ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2006Psychopathologie und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

MEDIZIN: cme

Psychopathologie und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Psychopathology and Treatment of Borderline Personality Disorder

Dtsch Arztebl 2006; 103(49): A-3345 / B-2912 / C-2793

Bohus, Martin; Schmahl, Christian

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Zusammenfassung
Einleitung: Die Borderline-Persönlichkeitsstörung betrifft etwa zwei Prozent der Bevölkerung. Suizidversuche, Selbstverletzungen und hochgradige Einschränkungen des Selbstwerts führen zu starkem Leidensdruck bei Betroffenen und deren Familien. Methoden: Der Übersichtsartikel basiert auf Leitlinien und einer selektiven Literaturaufarbeitung durch die Autoren. Ergebnisse: Heute sieht man eine generalisierte Störung der Affektregulation im Zentrum der Störung. Wechselwirkungen zwischen genetischen Faktoren, schweren traumatischen biographischen Erfahrungen und dysfunktionalen Verhaltensmustern sind die Ursache. Störungsspezifische Therapieverfahren, insbesondere die dialektisch behaviorale Therapie, flankiert von psychopharmakologischer Behandlung, zeigen gute Behandlungsergebnisse. Diskussion: Es drängt die Frage nach Prädiktoren für Therapieerfolg und die Umsetzung der wissenschaftlich evaluierten Therapieverfahren in die ambulante Versorgung. Auf psychopharmakologischer Ebene fehlen große Multicenterstudien und die Entwicklung von spezifischen, auf die Affektregulation zielenden Medikamenten. Dtsch Arztebl 2006; 103(49) A 3345–52.
Schlüsselwörter: Borderline-Persönlichkeitsstörung,
Dialektisch Behaviorale Therapie, Psychopharmakologie

Summary
Psychopathology and Treatment of Borderline Personality Disorder
Introduction: Borderline Personality Disorder (BPD) is associated with suicide, self-destructive behaviour and substantially alleviated feeling of self-worth which leads to severe suffering in patients and the social environment. BPD is affecting about two per cent of the population. Methods: The review is based on guidelines and selective literature research. Results: Most researchers postulate pervasive affective dysregulation at the core of borderline symptomatology.
Affective dysregulation in BPD is seen as a consequence of an interplay between genetic vulnerability, sociobiographic experience and dysfunctional behaviour. Disorder-specific psychotherapeutic treatments especially Dialectical Behaviour Therapy gain significant treatment effects under both, outpatient and inpatient conditions. Discussion: Regarding psychotherapy, elucidation of variables predicting treatment response needs to be done as well as further dissemination of evidence based psychotherapy in outpatient praxis.
Concerning psychopharmacology, larger multi-centre studies are lacking as well as development of specific drugs targeting affective dysregulation.
Dtsch Arztbl 2006; 103(49) A 3345–52.
Keywords: Borderline Personality Disorder, Dialectical
Behaviour Therapy, psychopharmacology


Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwerwiegende Störung der Affektregulation, begleitet von verzerrter Wahrnehmung des Selbstbildes und des zwischenmenschlichen Verhaltens. Meist entwickelt sich die Problematik in der frühen Adoleszenz: Starke Stimmungsschwankungen, aggressive Durchbrüche und schwere Selbstzweifel sind oft die ersten Anzeichen. Kommen Selbstverletzungen, Suizidversuche, Drogenprobleme und Essstörungen hinzu, dann liegt der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer BPS nahe.
Neben diesen Auffälligkeiten des Verhaltens und Erlebens lassen sich heute auch strukturelle und funktionelle Veränderungen zentraler fronto-limbischer Regulationsmechanismen nachweisen (1). Die meisten klinischen Abweichungen sind demgemäß entweder als Folge einer gestörten Affektregulation zu verstehen oder als (dysfunktionaler) Versuch, diese zu bewältigen. So werden etwa Selbstverletzungen, oder auch Essanfälle oder Alkoholabusus häufig zur Milderung von intensiven Erregungszuständen eingesetzt. Langfristig manifestieren sich diese „Lösungsversuche“ jedoch als komorbide Störungen. Diese beeinflussen die Entwicklung der Symptomatik negativ und erschweren häufig die Therapie.
Epidemiologie und Verlauf
Die Häufigkeit der BPS kann auf etwa zwei Prozent geschätzt werden (2). Vergegenwärtigt man sich, dass die meisten Betroffenen weiblich und zwischen 15 und 45 Jahre alt sind, so kann man annehmen, dass über drei Prozent aller Frauen im jungen Erwachsenenalter und etwa ein Prozent aller Männer in Deutschland die Kriterien einer Borderlinestörung erfüllen. Damit ist dieses schwerwiegende Störungsbild deutlich häufiger als zum Beispiel schizophrene Erkrankungen. Etwa 80 Prozent aller Betroffenen suchen psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung, und etwa 15 Prozent aller Patienten in psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken erfüllen die Kriterien einer BPS – zumindest in der Sekundärdiagnose. Somit gehört die BPS zu den häufigsten Aufnahmediagnosen in psychiatrischen Kliniken. Das starke Inanspruchnahmeverhalten dieser Patientengruppe fordert die Versorgungsstrukturen in besonderem Maße. Die jährlichen Behandlungskosten belaufen sich in Deutschland auf etwa drei Milliarden Euro, das entspricht etwa 15 Prozent der Gesamtkosten, die für psychische Störungen ausgegeben werden (3). 90 Prozent dieser Kosten entstehen durch stationäre Behandlungen. Die durchschnittliche Liegezeit beträgt derzeit in Deutschland etwa 68 Tage pro Jahr. Wie oben beschrieben, liegt der Beginn der Störung meist in der frühen Adoleszenz. Im Durchschnitt jedoch erfolgt die erste stationäre psychiatrische Behandlung erstmals im Alter von etwa 24 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt beträgt die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten zehn Jahren eine jährliche Wiederaufnahme in psychiatrische oder psychotherapeutische Versorgungseinrichtungen in Anspruch zu nehmen, etwa 80 Prozent (3). Neuere Studien aus den USA konnten zeigen, dass der Langzeitverlauf der BPS deutlich besser erscheint als bislang vermutet. So fanden Zanarini et al. (4) in einer groß angelegten Katamnese-Studie an 290 psychotherapeutisch behandelten Borderline-Patientinnen, dass die Psychopathologie im Laufe der Jahre deutlich abnimmt. Eine zweite Langzeit-Verlaufsstudie, die CLPS-Studie, (5) bestätigte weitgehend diese Ergebnisse. Die Generalisierbarkeit dieser Daten auf die Bedingungen in Deutschland wird jedoch sehr kontrovers diskutiert. Vergleichbare Daten für den europäischen oder deutschen Bereich wären dringend nötig, liegen derzeit jedoch nicht vor.
Diagnostik
Die Diagnosekriterien des „Diagnostistic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV), eines international anerkannten Kriterienkatalogs, sind in Kasten 1 zusammengefasst. Zur Diagnosestellung müssen fünf von neun Kriterien sowie die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung über einen längeren Zeitraum erfüllt sein.
