rheuma nicht heilbar. Die früher unausweichliche Zerstörung der Gelenke ist durch frühzeitige, effektive Basistherapie heute weitestgehend zu vermeiden. Betroffene Gelenke werden nicht erst ersetzt, „wenn es nicht mehr geht“, sondern früh mit Mini-Prothesen versorgt, was später den Einsatz einer normalen Prothese erlaubt. Probleme in der Kinderrheumatologie und immuntherapeutischen Ansätzen bildeten weitere Schwerpunkte beim 34. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, gemeinsam mit der Assoziation für orthopädische Rheumatologie in Wiesbaden.
Rund 20 Millionen Deutsche leiden an rheumatischen Erkrankungen, darunter auch 15 000 Kinder und Jugendliche. Durch frühe Diagnostik und effiziente Therapie ist heute bei Erwachsenen eine fast normale Lebensqualität und Lebensdauer bei deutlich verminderter Komorbidität zu erzielen. Speziell bei Kindern vergehen aber durchschnittlich noch acht bis zehn Monate bis zur Diagnosestellung. „Ideal wären sechs Wochen“, erklärte Prof. Dr. med. Gerd Horneff (Sankt Augustin). Bei jedem zweiten betroffenen Kind ist deshalb bereits die Funktion der befallenen Gelenke eingeschränkt; die Augenbeteiligung bei rheumatoider Arthritis – betroffen ist jedes vierte Kind – wird oft übersehen.
Als wichtiges Etappenziel forderte der Referent deshalb ein engmaschiges, flächendeckendes Versorgungsnetz für die pädiatrische Rheumatologie, bei dem Kinderarzt, speziell ausgebildete Kinderrheumatologen und Akut-Krankenhäuser eng kooperieren sollten. Auffällig ist nach Worten von Horneff bei rheumakranken Kindern vor allem eine niedrige Durchimpfungsrate – möglicherweise aufgrund von Ängsten. Nach bisherigen Erfahrungen wirken sich jedoch weder die Masern-Mumps-Röteln- noch die Meningokokken-Impfung negativ auf den Krankheitsverlauf aus. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass diese Kinder schwerer erkranken, wenn sie sich eine Infektion zuziehen.
In der medikamentösen Therapie fehlen bei Kindern weitgehend Studien zur Verträglichkeit, Effektivität und vor allem auch Langzeitstudien. Methotrexat wird als Mittel der Wahl bei akuten Arthritiden eingesetzt, die innovativen Behandlungsstrategien stehen für Kinder nicht zur Verfügung – mit Ausnahme von Etanercept, das aber nur in jedem vierten Fall hilft. Ein speziell eingerichtetes Register für dieses Präparat umfasst Daten zu rund 700 jugendlichen Patienten mit einer Therapiedauer von bis zu fünf Jahren und weist in für 23 beziehungsweise 25 Prozent eine komplette Remission bei polyradikulärer beziehungsweise systemischer idiopathischer Arthritis aus.
Frühe Intervention verzögert Einsatz von Biologics
Das „window of opportunity“ gilt es auch bei Erwachsenen zu nutzen. Nur die frühe Behandlung mit Basistherapeutika – bei Non-Respondern mit innovativen Medikamenten wie Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-a-Blocker) oder IL-1-Antagonist – kann die radiologische Gelenkzerstörung weitgehend aufhalten. „Wenn wir die frühe Intervention konsequent umsetzen, kommen viele Patienten mit der Basismedikation gut zurecht und benötigen keine Biologics“, so die Präsidentin der Rheuma-Gesellschaft, Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann (Wiesbaden).
Spricht die Basismedikation nicht ausreichend an, ist es seit den letzten Jahren möglich, pharmakologisch in die fehlgeleitete Immunreaktion einzugreifen. Dabei zielen die „Biologics“ auf die überschießende Zytokin-Produktion ab. Entweder werden diese Botenstoffe abgefangen, oder die Medikamente richten sich gegen die Zellen, die sie produzieren. Bewährt haben sich Präparate, die den Tumornekrosefaktor-a blockieren.
Für Non-Responder werden in Zukunft zwei weitere Substanzen auf den Markt kommen, mit denen sich das Autoimmungeschehen beeinflussen lässt. Wie Prof. Dr. med. Gerd-Rüdiger Burmester (Berlin) darlegte, ist in den USA bereits Rituximab zugelassen – ein chimärer Antikörper gegen reife B-Zellen, der ursprünglich zur Therapie von Lymphknotentumoren entwickelt wurde. Aus der Zufallsbeobachtung, dass sich dabei auch die rheumatoide Arthritis besserte, entstand eine neue Indikation. Rituximab richtet sich nicht gegen Vorstufen, sondern nur gegen reife B-Lymphozyten. Diese produzieren einerseits Autoantikörper, andererseits aber auch proinflammatorische Zytokine und sind zusätzlich über Antigen-Präsentation am Autoimmungeschehen beteiligt.
Eine zweite Substanz mit anderem Wirkmechanismus ist Abatacept. Sie blockiert die Signalübermittlung durch T-Lymphozyten, indem sie die zur Aktivierung notwendige Ko-Stimulation über eine Blockade des Signal-Immunglobulins unterbindet und so die Antigenpräsentation verhindert. Gegen die fehlgesteuerte Immunabwehr sei zusätzlich noch ein Produkt aus Japan zu erwarten, das gegen den löslichen Rezeptor von Interleukin-6 gerichtet sei, erläuterte Burmester.
