Psychiatrie im Ost-West-Vergleich: Psychiatrie braucht Öffentlichkeit

Die Psychiatrie als Gesamtheit ist in der DDR nicht als politisches Machtinstrument eingesetzt worden – Chancen und Missverständnisse bei der Zusammenführung zweier Versorgungssysteme in der deutschen Psychiatrie nach der Wende.

Westdeutsche Psychiatrie: Die Zahl der zwangsweise untergebrachten Patienten war höher als in der DDR. Foto: SUPERBILD

Psychiatrie befindet sich fast immer im Wandel. In ihrer fatalen Doppelfunktion, einerseits den psychisch Kranken von seiner Störung zu befreien, seine soziale Kompetenz zu sichern und jede soziale Ausgrenzung zu vermeiden, andererseits, wenn erforderlich, die Gesellschaft vor ihm zu schützen, ist sie ständig auf der Suche nach verträglichen Lösungen. Die Psychiatrie nähert sich diesem Ziel durch regelmäßige Standortbestimmungen und gegebenenfalls durch Wandel der Versorgungsbedingungen und -strukturen. In den 60er-Jahren wurden die Gitter an den Fenstern entfernt und Stationen geöffnet – dies war ein Umbruch. Als in den 70er-Jahren begonnen wurde, aus den traditionellen Frauen- und Männerabteilungen gemischte Stationen zu bilden, war auch das ein tief greifender Wandel.
Die Zusammenführung zweier psychiatrischer Versorgungssysteme, das in der Bundesrepublik und das in der DDR, im Transformationsprozess nach 1989 könnte aus dieser Sicht vor allem ein Abgleich von Entwicklungsstufen sein, in denen sich das jeweilige Versorgungssystem befand. Aber es war deutlich mehr, und das vor allem, weil sich die gesellschaftlichen Bedingungen, auf denen sich die beiden Psychiatrien bisher entwickelt hatten, so deutlich unterschieden. Die gesellschaftlichen Strukturen prägen die psychiatrischen Versorgungs-systeme maßgeblich.
Nach dem Wegfall der Mauer konnten wir – eine Gruppe in OstBerlin tätiger Psychiater – unmittelbar auf den Stationen mit den Kollegen der Karl-Bonhoeffer-Nerven-klinik in West-Berlin die Versorgungssysteme vergleichen. Wir stellten beispielsweise verwundert fest, dass in der West-Klinik die Zahl der zwangsweise gegen ihren Willen untergebrachten Patienten sehr viel höher lag als bei uns. Wir diskutierten die Ursachen und fanden heraus, dass unsere in der DDR sozialisierten Patienten sehr viel bereitwilliger ihre Zustimmung gaben, wenn der Arzt ihnen mitteilte, dass er die notwendige stationäre Behandlung bei fehlender Zustimmung durch eine Einweisung auf Anordnung durch Amtsarzt und Gericht veranlassen müsse. Die Patienten wählten sozusagen das kleinere Übel, wollten mit Behörden nichts zu tun haben und blieben „freiwillig“. Die Erkenntnis, dass die autoritären Strukturen der DDR-Gesellschaft selbst die Aufnahmemodalitäten prägten, war ein Appell, nach weiteren Einwirkungen des Gesellschaftssystems auf die praktische psychiatrische Versorgung zu suchen. Unübersehbar war, dass selbst erregte psychisch Kranke auf den Stationen Ost weniger Aggressivität zeigten, trotz geringerer Dosen Psychopharmaka angepasster reagierten.
Verdrängen sollte sich nicht wiederholen
Aber auch wir Psychiater verhielten uns unterschiedlich. Wenn Langzeitpatienten Entlassungswünsche äußerten, wurden sie auf den „Chronikerstationen“ meist erst einmal vertröstet und auf den Oberarzt verwiesen. In der West-Berliner Klinik wurde der Wunsch sofort ernst genommen und bei fehlender Entlassungsfähigkeit eine Zwangsunterbringung beantragt. Wir hatten letztlich die von der autoritären Gesellschaft verliehene Machtposition für einen juristisch nicht abgesicherten weiteren Verbleib des Patienten genutzt.