Für die wissenschaftliche, und klinische Diagnostik hat es sich als sinnvoll erwiesen, neben der Diagnose auch den Schweregrad der jeweiligen Symptomatik zu bestimmen. Für Ersteres empfiehlt sich das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV Persönlichkeitsstörungen“ (SKID II; 6) oder das IPDE (International Personality Disorder Examination; 7). Beide Instrumente liegen als deutschsprachige Versionen vor. Für die Schweregradbestimmung wurden drei Instrumente entwickelt, von denen im deutschsprachigen Raum derzeit lediglich die von Bohus et al. publizierte „Borderline-Symptom-Liste“ (BSL; 8) als Fragebogen vorliegt.
Da komorbide Störungen wie Suchterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen oder affektive Störungen Verlauf und Prognose und damit auch die Therapieplanung erheblich beeinflussen, hat es sich auch im klinischen Alltag bestätigt, diese möglichst mithilfe eines operationalisierten Instrumentes (SKID I) vollständig zu erfassen.
Differenzialdiagnostisch erscheint es wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Borderline-typischen Erlebens- und Verhaltensmuster nicht ausschließlich während depressiver Episoden auftreten.
Die klinische Diagnostik in der Praxis sollte sich an folgendem Entscheidungsalgorithmus orientieren (Kasten 2).
Ätiologie und Symptomatik
Die meisten Wissenschaftler favorisieren heute ein ätiologisches Modell, das Wechselwirkungen zwischen genetischen und psychosozialen Variablen sowie dysfunktionalen Verhaltens - und Interaktionsmustern annimmt.
Die einzige Zwillingsstudie, die Konkordanzraten von monozygoten mit dizygoten Zwillingen vergleicht, von denen ein Zwilling manifest eine nach DSM-IV diagnostizierte Persönlichkeitsstörung aufweist, wurde im November 2000 veröffentlicht (9). Sie zeigt eine erhebliche genetische Bedeutung für die Entstehung der Borderline-Störung. Ein weiterer, indirekter Hinweis auf genetische Beteiligung ist, dass etwa 50 Prozent der Betroffenen retrospektiv über ein manifestes Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) in der Kindheit berichten, bei dem eine klare genetische Prädisposition gesichert ist. An biographisch relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren lassen sich sexuelle Gewalterfahrung (etwa 65 Prozent), körperliche Gewalterfahrungen (etwa 60 Prozent) und schwere Vernachlässigung (etwa 40 Prozent) identifizieren (10). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich zum Teil um sehr frühe, langwierige Traumatisierungen, und es zeigt sich, dass Borderline-Patienten diese Erfahrungen eher in der Familie machen (10). Dennoch erscheint es wichtig darauf hinzuweisen, dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt. Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz.
Das pathogenetische Modell würde sicherlich zu kurz greifen, wenn die destabilisierende Wirkung dysfunktionaler Verhaltensmuster nicht berücksichtigt würde: Auf der symptomatischen Ebene beängstigen zunächst die häufigen Suizidversuche. Etwa 80 Prozent aller Borderline-Patienten berichten zumindest über einen, die meisten über mehrere Versuche, sich gezielt das Leben zu nehmen. Etwa acht Prozent der Bertoffenen sind in dieser Hinsicht leider „erfolgreich“. Ein wichtiger Risikofaktor für Suizid ist selbstschädigendes Verhalten wie Schneiden, Schlagen, Brennen, Verätzen, das wiederum bei etwa 85 Prozent der Borderline-Patienten zumindest während einiger Zeitabschnitte zu beobachten ist. Etwa die Hälfte der Betroffenen berichtet, dass diese Verhaltensmuster bereits im Grundschulalter begonnen hätten. Das wichtigste Motiv für selbstschädigendes Verhalten ist, die Absicht, heftige negative Emotionen oder Spannungszustände zu mindern. Die meisten Betroffenen sind während dieser Phasen weitgehend unempfindlich gegen Schmerzen. Etwa 20 Prozent hingegen schneiden sich trotz oder wegen intensiver Schmerzempfindung.
Die letzte Gruppe erfährt durch die Selbstverletzungen „Kicks“, also Euphorisierung, Verbesserung der Kognition und der Leistungsfähigkeit. Häufig unterschätzt wird der prägende Einfluss von Drogen- und Alkoholmissbrauch auf die Affektregulation während der Adoleszenz. Das gleiche gilt für Ess- und Trinkstörungen, die sich in fast jeder Borderline-Anamnese nachweisen lassen.
