ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2006Minimalinvasive Hüftendoprothetik
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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Das Thema „minimalinvasive Hüftendoprothetik“ (MIS) wird derzeit in den Medien stark diskutiert. Ein Vorteil dieser Technik liegt in dem kürzeren Hautschnitt. Bedeutsamer ist die Weichteilschonung der Muskelansätze bei der tiefen Präparation, die mit Gewinnen für die Sensomotorik und die Knochensubstanz des proximalen Femurs einhergeht. Methoden: Literaturrecherche in Medline mit den Suchbegriffen „total hip replacement – minimal invasive“ sowie Auswertung der Kongressmitteilungen der Deutschen Orthopäden und Unfallchirurgen sowie der Academy of Orthopedic Surgeons von 2002 bis 2006. Ergebnisse: Ein hoher Body-Mass-Index bedeutet nur selten eine Kontraindikation. Bei muskelkräftigen Menschen kann ein minimalinvasives Vorgehen erschwert oder sogar unmöglich sein. Spezialinstrumente sind nur in geringem Umfang notwendig. Wichtiger sind die Prinzipien der veränderten OP-Taktik wie etwa das Prinzip des mobilen Fensters und die intermittierende Weichteilrelaxation. Diskussion: Die vorliegende Literatur erlaubt noch kein abschließendes Urteil über die Effektivität der MIS. Zunehmend werden auch die Gefahren der Methodik bekannt. Jeder Operateur sollte bedenken, dass die Lernkurve für MIS-Zugänge lang und unter Umständen komplikationsreich ist. Dtsch Arztebl 2006; 103(49): A 3333–9.
Schlüsselwörter: Hüftendoprothetik, minimalinvasiv, Ergebnisse, Komplikationen

Summary
Minimal invasive hip replacement
Introduction: Minimally invasive hip replacement is widely discussed. The shorter skin incision is only the most superficial of its advantages. A more important advantage is the management of soft tissue in the deeper layers, avoiding detaching the tendon insertions of the stabilizing musculature. This brings advantages for the sensorimotor function as well as for the bone mineral density of the proximal femur. Methods: Medline review using search terms "total hip replacement – minimally invasive," analysis of conference reports of the German colleges of Orthopaedics and Emergency Medicine, and the Academy of Orthopedic Surgeons, from 2002 to 2006. Results: A body mass index (BMI) > 30 is only rarely a contraindication for minimal invasive hip replacement (MIS). However, minimally invasive access to the hip can be technically difficult in patients with good musculature. Surgical strategies involve for example moving windows, and intermittent relaxation of the soft tissues. Occasionally, special instruments are needed. Discussion: The current literature does not allow a final judgement about the advantages and the dangers of MIS in total hip replacement. Surgeons should bear in mind, that the learning curve for MIS approaches at the hip is long, and can entail severe complications. Dtsch Arztebl 2006; 103(49): A 3333–9.
Key words: hip replacement, minimal invasive, results, complications