Mit diesen innovativen Therapieprinzipien dürften sich in Zukunft auch neue Optionen eröffnen für Rheumapatienten, die nicht auf TNF-a-Blocker ansprechen, Kontraindikationen aufweisen oder eine Intoleranz. Diese Medikamente seien zwar ähnlich teuer wie Präparate in der Onkologie, sagte Dr. med. Edmund Edelmann (Bad Aibling), gerade in schweren Fällen sei von den Biologics jedoch ein höherer Nutzen zu erwarten. Schwerste Gelenkzerstörungen und versteifende Operationen könnten in absehbarer Zeit damit der Vergangenheit angehören.
Mini-Prothesen geben
Funktionalität wieder
Bereits heute orientiert sich der Einsatz von Prothesen nicht mehr am Lebensalter, sondern an der Einschränkung der Gelenk-Funktion. Für junge Patienten eignen sich dabei miniaturisierte Prothesen, bei einem später notwendigen Wechsel bestehen dann bessere Optionen für eine Standardprothese. „Heute warten wir nicht mehr, bis es ,nicht mehr geht‘ – also eine schwere Zerstörung eines Gelenks eingetreten ist. Wir versuchen vielmehr, durch eine Operation die weitere Zerstörung zu verhindern“, verdeutlichte Prof. Dr. med. Wolfgang Rüther (Hamburg), Präsident der Assoziation für orthopädische Rheumatologie.
Minimalinvasive OP-Techniken
Operative Eingriffe sind dringend erforderlich bei Achsabweichungen eines Gelenkes (Knie), bei starker Progression, oder wenn die Gelenkzerstörung die Funktion behindert, etwa den Greifvorgang. Speziell bei Schultergelenken ist ein frühes Eingreifen sinnvoll, da in späten Stadien relativ schlechte funktionelle Ergebnisse erzielt werden – meist ist dann nur eine Schmerzlinderung möglich. Ähnliches gilt nach Angaben des Experten für Knie- und Hüftgelenke. Hinsichtlich der Belastung der Prothese scheint die Aktivität des „Besitzers“ eine geringere Rolle zu spielen als die Aktivität der Knochen.
Die operativen Techniken sind durch minimalinvasive Eingriffe deutlich verbessert worden; Patienten nach Knie-Operation können heute nach einer Woche schmerzfrei auf dem Kunstgelenk laufen. Demgegenüber sind Unterarmgehstützen problematisch, da andere Gelenke meistens auch betroffen sind.
Allergien gegen die eingesetzten Materialien sind nach Aussage Rüthers möglich, die Häufigkeit schätzte er allerdings unter 15 Prozent ein. Unklar sind für den Experten dagegen noch die Implikationen der Tatsache, dass durch den Abrieb im Kunstgelenk Metallionen aus den Gleitflächen freigesetzt werden und im Körper nachweisbar sind.
Beim schwer zerstörten rheumatischen Gelenk kommen in erster Linie ersetzende Eingriffe zum Tragen. Gelenkversteifende Verfahren sind überwiegend auf Gelenke von Hand und Fuß beschränkt, wie Privatdozent Dr. Stefan Rehart (Frankfurt/Main) ausführte. Das Ziel hierbei ist eine starke, belastungsfähige Situation oder Rückzugsmöglichkeiten bei ausgereizten Behandlungsoptionen.
In der experimentellen Rheumatologie setzen die Forscher – wie in anderen Fachdisziplinen – auf Genexpressionsstudien. Über die charakteristischen Muster wollen sie einerseits schon früh die Diagnose über die Identifikation spezifischer Antikörper absichern, andererseits Aussagen zur Prognose machen können. Nach Angaben von Prof. Dr. rer. nat. Andreas Radbruch (Berlin) ist es innerhalb von Wochen möglich, das Ansprechen eines Patienten auf TNF-a-Blocker abzuschätzen.
Das erklärte Fernziel, Rheuma tatsächlich heilen zu können, ist für Radbruch keineswegs utopisch – aber mit viel Forschung verbunden. Wie verschiedene Einzelschicksale zeigen, ist die Erkrankung durch eine komplette Elimination und anschließenden Neuaufbau des Immunsystems komplett zu heilen. „Damit haben wir den ,proof of principle‘, aber natürlich noch keine Therapie.“ Auf Grundlage dieser Beobachtung versucht das EU-Konsortium CellAID herauszufinden, welche der Zellen des Immunsystems bei Rheumatikern wichtig sind und daher unbedingt eliminiert werden müssen.
„Das Problem ist, wie man die Zellen der rheumatischen Entzündung so gezielt eliminieren kann, dass die Zellen des Immunsystems erhalten bleiben, die uns vor Krankheiten schützen. Zellen der rheumatischen Entzündung sind außerdem nicht nur im entzündeten Gelenk zu finden, sondern im ganzen Körper. So können Antikörper-sezernierende Zellen ein Leben lang im Knochenmark überleben; sie sind dort vor den Medikamenten geschützt und überstehen sogar eine Bestrahlung.“
Inzwischen ist klar geworden, dass es auch Zellen des Immunsystems gibt, welche die Autoimmunität hemmen – und so möglicherweise die rheumatische Entzündung verhindern können. Die Wissenschaftler versuchen in einem zweiten Ansatz, diese Zellen zu identifizieren, um sie dann zu stärken. „Wenn die aggressiven Zellen der rheumatischen Entzündung entfernt sind, ist die Erkrankung vielleicht dauerhaft gestoppt“, hofft Radbruch.
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

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