Emotionale Dysregulation
Im Zentrum der Borderline-Problematik sehen die meisten wissenschaftlich orientierten Arbeitsgruppen heute eine Störung der Affektregulation (1): Die Reizschwelle für interne oder externe Ereignisse, die Emotionen hervorrufen, ist niedrig, das Erregungsniveau ausgesprochen hoch. Nur verzögert erreichen die Betroffenen wieder das emotionale Ausgangsniveau. Die unterschiedlichen Gefühle werden von den Betroffenen oft nicht differenziert wahrgenommen, sondern als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände erlebt. Häufig sind diese so stark, dass die Betroffenen ein ausgeprägtes Gefühl der Unwirklichkeit erleben und wesentliche Anteile der zentralen sensorischen Reizverarbeitung, wie etwa die Schmerzwahrnehmung, gestört sind (Dissoziation). Die beschriebenen selbstschädigenden Verhaltensmuster können diese aversiven Spannungszustände reduzieren, was im Sinne der Lerntheorie als negative Verstärkung bezeichnet werden kann.
Auch die auffälligen Verhaltensmuster im zwischenmenschlichen Bereich können mit Störungen der Emotionsregulation erklärt werden: Hier dominieren insbesondere Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und Distanz. Beherrscht von einer intensiven Angst vor dem Alleinsein und einer schlecht ausgeprägten intrapsychischen Verankerung wichtiger Bezugspersonen, verwechseln sie häufig Abwesenheit mit manifester Verlassenheit. Sie versuchen daher, wichtige Bezugspersonen permanent an sich zu binden. Andererseits bewirkt die Wahrnehmung von Nähe und Geborgenheit oft ein hohes Maß an Angst, Schuld oder Scham.
Die Folge: langwierige, schwierige Beziehungen mit häufigen Trennungen und Wiederannäherungen. Für Außenstehende wirken diese interaktionellen Manöver häufig unerklärlich und „manipulativ“. Viele Ärzte und auch Psychotherapeuten, die keine Zusatzausbildung erfahren haben, fühlen sich dann überfordert und schwanken zwischen übermäßiger Sorge und schroffer Ablehnung. Selbst unter Studienbedingungen wird etwa die Hälfte aller unspezifischen Psychotherapien vorzeitig abgebrochen.
Ein weiteres Symptom gestörter Affektregulation sind die ausgeprägten dissoziativen Phänomene. Unter hoher Anspannung kommt es zu Störungen der senso-motorischen Integration, was subjektiv als Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, als ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor allem als Verlust der Kontrolle über die Realität erlebt wird. Hinzu kommen häufig „Flashbacks“, das heißt szenisches Wiedererleben traumatisierender Ereignisse, die zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden, emotional jedoch als real erlebt werden. Oft werden diese Flashbacks, die über Stunden und Tage anhalten können, vom klinisch Unerfahrenen als psychotisches Erleben fehldiagnostiziert.
Auch Alpträume sowie ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen belasten das Allgemeinbefinden und destabilisieren emotional. Alkohol- und Drogenmissbrauch, Essstörungen, Vernachlässigung von körperlicher Bewegung sowie nachlässige Behandlung eventueller somatischer Erkrankungen verursachen schließlich auch soziale Probleme wie schlechte Ausbildung und Arbeitslosigkeit.
Psychotherapie der BPS
Das Bestreben, störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungskonzepte für psychische Störungen zu entwickeln, hat sich auch im Bereich der BPS durchgesetzt. Neben der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT; 11), einem verhaltenstherapeutisch orientierten Konzept, liegen mittlerweile auch manualisierte Behandlungskonzepte aus anderen therapeutischen Schulen vor: O. Kernberg entwickelte die „transference focussed therapy“, TFT, (12), Bateman und Fonagy die „mentalization based treatment“, MBT, (13,14) und J. Young die „schema focussed therapy for BPD“ (15). Bevor auf die jeweilige Studienlage eingegangen wird, sollen zunächst die Gemeinsamkeiten dieser störungsspezifischen Behandlungsformen skizziert werden:

Diagnostik
Grundvoraussetzung für die Durchführung einer störungsspezifischen Psychotherapie ist eine Diagnostik, die auf definierten Kriterien beruht, und die dem Patienten offen gelegt wird.
Zeitlicher Rahmen
Es hat sich durchgesetzt, bereits zu Beginn der Therapie zeitlich klare Begrenzungen zu vereinbaren und diese auch einzuhalten. Die meisten Therapien belaufen sich auf einen Zeitrahmen von bis zu drei Jahren.

Therapievereinbarungen
Allen Therapieformen gemeinsam sind klare Regeln und Vereinbarungen bezüglich des Umgangs mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der therapeutischen Rahmenbedingungen. Diese werden zu Beginn der Therapie in sogenannten „Therapieverträgen“ vereinbart.

Hierarchisierung der Behandlungsziele
Alle störungsspezifischen Verfahren zur Behandlung der BPS verfügen über eine Hierarchisierung der Behandlungsziele: Suizidversuche oder drängende Suizidideen werden stets vorrangig behandelt. Auch therapiegefährdende Verhaltensmuster sollten Priorität haben, beziehungsweise solche, die den Therapeuten oder die Mitpatienten stark belasten. Schließlich müssen körperliche Folgen von psychischen Störungen vorrangig behandelt werden, die emotionale Lernprozesse verhindern würden (schwere Anorexie, Benzodiazepin-Abhängigkeiten, Drogen- und Alkoholabhängigkeit).

Multimodaler Ansatz
Die meisten Verfahren kombinieren verschiedene therapeutische Module wie Einzeltherapie, Gruppentherapie, Pharmakotherapie und insbesondere Telefonberatung zur Krisenintervention.