Die minimalinvasive Hüftendoprothetik stößt in der Laienpresse auf ein großes Interesse – wissenschaftliche Grundlagen zu diesem Thema gibt es deutlich weniger. Im Januar 2006 erbrachte der Suchbegriff „total hip replacement“ bei Google 1 820 000 Einträge, bei Medline 8 747. Hieraus ergibt sich eine Relation von Werbe- zu Wissenschaftsportal von 208. Führt man die gleiche Suche mit dem Zusatz „minimalinvasive“ durch, so zeigt Google 308 000 Einträge, Medline nur 17 Einträge. Die Relation beträgt hier 18 118.
Wie bei allen neuen Verfahren sollte auch bei der minimalinvasiven Endoprothetik (MIS, „minimal invasive surgery“) die Promotion dieser Technik in den Laienmedien zurückhaltend erfolgen, bevor sie nicht grundlegend in Peer-reviewed-Zeitschriften beurteilt wurde. Evidenz-Stufe-1-Studien, Meta- oder Coachraine-Analysen liegen zur MIS noch nicht vor. Grundlage der vorliegenden Arbeit sind die Literatursuche in Medline mit den Suchbegriffen „total hip replacement – minimalinvasive“, Kongressmitteilungen auf den Jahrestagungen der Deutschen Orthopäden und Unfallchirurgen sowie der Jahrestagung der Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) in Nordamerika von 2002 bis 2006.
Die MIS-Techniken zählen gegenwärtig zu den am meisten beachteten Neuerungen im Bereich der Chirurgie. In den letzten fünf Jahren bemühte man sich beim Hüftgelenkersatz, den Hautschnitt auf maximal 10 cm zu begrenzen oder gleichzeitig mehrere Mini-Zugänge zu verwenden. Das theoretische Konzept von MIS in der Hüftendoprothetik ist nicht allein durch kleinere Hautschnitte gekennzeichnet. Es umfasst eine geringere Gewebsschädigung, verminderte Blutung und weniger Schmerzen sowie eine rasche postoperative Belastung bei Aufrechterhaltung der hohen Standards von Sicherheit, Effizienz und Langlebigkeit der implantierten Endoprothese.
Vorteile minimalinvasiver Techniken bei der Implantation von Hüftendoprothesen
Für den Patienten ist der auffälligste Unterschied der kosmetisch kürzere Hautschnitt. Dieser beeinflusst jedoch die Qualität der Operation nicht positiv. Die kurze Hautinzision birgt sogar die Gefahr, dass sie bei fehlender Übersicht zu Fehlimplantationen führen kann. Bei manchen Zugangstechniken fordern die Befürworter deshalb intraoperativ eine Röntgenbildwandlerkontrolle und/oder ein Navigationssystems zu verwenden. Aus biomechanischer Sicht ist die Schonung der Abduktorenmuskulatur viel wichtiger. Der dadurch erreichte funktionelle Gewinn für den Patienten wirkt sich insbesondere in der postoperativen Frühphase sehr positiv aus. Der weitestgehende Erhalt der Sensomotorik (Propriozeption) ist ebenfalls ein klinisch relevanter Vorteil, der einer besseren Frührehabilitation zugute kommt.
Ursprünglich rechnete man auch mit einem geringeren Blutverlust und mit verminderten postoperativen Schmerzen. Dieser Benefit stellte sich jedoch nicht in allen Studien ein. Darüber hinaus erwartete man eine zügigere Wundheilung. Dabei gilt auch bei MIS zu beachten, dass Wunden Seit-zu-Seit und nicht End-zu-End heilen, sodass ein kurzer Hautschnitt keinen Vorteil bringt. Bei unsachgemäßem Vorgehen kann es bei den kurzen Hautschnitten aufgrund des Hakenzugs und -drucks sogar eher zu Hautproblemen kommen.
Spezifische Operationsschritte
Spezialinstrumente
Bei manchen Zugängen sind Spezialinstrumente und/ oder Spezialtische notwendig. Das erhöht die Kosten in der Anfangsphase.

Intraoperative Bildwandlerkontrolle/Navigationssystem
Eine operationsspezifische intraoperative Bildwandlerkontrolle ist speziell bei der Doppelportal-Technik prinzipiell angezeigt. Bei anderen Techniken hängt ihr Einsatz von der Erfahrung des Operateurs ab. Allerdings wird nach wie vor der Bildwandler zum Abschluss der Operation vor der Narkoseausleitung verwendet, um die Lage des Implantats zu dokumentieren. Die Nutzung eines Navigationssystems wird von manchen Autoren empfohlen. Meistens werden die Eingriffe jedoch ohne Navigationssystem durchgeführt.

