ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2006Transplantationsmedizin: Positive Kreuzprobe ist keine Kontraindikation mehr

MEDIZINREPORT

Transplantationsmedizin: Positive Kreuzprobe ist keine Kontraindikation mehr

Dtsch Arztebl 2006; 103(49): A-3312 / B-2886 / C-2766

Zylka-Menhorn, Vera

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Blick in eine positive Zukunft: Der 18-jährige Fitim G. mit Dr. med. Oliver Amon bei einer Kontrolluntersuchung in Tübingen. Foto: Uni Tübingen
Blick in eine positive Zukunft: Der 18-jährige Fitim G. mit Dr. med. Oliver Amon bei einer Kontrolluntersuchung in Tübingen. Foto: Uni Tübingen
Ein Ärzteteam des Universitätsklinikums Tübingen zeigt weltweit zum ersten Mal, dass ein Organ trotz Gewebeunverträglichkeit und divergierender Blutgruppe des Spenders erfolgreich transplantiert werden kann. Eine Chronologie der Ereignisse

Nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation wurden im Jahr 2005 in Deutschland 2 190 Nierentransplantationen vorgenommen. Diese ansehnliche Zahl erfüllt allerdings bei weitem nicht die Nachfrage, denn von 50 000 Dialysepatienten warten zurzeit etwa 9 000 auf ein Spenderorgan. Bis ein passendes Organ zur Verfügung steht, vergehen im Mittel sechs bis sieben Jahre – eine Zeit, die für die Patienten durch eine unphysiologische Stoffwechselsituation gekennzeichnet ist. Für viele Betroffene besteht nun die Hoffnung auf zeitnahe Hilfe: In der Tübinger Universitätsklinik wurde erstmals eine Nierentransplantation nach Lebendspende trotz Blutgruppen- und Gewebeunverträglichkeit mit Erfolg durchgeführt – und zwar ohne Splenektomie.
Vor vier Monaten erhielt ein 18-jähriger Dialysepatient die Spenderniere seiner Mutter, obwohl alles gegen eine Transplantation sprach: Er hat Blutgruppe 0, die Mutter Blutgruppe B. Diese Konstellation ist heute zwar nicht unbedingt mehr eine Kontraindikation für eine Organverpflanzung, wie die bereits häufig in Stockholm und Freiburg durchgeführten Blutgruppen-inkompatiblen Nierentransplantationen zeigen. Der Tübinger Patient, der seit seinem fünften Lebensjahr an systemischem Lupus erythematodes leidet, unterschied sich darüber hinaus, dass er viele Antikörper gegen die Gewebemerkmale seiner Mutter (HLA = human leucocyte antigen) bildete – es bestand also eine stark positive Kreuzprobe.
Ohne spezielle Vorbehandlung wäre das Organ unter solchen Umständen bereits auf dem OP-Tisch irreversibel abgestoßen worden. Was das Tübinger Ärzteteam trotz dieser Konstellation bewogen hat, eine Organverpflanzung zu wagen und welche Vorbereitungen sie vorab getroffen haben, schildert Dr. med. Oliver Amon von der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderdialyse gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt:
„Im Jahr 2003 erhielt unser damals 15-jähriger Patient Fitim G. mit ,Kinderbonus‘ über die Eurotransplant-Warteliste die Niere eines Verstorbenen transplantiert; er verlor sie jedoch unter unglücklichen Umständen bereits nach einem Jahr. Da er inzwischen 16 Jahre alt geworden war, galt er für Eurotransplant jetzt als Erwachsener – mit entsprechend langer Wartezeit. Außerdem hatte die erste Transplantation zu einer Sensibilisierung mit hohen PRA*-Werten geführt, welche die Chancen auf einen verträglichen Spender noch verschlechterten.
In dieser Situation hatte seine Mutter angeboten, für ihren Sohn eine Niere zu spenden. Es bestand jedoch nicht nur eine AB0-Blutgruppeninkompatibilität, sondern auch ein stark positives Crossmatch zwischen Spenderin und Empfänger. Nach Konsultation der Ethikkommission warteten wir den 18. Geburtstag des Patienten ab und vereinbarten, seine Antikörper gegen die Blutgruppe B und seine Anti-HLA-Antikörper in einen unkritischen Bereich zu senken. Dies war die Vorbedingung, um überhaupt eine Nierentransplantation unter diesen widrigen Umständen zu wagen.
Das Behandlungsprotokoll bestand in der Gabe von Rituximab vier Wochen und zwei Wochen vor der geplanten Transplantation, sodass sich in der Durchflusszytometrie (FACS*) nach der zweiten Gabe keine B-Lymphozyten mehr befanden. Drei Wochen vor der Transplantation begannen wir mit den Plasmapheresen und den Immunabsorptionen mit einer Protein-A-Säule. Dadurch konnte der Antikörper-Titer deutlich reduziert werden. Dabei erwies sich die Absenkung der Anti-HLA-Antikörper schwieriger als die der Anti-B-Blutgruppen-Antikörper. Am Tag vor der Transplantation wurde i.v.-Immunglobulin 0,5 g/kg infundiert.
