ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2006Ambulante Rehabilitation: Ungenutzte Potenziale

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Ambulante Rehabilitation: Ungenutzte Potenziale

Hibbeler, Birgit

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LNSLNS Der Anteil ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen ist in den letzten Jahren gewachsen. Doch die Möglichkeiten sind noch längst nicht ausgeschöpft.

Auch für ältere Patienten kann eine ambulante Reha eine Option sein: Therapiegruppe in der Leipziger Medica- Klinik. Foto: Medica-Klinik
Auch für ältere Patienten kann eine ambulante Reha eine Option sein: Therapiegruppe in der Leipziger Medica- Klinik. Foto: Medica-Klinik
Henry Maske gehört wohl zu den prominentesten Patienten der Leipziger Medica-Klinik. Sein Autogramm hängt an einer Kork-Pinnwand zwischen den Fotos vieler anderer Sportler aus den unterschiedlichsten Sparten, wie Handball, Fußball, Tennis oder Ringen. Viele bedanken sich mit einer Widmung für die gute Betreuung.
Die Medica-Klinik für ambulante Rehabilitation und Sportmedizin ist eine der größten Einrichtungen für ambulante Reha in Deutschland. Mitten in der Leipziger Innenstadt wird hier auf 3 600 Quadratmetern eine ambulante Behandlung in fünf Abteilungen angeboten (Orthopädie, Kardiologie, Onkologie, Neurologie und Psychosomatik). Seit der Gründung der Einrichtung 1992 ist die Zahl der Mitarbeiter von zehn auf 107 (davon neun Ärzte) gestiegen. Im Institut für Sportmedizin sind verschiedene Sportverbände Stammkunden.
Doch die Leipziger Einrichtung ist eine Ausnahme. Der Anteil ambulanter Leistungen in der medizinischen Rehabilitation ist zwar in den letzten Jahren kontinuierlich gewachsen, aber nach wie vor vergleichsweise gering. So werden nur 8,5 Prozent der Leistungen, die von den Rentenversicherungsträgern finanziert werden, ambulant erbracht. Bei der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) sind es knapp sechs Prozent. Dass der Anteil eher niedrig ist, begründet Dr. Barbara Marnach, Sprecherin des AOK-Bundesverbandes, damit, dass sich die ambulante Rehabilitation nicht für alle Patienten eigne, sondern in erster Linie für junge und mobile.
Angebote zu wenig genutzt
Sicherlich kann für multimorbide Patienten die stationäre Behandlung eine bessere Option sein, wenn diese einen sehr hohen Bedarf an medizinischer und pflegerischer Versorgung haben. Doch vielen Ärzten ist die ambulante Reha als Therapieoption kaum präsent. „Die Ressourcen sind da, aber werden zu wenig genutzt“, meint Dr. med. Johannes Peil, Präsident des Zentralverbandes ambulanter Therapieeinrichtungen in Deutschland e.V. Dabei erziele die ambulante Rehabilitation sehr gute Ergebnisse. Wenn etwa ambulante physiotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung eines Patienten nicht ausreichen, kann eine ambulante Rehabilitation indiziert sein – als nächster Therapieschritt in einem abgestuften Versorgungskonzept, bei dem der Patient in seinem gewohnten Umfeld bleibt.
Dass der Anteil ambulanter Rehabilitation relativ gering ist, liegt nicht zuletzt daran, dass die Patienten kaum über die Angebote informiert sind. Dieser Ansicht ist Dr. med. René Toussaint, stellvertretender Leiter der Leipziger Medica-Klinik. Zudem sind die Einrichtungen auch von zuweisenden Krankenhäusern abhängig. Hier sieht Toussaint ebenfalls ein Informationsdefizit. „Den zuständigen Sozialdiensten sind die Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung vielfach nicht präsent“, kritisierte er beim MCC-Reha-Forum in Köln. Mitunter würde Patienten aus einem falsch verstandenen Mitgefühl eine stationäre Behandlung empfohlen – etwa nach dem Motto: „Fahren Sie doch lieber an die See und erholen sich dort.“
Viele ambulante Anbieter haben daher Probleme, sich zu etablieren. Die Belegung ist stark von den Zuweisern abhängig. Der einzige Weg zum Erfolg: Man muss kooperieren. Diese Erfahrung hat Dr. Jens Rieger, leitender Verwaltungsdirektor der Reha-Kliniken der Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH, gemacht. Die Paracelsus-Kliniken betreiben in Osnabrück die Einrichtung PAR.OS (Paracelsus ambulante Rehabilitation Osnabrück), eines der wenigen Angebote für ambulante onkologische Rehabilitation. Gerade in der Onkologie steckt die ambulante Reha noch in den Kinderschuhen. Dabei, so glaubt Rieger, ist sie für viele Krebskranke ein hervorragendes Angebot. Das deckt sich mit der Patientenbefragung bei PAR.OS. Demnach würden 92,5 Prozent erneut eine ambulante Reha in Anspruch nehmen. Doch um überhaupt Patienten zu gewinnen, brauche die ambulante onkologische Rehabilitation Vernetzung und Marketing. Ansonsten sei eine Einrichtung nicht wirtschaftlich führbar, so Rieger beim MCC-Forum.