Implantate
Bei den meisten Zugangstechniken können alle Standardhüftendoprothesen angewendet werden. Vorteilhaft sind anatomische Endoprothesen, die erlauben, die Femurschaftpräparation möglichst weit medial zu belassen, um den Ansatz des M. gluteus medius zu schonen. Auch die Implantation von Oberflächenprothesen ist über MIS-Zugänge möglich. Hier können antero-lateral minimalinvasive (ALMI-)Techniken für die Kopfpräparation sogar günstig sein, weil der Femurkopf sich bei Außenrotation aufgrund der Antetorsion aus der Wunde in das Operationsfeld herausdreht.

Hautinzision
Der etwa 6 bis 10 cm lange Hautschnitt (Abbildung 1, 2) ist je nach Zugangsrichtung – anterior, anterolateral oder posterior – unterschiedlich. Bei der Doppelinzisionstechnik sind zwei Hautschnitte notwendig (Abbildung 3).
Präparation der Weichteile
Nach dem das Subkutangewebe durchtrennt wurde, wird die weitere Weichteilpräparation zugangsspezifisch vorgenommen. Bei allen MIS-Zugängen werden möglichst wenig oder sogar keine Sehnenansätze abgelöst.

Femurosteotomie
Die Osteotomie des Femurhalses erfolgt je nach Zugang entweder bei nicht luxierter (posteriorer oder OCM-Zugang) oder luxierter Hüfte (ALMI-Zugang). Anschließend wird der Hüftkopf entfernt.

Präparation der Pfanne
Um die Hüftpfanne darzustellen, wird das Hautfenster in der Regel leicht verschoben. Dieses Prinzip des beweglichen Fensters ist essenziell für eine gute Übersicht bei MIS-Hüftzugängen. Die weitere Präparation der Hüftpfanne sowie das Einbringen der künstlichen Gelenkpfanne verläuft bei allen Varianten der minimalinvasiven Hüftendoprothetik wie bei einem Standardzugang.

Präparation des Femurschafts
Zur Femurschaftpräparation wird das Bein bei den unterschiedlichen MIS-Zugängen unterschiedlich gelagert. Das Zugangsfenster wird durch entsprechende Platzierung der Hohmann-Haken positioniert (Prinzip des beweglichen Fensters). Die weiteren Operationsschritte erfolgen wie bei konventionellen Standardverfahren.
Auf Redondrainagen kann beim minimalinvasiven Vorgehen in der Regel verzichtet werden.

Mobilisation
Den Patienten wird empfohlen, die operierte Extremität schmerzadaptiert voll zu belasten. Dies ist nach eigenen Erfahrungen bei etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung, das heißt sieben bis zwölf Tage nach der Operation, möglich). Die Unterarmgehstützen sollen nur solange verwendet werden, bis die subjektiven Beschwerden eine Vollbelastung erlauben; dieses ist jedoch unabhängig vom MIS-Konzept der minimalinvasiven Hüftendoprothetik. Alle MIS-Hautnarben schrumpfen innerhalb des ersten Jahres noch deutlich (Abbildung 4).
Diskussion
Mini-Inzisions-Zugänge wurden in den letzten Jahren von verschiedenen Autorengruppen propagiert (Tabelle 1). Leider wird nicht nur in der Laienpresse der Begriff „minimalinvasive Hüftendoprothetik“ oft lediglich an der Länge des Hautschnittes festgemacht. Viel wichtiger ist jedoch die Weichteilbehandlung, insbesondere die Schonung der Sehnenansätze. Der postoperative Aufenthalt im Krankenhaus ist besonders in Nordamerika ein wichtiger Grund für die Durchführung der MIS, weil dort jeder Krankenhaustag unmittellbare erhebliche Kosten zur Folge hat. Da in den USA jeder Krankenhaustag unmittelbare direkte Kosten verursacht, ist die besonders frühe Entlassung notwendig. Die Honorierung nach dem DRG-System in Deutschland bietet keinen solchen hohen finanziellen Anreiz für eine frühe Entlassung. Es zeigt sich auch vor allem in der deutschsprachigen Literatur, dass die Länge des Hautschnittes nicht mit der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus korreliert.

