ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2006Akuter Myokardinfarkt: Optimierung der konservativen Intervention

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Akuter Myokardinfarkt: Optimierung der konservativen Intervention

Dtsch Arztebl 2006; 103(48): A-3277 / B-2853

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Die Thrombolyse ist noch immer die häufigste Form der Reperfusionstherapie nach akutem Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI). In Deutschland gilt das für etwa jeden zweiten Betroffenen, wie aktuelle Daten des am Institut für Herzinfarktforschung (Ludwigshafen) geführten Registers MITRA* mit mehr als 60 000 dokumentierten Fällen erkennen lassen. Das impliziert für Prof. Friedrich Gulba (Düren) die Verpflichtung der klinischen Forschung, neben der Optimierung der primär invasiven Vorgehensweise auch die Erfolgschancen der konservativen Akutintervention zu verbessern.
Eine vielversprechende Möglichkeit biete sich durch Umsetzung der Erkenntnisse aus der EXTRACT-TIMI-25-**Studie. Werde zur antithrombotischen Begleittherapie der Thrombolyse das niedermolekulare Heparin Enoxaparin (Clexane®) statt wie bisher üblich unfraktioniertes Heparin (UFH) eingesetzt, könne das relative Risiko für Tod oder Re-Infarkt statistisch signifikant vermindert werden.
In 48 Ländern eingeschlossen hatte man 20 479 STEMI-Patienten, bei denen innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn eine Thrombolyse durchgeführt werden konnte. Zusätzlich zur Standardtherapie wurde randomisiert und doppelblind/doppeldummy entweder UFH infundiert (mindestens 48 Stunden) oder Enoxaparin alle zwölf Stunden subkutan injiziert (bis zu acht Tage). Nach 30 Tagen war die Zahl der Todesfälle/Re-Infarkte im Enoxaparin-Arm statistisch signifikant niedriger (p = 0,0001) als im UFH-Arm (9,9 versus zwölf Prozent). Das entspricht einer relativen Risikoreduktion von 17 Prozent. Der Effekt war unabhängig vom Typ des Thrombolytikums (20 Prozent Streptokinase, 80 Prozent fibrinspezifische Thrombolytika).
Überproportional profitiert hatten Patienten (n = 5 727), die zusätzlich Clopidrogrel (Iscover®, Plavix®) erhalten hatten (8,7 versus 11,4 Prozent; relative Risikoreduktion von 24 Prozent; p = 0,0006). Wurde als Erfolgskriterium auch die Notwendigkeit einer Notfall-Revaskularisation in die Bewertung einbezogen, war der Unterschied zwischen den Gruppen noch größer (11,7 versus 14,5 Prozent; relative Risikoreduktion von 19 Prozent; p = 0,0001). Für bemerkenswert hielt Gulba die außergewöhnlich niedrige Rate an schweren Blutungen.
Die Inzidenz habe nach den sehr sensitiven TIMI-Kriterien 2,1 Prozent im Enoxaparin-Arm und 1,4 Prozent im UFH-Arm betragen (p = 0,0001). Anders als in früheren Studien mit diesem niedermolekularen Heparin sei die Rate hämorrhagischer Komplikationen bei Patienten älter als 75 Jahre oder mit Niereninsuffizienz nicht erhöht gewesen, was wohl der individuellen Dosierung nach einem erstmals in EXTRACT-TIMI-25 erprobtem Algorithmus für Risikokohorten zu verdanken sei.
Überträgt man die Ergebnisse von der Studie auf Deutschland, dann lassen sich bei etwa 150 000 STEMI-Fällen und einem Thrombolyseanteil von 70 Prozent jährlich etwa 1 500 Endpunktereignisse verhindern, wenn zur adjuvanten antithrombotischen Therapie Enoxaparin statt UFH verwendet wird. Dem stehen rund 200 zusätzliche schwere hämorrhagische Komplikationen gegenüber. Für Gulba ist der Nettonutzen so bedeutend, dass der Einsatz des niedermolekularen Heparins in den zukünftigen Leitlinien zur Reperfusionstherapie des akuten Herzinfarktes Eingang finden sollte.
Gabriele Blaeser-Kiel

Pressekonferenz „Konservative und invasive Therapie mit Enoxaparin in der Kardiologie“ im Rahmen der 72. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim, Veranstalter: Sanofi-Aventis

**MITRA = Maximale individuelle Therapie beim akuten Myokardinfarkt
**EXTRACT-TIMI-25 = Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment – Thrombolysis in Myocardial Infarction 25
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