Auf eine enge Zusammenarbeit mit den Einweisern setzt man auch in Leipzig. In der Medica-Akademie werden regelmäßig Fortbildungen für Niedergelassene angeboten. In den Krankenhäusern gibt es gemeinsame Visiten mit den Ärzten der Medica-Klinik, insbesondere im Bereich Orthopädie. „Viele Patienten erfahren so erst, dass es überhaupt ambulante Reha gibt“, betont der Leiter der Medica-Klinik, Dr. med. Jürgen Ulrich. Im Gegenzug visitieren die Krankenhausärzte ihre Patienten in der Medica-Klinik. „Die Zufriedenheit bei Ärzten und Patienten wird so erheblich gesteigert.“ Möglich sei dies aber nur, weil die Einrichtung nicht auf der „grünen Wiese“ liege, sondern mitten in Leipzig.
Die ambulanten Reha-Angebote kommen nur langsam in Fahrt. Das mag auch darin begründet sein, dass die Konkurrenz im Reha-Sektor härter geworden ist und die Anbieter versuchen, ihre angestammten Bereiche zu verteidigen. „Mit der derzeitigen Bettenzahl wird der Bereich Rehabilitation nicht weiter bestehen“, prognostiziert Helmut Nawratil, ehemaliger Geschäftsführer des SRH Gesundheitszentrums Bad Wimpfen und Unternehmensberater. Manche Einrichtungen werden die künftigen Veränderungen nicht überleben, denn die klassischen Indikationen, wie etwa die Orthopädie, gehen in den kommenden Jahren eher zurück.
Blick auf die Nordkurve: Bei medicos. AufSchalke setzt man auf das Zugpferd Fußball. Direkt neben dem Gelsenkirchener Parkstadion werden ambulante Reha, Sportmedizin und Wellness unter einem Dach angeboten. Foto: medicos.AufSchalke
Blick auf die Nordkurve: Bei medicos. AufSchalke setzt man auf das Zugpferd Fußball. Direkt neben dem Gelsenkirchener Parkstadion werden ambulante Reha, Sportmedizin und Wellness unter einem Dach angeboten. Foto: medicos.AufSchalke
Kliniken in der Kostenfalle
Die stationären Rehabilitationseinrichtungen stehen zunehmend unter wirtschaftlichem Druck (dazu DÄ, Heft 49/2006 „Reha-Kliniken in der Kostenfalle“). Da liegt es nahe, dass viele Reha-Kliniken ambulante Einrichtungen nicht als sinnvolle Ergänzung in einem abgestuften Behandlungskonzept sehen, sondern als Konkurrenten. „Jeder, der hier im Haus ist, liegt nicht dort im Bett“, meint Ulrich. Doch er räumt ein: „Es wird immer Menschen geben, die stationäre Rehabilitation brauchen.“ Das Verhältnis müsse sich allerdings relativieren. Man dürfe nicht gegeneinander arbeiten, sondern jeder auf seiner Strecke.
In der Reha-Branche hat sich in den letzten Jahren vieles verändert. Mittlerweile ist ein hohes Maß an Agilität und „Kundenorientierung“ gefordert. Doch damit nicht genug. „Die stationäre Rehabilitation steckt in einer Identitätskrise“, sagt Nawratil. Denn nicht nur der Wettbewerb sei härter geworden, sondern es fehle auch an veröffentlichten, evaluierten Studien, die den Nutzen der stationären Rehabilitation belegten. Zugleich zögert er aber mit einem Urteil darüber, ob die ambulante Reha erfolgreicher oder gleichwertig sei. Für Nawratil steht fest: Die Innovationskraft der ambulanten Einrichtungen ist groß, denn diese stünden stärker unter Druck, sich auf dem Markt zu etablieren. „Das ist eine Chance, voneinander zu lernen.“ Die stationäre Rehabilitation habe bislang oftmals nur reagiert, aber nicht agiert.