Bereits drei Wochen vor Transplantation war mit der Immunsuppression begonnen worden (Tacrolimus, Mycophenolsäure), eine Woche vorher erweitert um Prednison. Als Induktionstherapie wurde zusätzlich viermal Thymoglobulin gegeben.
In enger Zusammenarbeit zwischen Kinderdialyse, Erwachsenendialyse (Prof. Dr. med. Teut Risler) und dem Institut für Klinische und Experimentelle Transfusionsmedizin (Prof. Dr. med. Dorothee Wernet) wurde der Eingriff am 13. Juli durch die Transplantationschirurgen Prof. Dr. med. Alfred Königsrainer und Prof. Dr. med. Wolfgang Steurer vorgenommen.
Nach der Nierentransplantation wurden drei Wochen lang einzelne Immunabsorptionen durchgeführt, i.v.-Immunglobuline sowie erneut Rituximab verabreicht. Nach vier Wochen konnte der junge Mann das Krankenhaus verlassen. Weder kam es zu einem Anstieg der Antikörper im Blut, noch wurde bioptisch am Tag sieben sowie nach drei Monaten eine humorale Rejektion gesehen. Die Niere funktioniert zufriedenstellend.“
Soweit das Behandlungsprotokoll, doch welchen Stellenwert gibt Amon der Methode im Gesamtkontext der Transplantation: „Das Tübinger Behandlungsprotokoll ist ein Erfolg, angesichts des Mangels an Spenderorganen von Verstorbenen, für eine steigende Zahl von Dialysepatienten. Eine Ausweitung der Lebendspende ist eine Option zur Verbesserung der Situation. Nach Statistiken sind jedoch 30 bis 40 Prozent der möglichen Lebendspenden wegen Blutgruppen-Antikörper und Anti-HLA-Antikörper (positives Crossmatch) nicht möglich. Das Transplantationszentrum in Freiburg hat die AB0-inkompatible Organverpflanzung in Deutschland verankert. Wir haben diese Methode um die Möglichkeit der Transplantation trotz positivem Crossmatch erweitert. Für Patienten, die eine kompatible Nierentransplantation nicht in einem akzeptablen Zeitraum erwarten können, sehen wir den Platz für das Freiburger und auch unser Behandlungsprotokoll.“
Liise Kayler vom Thomas Jefferson Hospital in Philadelphia hatte bereits vor zwei Jahren erstmals eine Lebendnierentransplantation bei AB0- und Gewebeunverträglichkeit durchgeführt (Clinical Transplantation 2004; 18: 737–42). Damals war ein 26-jähriger Dialysepatient unter ähnlichen Bedingungen wie jetzt in Tübingen transplantiert worden. Allerdings war dort die Spenderin eine Schwester des Patienten mit identischen Gewebemerkmalen und nur schwach positiver Kreuzprobe. 2005 wurden drei Patienten in Baltimore nach dieser Methode transplantiert. In allen Fällen erfolgte eine Splenektomie.
Die Tübinger Transplantationsmediziner verzichteten jetzt auch auf die Entfernung der Milz, was potenziell eine Infektionsgefährdung des Patienten bedeutet. Obwohl eine akute Abstoßungsreaktion glücklicherweise ausblieb, schließt dies spätere Abstoßungsreaktionen nicht aus, wie die jüngsten Erfahrungen der US-Gruppe um Kayler zeigen. Die Gruppe berichtet in Transplant International (2006; 19: 128–39), dass es bei sieben der ersten zwölf Patienten schließlich doch zu Abstoßungsreaktionen kam.
Von den weiteren Erfahrungen wird es abhängen, ob sich die Hoffnung der Tübinger Transplantationsmediziner erfüllt. Dies würde nicht nur die Lebensqualität vieler Dialysepatienten verbessern; das erweiterte Verfahren hätte zudem eine positive ökonomische Seite. „Man rechnet, dass eine Nierentransplantation so viel kostet wie ein Jahr Dialyse. Auch diesen Aspekt gilt es zu berücksichtigen“, so Amon.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

*PRA = Panel Reactive Antibodies
Darunter versteht man einen Anpassungstest, der die Toxizität der Lymphozyten zwischen dem Nierenspender und dem Nierenempfänger überprüft. Die konkrete Anpassungstest-Methode dafür ist, vor der Organtransplantation den Anpassungsgrad zwischen dem Blutserum des Organempfängers und über 20 gesunden und nicht miteinander verbundenen Lymphozyten zu testen. Je höher der PRA-Wert ist, desto wahrscheinlicher ist die Abstoßungsgefahr im Körper.

*FACS = Fluorescence Activated Cell Sorting.
Diese Durchflusszytometrie ermöglicht das Zählen und die Analyse von physikalischen und molekularen Eigenschaften von Partikeln (Zellen, Kunststoffkügelchen usw.) in einem Flüssigkeitsstrom. Eine Hauptanwendung besteht darin, mithilfe von Fluoreszenzfarbstoff-markierten Proben (Antikörper, Rezeptoren, Streptavidin usw.) bestimmte Eigenschaften von Zellen oder Zellpopulationen auf Einzelzellebene zu dokumentieren.

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