Supervision
Unter allen Fachleuten herrscht Übereinstimmung, dass die Supervision der behandelnden Therapeuten Bestandteil der Therapie sein sollte. Streng genommen wurden alle wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweise nur unter supervidierten Bedingungen erbracht.
Evidenzbasierte Psychotherapie
Die Cochrane Collaboration veröffentlichte 2006 eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren in der Behandlung der BPD (17) und kommt zu dem Schluss, dass „einige der wichtigsten Borderline-typischen Probleme durch Gesprächs- oder Verhaltenstherapie verbessert werden können“, die Datenlage sei jedoch noch zu schwach, um gesicherte Aussagen treffen zu können. Mittlerweile wurden zwei weitere kontrolliert-randomisierte Studien veröffentlicht, die die Wirksamkeit von störungsspezifischer Psychotherapie untermauern (18, 19)
Bisher wurde für drei Psychotherapieformen ein Wirksamkeitsnachweis erbracht (Tabelle e1 im Internet). Für die dialektische behaviorale Therapie (DBT) im ambulanten und stationären Bereich, für die MBT als teilstationäre Langzeittherapie sowie für die „Schema-fokussierte Therapie“ als dreijährige ambulante Therapie. Die Wirksamkeit der DBT konnte von vier unabhängigen Arbeitsgruppen in sieben randomisierten kontrollierten Therapiestudien gezeigt werden, zu anderen Therapieformen liegen weniger randomisiert kontrollierte Studien vor (2). Zudem belegt eine kontrollierte Studie aus Deutschland die Wirksamkeit eines dreimonatigen stationären DBT-Behandlungskonzeptes (20). Der Wirksamkeitsnachweis für MBT erstreckt sich bislang auf teilstationäre Behandlung (13, 14): bei geringen Abbruchquoten finden sich signifikante Verbesserungen erst nach zwölf Monaten, deutliche Effekte hingegen zeigen sich nach drei Jahren Behandlung, wobei die Therapie während dieses Zeitrahmens als kontinuierliche ambulante Gruppentherapie fortgesetzt wurde. Die Überlegenheit der Schema-fokussierten Therapie nach Young (drei Jahre ambulante Behandlung) gegenüber der von Kernberg entwickelten „transference focusses treatment“, TFT, konnte in einer kontrolliert randomisierten Studie gezeigt werden (18). Aussagen zur generellen Wirksamkeit der TFT können derzeit nicht getroffen werden, da noch keine publizierten Wirksamkeitsnachweise vorliegen.
Trotz dieser insgesamt viel versprechenden Ergebnisse zeigt sich bei allen Studien, dass nur etwa 50 Prozent der behandelten Patienten auf die angebotenen Verfahren ansprechen. Untersuchungen zu generellen oder behandlungsspezifischen Prädiktorvariablen liegen noch nicht vor. Es bleibt also zunächst unklar, welche Patienten überhaupt auf Psychotherapie und welche auf spezifische Behandlungsangebote reagieren. Unklar ist auch, ob eine Wiederholung (zunächst) erfolgloser Behandlungen sinnvoll ist oder ob die Verfahren gewechselt werden sollten. Eine große Belastung für die Patienten stellen komorbide Angststörungen dar, wie zum Beispiel posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), soziale Phobien und generalisierte Angsterkrankungen. Diese dauern häufig an, auch wenn die schweren Störungen auf der Verhaltensebene, wie Suizidalität und Selbstverletzungen, zeitweilig nachlassen. Die gängigen, etablierten, expositionsbasierten und kognitiven psychotherapeutischen Verfahren greifen bei Borderline-Patienten zu kurz. Einige Kliniken in Deutschland bieten Borderline-spezifische Traumatherapien an, deren Wirksamkeit jedoch noch keiner wissenschaftlichen Überprüfung (im Sinne von randomisiert kontrollierten Studien) unterzogen wurden.
Pharmakotherapie der BPS
Die wenigen, randomisiert kontrollierten Pharma-Studien zur BPS basieren meist auf kleinen Fallzahlen und umfassen nur kurze Beobachtungszeiträume. Es gibt derzeit kein zugelassenes Medikament zur Behandlung der BPS, vielmehr zeichnen sich die Medikamente durch eine mehr oder weniger charakteristische Wirksamkeit für bestimmte Bereiche der Psychopathologie aus (21). In den letzten zehn Jahren wurden mehrere placebokontrollierte Studien durchgeführt, die Wirksamkeitsnachweise für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Stimmungsstabilisatoren wie Valproinsäure sowie atypische Neuroleptika erbrachten (Tabelle e2). Erste positive Befunde für Topiramat müssen bestätigt werden. Gute Effekte hinsichtlich Affektregulation, Depressivität, Impulsivität und Ängstlichkeit zeigten sich auch für das atypische Neuroleptikum Olanzapin, das wegen der besseren Verträglichkeit klassischen Neuroleptika in der Regel vorzuziehen ist, wobei die häufige Gewichtszunahme gerade bei BPS-Patientinnen mit komorbiden Essstörungen problematisch sein kann. Alternativen sind Aripiprazol und Quetiapin (e2). Eine jüngste placebokontrollierte Studie konnte die Überlegenheit einer kombinierten Behandlung mit DBT und Olanzapin versus DBT mit Placebo nachweisen (22).