Die Auffassung, dass die Psychiatrie in autoritären Staaten ohne Meinungsbildung in der Öffentlichkeit immer in Gefahr steht, partiell missbraucht zu werden, motivierte mich 1990, eine Kommission zu leiten, die für Ost-Berlin prüfen sollte, ob es einen Missbrauch der Psychiatrie während der DDR-Zeit gegeben hatte. Psychiatrie braucht Öffentlichkeit. Alle noch so gut gemeinten Reformansätze bleiben ohne öffentliche Diskussion Stückwerk. Das Verdrängen der Verstrickungen der Psychiatrie in die Verbrechen der NS-Zeit nach dem Ende des Zweiten Weltkrieges sollte sich nicht wiederholen. Als wir Ende September 1990 den Kommissionsbericht vorlegten, konnten wir mit Erleichterung feststellen, dass die Einwirkungen des autoritären Staates auf die Psychiatrie nicht unerheblich und weiter zu untersuchen waren. So hatten inoffizielle Mitarbeiter der Staatssicherheit ärztliche Schweigepflicht gebrochen, Patienteninteressen verraten und ihre Kollegen bespitzelt, und nicht alle Psychiater hatten dem Druck widerstanden, störende Kranke in den Kliniken zu behalten, wenn hoher Staatsbesuch bejubelt durch die Straßen rollte. Aber die Psychiatrie als Gesamtheit war nicht als politisches Machtinstrument eingesetzt worden; war vielleicht auch gar nicht einsetzbar gewesen, weil die weiterbestehenden unmittelbaren innerdeutschen Kontakte eine Geheimhaltung nicht ermöglicht hätten. Die Fantasien der Staatssicherheit waren offensichtlich weitergegangen. Sie fühlte sich, wie Jürgen Fuchs Erich Mielke zitiert, durch die Nähe der Bundesrepublik behindert.
Die Reaktionen auf den Bericht waren, aus heutiger Sicht, zu erwarten – damals aber für alle Kommissionsmitglieder, die noch nicht an Pluralität der Meinungsbildung gewöhnt waren, schockierend. „Eine Krähe hackt der anderen kein Auge aus“ kam von ärztlichen Kollegen West, „Nestbeschmutzer“ von Kollegen Ost, die Presse vermisste spektakuläre „Waldheim“-Fälle, und schon bald wurden Vorwürfe laut, dass die Kommissionsmitglieder durch verheimlichte Mitarbeit bei der Stasi unberechtigt gewesen waren, überhaupt diese Untersuchung zu führen. Nach der Vereinigung der Stadt wurde deshalb vom Gesamt-Berliner Senat eine neue Kommission gebildet, die mit größerer Zeitvorgabe und besseren Voraussetzungen unsere Ost-Berlin-Ergebnisse überprüfen musste. Sie kam aber zu keinem anderen Ergebnis.
Beim ersten offiziellen Zusammentreffen der Fachleute aus der Psychiatrie im November 1990 stellten beide Seiten ihren Entwicklungsstand dar. Die westdeutsche Psychiatrie-Reform der 70er-Jahre hatte sich strukturell, materiell und personell positiv ausgewirkt. Der zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung letzte Schritt dieses Reformprozesses war die aktuelle Empfehlung einer Expertenkommission von 1988, in der aufgefordert wurde, das Modell der „Gemeindepsychiatrie jenseits der Krankenhausareale“ so zu gestalten, dass auch chronisch psychisch Kranke gute Versorgungsbedingungen vorfinden. Die aus den Kliniken entlassenen chronisch Kranken, die in der DDR noch als sogenannte Fehlplatzierte die Betten füllten, waren nun in den Heimen oft psychiatrisch unzureichend versorgt. Am Beispiel dieses unvollendeten „Enthospitalisierungsprogrammes“ behaupteten Kritiker der Reform wie Heiner Keupp sogar, dass „eine Strukturreform der westdeutschen Psychiatrie nicht stattgefunden“ habe.