Erhöhter Body-Mass-Index
Ein Body-Mass-Index > 30 wird von manchen Autoren als Kontraindikation für MIS bei der Hüftendoprothetik angesehen. Andere Autoren sehen hier keine Einschränkung (1, 11). Ab einem bestimmten Körperumfang wird es unter Umständen nicht mehr möglich sein, den Hautschnitt kleiner als 10 cm zu wählen. Wenn die Körperfülle vornehmlich durch Subkutangewebe bedingt ist, kann dieses oftmals gut mit Retraktoren an der Seite gehalten werden. Schwierig ist hingegen die Retraktion von Muskelgewebe. Bei muskelkräftigen Patienten stößt die MIS an der Hüfte somit gelegentlich an ihre Grenzen.
Belastung der Wundränder
Auch wenn Wundheilungsstörungen, Wundrandnekrosen oder Weichteilinfekte für Mini-Zugänge im Vergleich zu Standardhüftzugängen in der Literatur nicht häufiger beschrieben wurden, bleibt die Gefahr hierfür bestehen. Grundsätzlich ist bei einem minimalen Zugangsweg im Vergleich zum klassischen Zugang das Risiko erhöht, den Wundrand beim Einführen von Raspeln oder durch Retraktorzug zu verletzen. Aus diesem Grund sollte die OP-Taktik hinsichtlich der Weichteilbehandlung modifiziert werden. Dies umfasst beispielsweise das Prinzip des beweglichen Fensters oder das Nachlassen des Retraktorzugs, wenn dieser nicht notwenig ist. Zudem sollten möglichst wenige Raspel- und Fräsenwechsel erfolgen.

Proximaler Knochenverlust
nach hüftendoprothetischer Versorgung
In der Diskussion um minimalinvasive Hüftendoprothetik wurde die Frage nach postoperativem Knochenverlust am proximalen Femur bisher wenig beachtet. Die Analyse der frühen muskuloskelettalen Belastung stützt den Verdacht, dass die Art des chirurgischen Zugangs den Knochenverlust mitbeeinflusst (12). Die Ablösung der Glutealmuskulatur triggert den Knochenverlust. Verglichen mit dem anterolateralen Zugang verändern die posterioren und posterolateralen Zugänge die Femurbelastung durch eine geänderte Verteilung der Muskelkräfte (12). Die veränderte Krafteinwirkung auf den Femur erklärt die niedrigere periprosthetische Knochendichte (BMD, „bone mineral density) in den grünen Zonen I, II, VI, VII (13). Die intraoperative Weichteilrekonstruktion, beziehungsweise deren Schonung und Erhalt, haben somit scheinbar einen großen Einfluss auf Art und Umfang des Knochenverlusts.

Sensomotorische Aspekte
Es ist bekannt, dass die Mechanorezeptoren vor allem am Sehnen-Knochen- sowie am Sehnen-Muskel-Übergang lokalisiert sind. Zur Schonung dieser entscheidenden neurologischen Strukturen ist es wichtig, eine Sehnenablösung zu vermeiden. Die chirurgische Reinsertion mag dem Operateur ein gutes Gefühl vermitteln, sie ist aus neurophysiologischer Sicht jedoch nicht sinnvoll, weil die chirurgische Abtrennung die Mechanorezeptoren beziehungsweise ihre neuronale Versorgung stört. Eine mögliche geringe Störung der Sensomotorik (Propriozeption) erlaubt es, einen für die Lokomotorik wichtigen Regelkreis wiedereinzusetzen. Klinisch kommt dies durch die schnelle und für den Patienten komfortable Vollbelastung zum Ausdruck.