Offene Studien zeigten positive Effekte für Risperidon und Clozapin. Die Wirksamkeit von Naltrexon bei dissoziativer Symptomatik konnte ebenfalls in einer offenen Studie gezeigt werden (23). Im akuten Erregungszustand hat sich der Einsatz von Catapresan häufig als sinnvoll erwiesen. Der Einsatz von Benzodiazepinen birgt bei Borderline-Patienten ein erhebliches Suchtpotenzial und sollte auf wenige begründete kurzfristige Einzelfälle beschränkt werden.
Zur Versorgungssituation in Deutschland
Obgleich sich störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungskonzepte als wirksam erwiesen haben, muss betont werden, dass die gegenwärtige Versorgungssituation für Borderline-Patienten in Deutschland insbesondere im ambulanten Bereich völlig unzureichend ist. Der Großteil der hohen stationären Kosten könnte durch den Aufbau von Integrierter Versorgung sicherlich drastisch reduziert werden. Bleibt noch auf eine Hochrisikogruppe hinzuweisen: Borderline-Patienten mit komorbider Alkohol- oder Drogenabhängigkeit haben das höchste Suizid- und Chronifizierungsrisiko – gerade für diese Patientengruppe ist das Behandlungsangebot in Deutschland noch am wenigsten entwickelt.
Fazit für die Praxis
Allgemeinmediziner, aber auch niedergelassene Pädiater, so sie mit Adoleszenten Kontakt haben, sollten bei auffälligen Schnittnarben und Brandwunden an die nahe liegende Möglichkeit einer Borderline-Störung denken. Man sollte Störungen der Affektregulation (intensive Anspannung, Stimmungsschwankungen, schwere Selbstzweifel) eruieren, sowie Suizidgedanken oder -Versuche erfragen. Bei begründetem Verdacht sollte der Betroffene über die Möglichkeit einer vorliegenden Borderline-Störung aufgeklärt werden. Mittlerweile gibt es eine Reihe von brauchbaren Patientenaufklärungen (24) sowie Betroffenenberichte (25), die eine fundierte Auseinandersetzung mit dieser Thematik ermöglichen.
Lässt sich die Diagnose bestätigen, sollte man dringend darauf hinwirken, dass der Betroffene sich in fachpsychiatrische- oder psychotherapeutische Behandlung begibt, möglichst bei einem Kollegen mit störungsspezifischer Zusatzausbildung. Es ist zu beachten, dass Borderline-Patienten bisweilen die Tendenz haben, körperliche Erkrankungen zu verschleppen und nicht adäquat behandeln zu lassen. Dies liegt zum einen in einem oft ausgeprägten Hass auf den eigenen Körper begründet, zum anderen aber auch in traumatischen sexuellen Erfahrungen, die körperliche Nähe, wie sie die ärztliche Untersuchung erfordert, als stark angstbesetzt erleben lässt. Auf den Arzt kommt die schwierige Aufgabe zu, eine Balance zu finden zwischen zurückhaltender Sorgfalt und drängendem Beharren auf adäquate körperliche Versorgung. Dies betrifft insbesondere das Körpergewicht und drohende metabolische Syndrome (viele Borderline-Patienten sind entweder anorektisch oder schwer übergewichtig), auch Erkrankungen auf orthopädischem Gebiet (in Folge des Übergewichts) sind zu beachten.
Bisweilen besteht bei Borderline-Patienten das Bestreben, mehrere medizinisch/therapeutisch tätige Personen zeitgleich zu aktivieren. Es sei empfohlen, sich im Zweifelsfall, nach Rücksprache mit dem Patienten, mit den Kollegen abzusprechen, und die Behandlung in eine Hand zu geben. Häufig besteht die Tendenz, sich von der emotionalen Not der Betroffenen zu unprofessionellem Handeln hinreißen zu lassen. Es ist dabei ganz besonders wichtig, seine persönlichen, und ethischen Grenzen nicht zu überschreiten, sondern auf professionelle Distanz zu achten. Interventionen gehören in die Hand des Fachmannes. Sollte, wie zumeist der Fall, eine Überweisung zu einem Spezialisten nicht möglich sein, so kann man ein spezialisiertes stationäres Zentrum kontaktieren.
Psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung sollte primär darauf zielen, Kontrolle über automatisiertes krisenförderndes Verhalten zu vermitteln. Suizidalität, schwere Selbstverletzungen, Hochrisikoverhalten und Drogeneinnahme stehen hierbei an erster Stelle. Erst im zweiten Schritt können Probleme auf der Ebene des emotionalen Erlebens (etwa die Folgen von sexuellen Traumata) angegangen werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 21. 8. 2006


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Martin Bohus
PD Dr. med. Christian Schmahl
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim
J5, 68117 Mannheim, E-Mail: martin_bohus@web.de

English version of this article is available online:
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Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
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Die cme-Einheit „Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen“ (Heft45/2006) kann noch bis zum 22. Dezember 2006 bearbeitet werden.
Für Heft 1–2/2007 ist das Thema „Somatisierungsstörungen“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2006:
Baron R: Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen: 1/c, 2/e, 3/a 4/b, 5/c, 6/d, 7/e, 8/e, 9/d, 10/e
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