Foto: Caro Berlin, 10. November 1989: Der Wegfall der Mauer leitete auch in der Psychiatrie einen Transformationsprozess ein. Foto: Caro

Einige Fehler wurden nach der Wende wiederholt
Unterschiedliche Auffassungen innerhalb der Psychiatrie West gab es nicht nur in diesem Punkt. Eine praktische Übersetzung auf die Probleme Ost fand kaum statt, sodass beispielsweise bei der nachholenden Enthospitalisierung Fehlplatzierter in den neuen Bundesländern ganz ähnliche Fehler auftraten und darüber hinaus die chronischen Patienten oft aus geschützten Arbeitsplätzen herausgerissen wurden.
Der Entwicklungsrückstand der stationären DDR-Psychiatrie wurde 1990 von Otto Bach vorwiegend auf die ökonomische Mangelsituation zurückgeführt. Die ungenügende Entwicklung der sozialpsychiatrischen Versorgungsstruktur erklärte er mit einer dominierend biologistisch-naturwissenschaftlichen Orientierung innerhalb der Psychiatrie. Bis 1975, so Bach, sei die Psychiatrie in Ost und West noch vergleichbar gewesen. Erst die Psychiatriereform der Bundesrepublik, die eine Entwicklung in Richtung sozialer und kommunaler Psychiatrie gebracht habe, führte zu einem unübersehbaren Entwicklungsrückstand in der DDR.
Selbstbestimmung stieß an gesellschaftliche Grenzen
Die Vielfalt von Betreuungsangeboten und Vereins-Initiativen „jenseits der Krankenhausareale“ in der Bundesrepublik als Resultat sozialpsychiatrischer Reformen fehlte in der DDR allerdings eher aufgrund der restriktiven politischen Verhältnisse. Die Selbstbestimmung der Patienten, ihre weitgehende Selbstständigkeit im Rahmen einer sogenannten Patientendemokratie stieß in der DDR an gesellschaftliche Grenzen und endete oft an der Stationstür, obwohl zumindest in Berlin sich schon „illegale“ Selbsthilfegruppen gebildet hatten. Es war die fehlende Öffentlichkeit in der DDR, die letztlich zu diesen großen Unterschieden in den außerstationären Versorgungsbedingungen zwischen Ost und West geführt hatten.
Bis etwa 1970 zeigte die Psychiatrie der DDR trotz zentralistischer Orientierung noch positive Entwicklungsimpulse, die gegenüber der Psychiatrie in der Bundesrepublik gelegentlich sogar einen Vorsprung erbrachten (zum Beispiel Rodewischer Thesen 1963, Einweisungsgesetz für psychisch Kranke 1968).
Die nach 1968 weltweit in Gang gekommenen Reformbewegungen in der Psychiatrie, die mit dem Abbau von Hierarchien und autoritären Leitungsstrukturen zugunsten von Teambildungen der Therapeuten verbunden waren, die Hinwendung zu den Kommunen und Einbeziehung gesellschaftlicher Gremien in die Versorgung von psychisch Kranken und Behinderten waren an eine demokratische Meinungsbildung, an eine offene Gesellschaft gebunden. Diese Bedingungen gab es in der DDR nicht. Kommunale Zuordnungen wurden hier schon in der Wortwahl anders, nämlich als „territoriale Gliederung“, bezeichnet. Gerade in jenen frühen 70er-Jahren entwickelte sich in der DDR ein Gesellschaftssystem, das ausschließlich auf Erhalt der Machtstrukturen ausgerichtet war. Im Sozialismus, so war es den DDR-Bürgern seit 25 Jahren vermittelt worden, gab es eine vollständige Übereinstimmung zwischen den Interessen des Einzelnen und der Gesellschaft.