Komplikationen
Die Rate an perioperativen Komplikationen beim minimalinvasiven Vorgehen variiert zwischen null und 26 Prozent (Tabelle 2). Besonders die Doppelinzisionstechnik von Berger (6) scheint mit Problemen behaftet zu sein. Bal et al. (20) führten als erfahrene Hüftoperateure nach entsprechender Schulung bei 89 Patienten in der Doppelinzisionstechnik eine Hüftimplantation durch. Zehn Prozent der Fälle erforderten frühe Reoperationen: zweimal wegen Femurfrakturen, einmal wegen einer Luxation, zweimal wegen Wundkomplikationen und viermal wegen Nachsintern der femoralen Komponente. Bei 25 Prozent der operierten Patienten war der N. cutaneus femoris lateralis beschädigt und ein Patienten erlitt eine Neuropraxie des N. femoralis. Über ähnlich schlechte Ergebnisse berichteten auch Berry et al. (21). Sie dokumentierten bei 75 mit der Doppelinzisionstechnik operierten Patienten in 16 Fällen eine Beeinträchtigung der Oberschenkelsensibilität, in zwei Fällen eine Femurfraktur und bei einem Patienten eine Frühsinterung des Femurschaftes. Andere Autoren berichten über ähnlich schwierige Lernkurven bei der Doppelinzisionstechnik (22) oder bei der anterioren MIS-Inzision (23). Besonders bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass es sich bei Bal et al. (20) um hochspezialisierte Operateure handelt, die ausschließlich Hüftimplantationen durchführen. Bei Operateuren mit geringerer Erfahrung ist wahrscheinlich von einer noch höheren Komplikationsrate und einer langsameren Lernkurve auszugehen.
Es ist daher keinesfalls zutreffend – wie manchmal auf Kongressen zu hören –, dass jeder Operateur die MIS-Technik nach 20 bis 30 Eingriffen beherrscht. Bevor die Methode am Patienten angewandt wird, sollte der Operateur unbedingt an entsprechenden Ausbildungskliniken hospitieren und/oder Kurse besuchen, die in verschiedenen anatomischen Instituten angeboten werden. Durch den begrenzten Einblick auf das OP-Gebiet ist ein spezielles dreidimensionales Denken notwendig, worin nicht jeder Operateur geschult ist. Es ist empfehlenswert, nicht gleichzeitig mit einem neuen anatomischen Zugang, einem neuen Implantat sowie dem begrenzten Einblick einer MIS zu beginnen.
Klinische Relevanz
Der Vorteil von minimalinvasiver Hüftendoprothetik besteht oberflächlich betrachtet in dem kürzeren Hautschnitt. Wichtiger ist jedoch die Weichteilschonung der Muskelansätze, die mit Gewinnen für die Sensomotorik und die Knochensubstanz des proximalen Femurs einhergeht. Ein hoher BMI stellt nur selten eine Kontraindikation für eine MIS dar. Demgegenüber kann bei muskelkräftigen Patienten ein minimalinvasives Vorgehen erschwert sein. Spezialinstrumente sind nur in geringem Umfang notwendig. Wichtiger sind die Prinzipien der veränderten OP-Taktik wie etwa das Prinzip des mobilen Fensters. Die Frage, wie schonend MIS-Zugänge zur Hüfte im Vergleich zu Standardzugängen wirklich sind, kann auch bei Bewertung der verfügbaren aktuellen Literatur nicht abschließend beantwortet werden. Die Ergebnisse verschiedener Studien sind widersprüchlich. Vergleichende Untersuchungen müssen besonders dann vorsichtig interpretiert werden, wenn bei signifikanten Unterschieden zwischen MIS- und Standard-Gruppe in einer Gruppe nur schlankere Patienten waren oder eine Gruppe nur von erfahrenen Operateuren operiert wurde.
Jeder Operateur sollte bedenken, dass die Lernkurve für MIS-Zugänge am Hüftgelenk lang ist.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 1. 2006, revidierte Fassung angenommen: 17. 7. 2006


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Jerosch
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Johanna-Etienne-Krankenhaus
Am Hasenberg 46
41462 Neuss
E-Mail: j.jerosch@ak-neuss.de


English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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