Viele stationäre Rehabilitationseinrichtungen, aber auch Akutkliniken haben in der Vergangenheit Zulassungen für ambulante Rehabilitation beantragt, weil sie sich ein Zusatzgeschäft erhofften. Mittlerweile aber, so Nawratil, sei die Euphorie abgekühlt, weil die Inanspruchnahme durch die Kostenträger nicht im erhofften Maße erfolgt sei. Zudem rät er, sich eher auf die eigene Kernkompetenz zu konzentrieren und mit anderen Leistungserbringern zu kooperieren. Nawratil plädiert für eine Zusammenarbeit ambulanter und stationärer Einrichtungen, von der beide Seiten profitieren.
Auch Dr. Wolfgang Heine, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für medizinische Rehabilitation, befürwortet die ambulante Reha, jedoch müsse die Behandlung qualitativ genauso hochwertig sein wie eine stationäre Maßnahme. „Die Vernetzung mit den vorbehandelnden Einrichtungen, den niedergelassenen Ärzten sowie den Betrieben, in denen die Patienten tätig sind, muss ebenfalls gewährleistet sein“, sagte Heine gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Sonst sei die Behandlung eine „Pseudo-Reha“.
Die ambulante Rehabilitation hat vielerorts nicht den Stellenwert, den sie haben könnte. Doch es ist zu erwarten, dass es sich um ein wachsendes Angebot handelt. Nach einer Prognose der Deutschen Rentenversicherung Bund wird sich der Anteil ambulanter Leistungen bis 2010 mehr als verdoppeln. „Der Trend zur Ambulantisierung ist da“, meint auch Nawratil, glaubt jedoch, dass ambulante Rehabilitationseinrichtungen vor allem in Großstädten rentabel arbeiten können. „In der Fläche werden stationäre Einrichtungen überleben müssen.“
Schalke: Sport und Reha
Auch die „medicos.AufSchalke Reha GmbH & Co. KG“ ist in einem Ballungszentrum angesiedelt. Ähnlich wie in Leipzig setzt man in Gelsenkirchen auf zwei Standbeine: Rehabilitation und Sportmedizin. Nach dem Bau der Arena AufSchalke entstanden direkt neben dem alten Parkstadion ein ambulantes Rehabilitationszentrum (Orthopädie und Kardiologie) und ein Sportmedizinisches Institut. Diese zwei Säulen sind aus Sicht des ehemaligen Geschäftsführers Bernd-Martin Schaake unverzichtbar. Die ambulante Rehabilitation allein sei kein lukratives Geschäft. Im Sportmedizinischen Institut sind die Fußballspieler des Traditionsclubs Stammkunden, aber auch externe Leistungssportler kommen zum Training. Außerdem im Angebot: Wellness, Präventionsprogramme, Fitnesstraining. Zielgruppe sind also nicht nur die Profis. Angegliedert ist zudem ein Vier-Sterne-Hotel.
Wer ambulante Rehabilitation anbietet, kann nicht darauf hoffen, automatisch eine ausreichende Zahl von Patienten zugewiesen zu bekommen, sondern braucht ein unternehmerisches Konzept. Ulrich von der Leipziger Medica-Klinik ist jedoch davon überzeugt, dass es die ambulanten Einrichtungen wesentlich schwerer haben, sich zu behaupten, als die stationären. Der ambulanten Reha fehle der gesundheitspolitische Rückhalt und eine Interessenvertretung. „Der niedergelassene Bereich ist dargestellt, der stationäre Reha- und Akutbereich ist dargestellt, aber die ambulante Reha wird regelrecht vergessen.“
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) hat es sich unterdessen auf die Fahnen geschrieben, ein weiteres Angebot neben stationärer und ambulanter Behandlung zu etablieren: die „mobile Rehabilitation“. Besonders immobile, multimorbide Patienten sollen von einer Behandlung in den eigenen vier Wänden profitieren. Damit solle ein Personenkreis erreicht werden, der bisher nicht ausreichend rehabilitiert wurde, sagte eine BMG-Sprecherin auf Anfrage. Zudem könne sich die Behandlung am häuslichen Umfeld des Patienten orientieren. Die im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vorgesehene Änderung des § 40 SGB V stelle sicher, dass Rehabilitation regelhaft als mobile Behandlung stattfinden könne.
Die Rehabilitation der Zukunft wird also mehr und mehr ein abgestuftes Versorgungkonzept sein. Dabei sollten stationäre, ambulante und mobile Angebote die gleichen Chancen haben zu bestehen. Gerade die Kostenträger sind hier in der Pflicht, ein solches abgestuftes System zu fördern. Wenig hilfreich dürfte es sein, dass beispielsweise Rentenversicherungsträger und zum Teil auch Krankenkassen eigene stationäre Einrichtungen betreiben und somit zugleich Leistungserbringer und Kostenträger sind.
Dr. med. Birgit Hibbeler
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