Da aber dieses Postkartenbild nicht der DDR-Landschaft entsprach, das vorgegaukelte Bild aber ideologisch fixiert und erfahrungsresistent war, musste die Landschaft retuschiert werden. Die Psychiatrie, zuständig für menschliche Unordnung und seelisches Chaos, hatte besonders unter den Tabuisierungen zu leiden. Es ist eben nicht zufällig, dass ab diesem Zeitpunkt die Suizidzahlen nicht mehr in der Statistik auftauchen durften, dass der Alkoholismus als Problem vertuscht wurde.
Die Psychiatrie passte sich an und variierte die importierten sozialpsychiatrischen Konzepte. In den offenen Gesellschaften des Westens wurde beispielsweise der Ruf nach Ordnung und Anpassung als pathogener Faktor restriktiver Gesellschaften herausgestellt. „Einfache Negation von Autorität und Unterordnungspflichten“, so hieß es aber in der Fachzeitschrift der DDR, könne hier keine Grundlage sozialpsychiatrischer Bemühungen sein, denn „Autorität und Zentralismus (sind) . . . nicht an sich negativ zu wertende Größen“. In die sozialpsychiatrische Therapie seien deswegen „Momente der Übung von Disziplin“ einzubauen, weil das dem Konzept der „sozialistischen“ sprich: zentralistisch-autoritären „Demokratie“ in der DDR entspräche. Alle Reformen könnten auch ausschließlich im Fachbereich der Psychiatrie erfolgen, da „notwendige Veränderungen nicht gegen die Gesellschaft geltend gemacht werden können“. Die logische Konsequenz dieser Selbstbeschneidung war das Tolerieren und Verschweigen von Missständen und Schwierigkeiten auf dem Weg in die erwünschte Sozialpsychiatrie. Auf Öffentlichkeit wurde verzichtet.
Die Veränderungen der DDR-Gesellschaft nach 1989 waren eine Befreiung auch der Psychiatrie von den ihr auferlegten Zwängen. Die jetzt möglich gewordene Diskussion war erwartungsgemäß pluralistisch, oft kontrovers und schmerzhaft. „Ich fürchte mich vor dem Tag, an dem keiner mehr mein Tun kritisch hinterfragt, auch wenn mich die Kritik täglich kränkt, verunsichert und ins Wanken bringt“, beschrieb Niels Pörksen 1979 die Situation des westdeutschen Psychiaters. Nach 1989 mussten wir auch im Osten damit fertig werden. Diese Veränderung der gesellschaftlichen Bedingungen ist dennoch die allumfassendste „Verbesserung“ im Transformationsprozess der Psychiatrie nach 1990.
Es gibt jedoch einige Punkte, die den Transformationsprozess in der Psychiatrie behinderten und zum Teil noch immer behindern:
- Die Psychiatrie in der DDR wird häufig von westdeutschen Beteiligten als statisches über vier Jahrzehnte unveränderliches Gebilde charakterisiert und ihr unterschiedliche Entwicklungsabschnitte, die für die Psychiatrie der Bundesrepublik nicht bezweifelt werden, abgesprochen und damit positive Ansätze in den 60er-Jahren unterschlagen.
- Die ungesetzlichen Fehlverhaltensweisen einzelner Psychiater, wie der Bruch der ärztlichen Schweigepflicht durch offizielle und inoffizielle Mitarbeiter der Staatssicherheit, werden zum institutionellen Grundmuster psychiatrischer Versorgung erklärt. (Schlagwort: „Stasi-Psychiatrie“)
- Die Auffassung, dass die DDR-Psychiatrie die unmittelbare Fortsetzung der NS-Psychiatrie gewesen ist, ist besonders unerträglich.
- Die nachweisbare patientenorientierte Hilfsfunktion der DDR-Psychiatrie gegenüber staatlichem Druck (wenn seelische Krisen zum Nervenarzt führten) wird in Abrede gestellt.
- Die ausschließliche Orientierung auf die „fatale materielle Hinterlassenschaft“ in der DDR-Psychiatrie klammert die Auseinandersetzung mit der geistigen Hinterlassenschaft aus. Die Möglichkeit einer Standortbestimmung der Psychiatrie wird verschenkt.
Der 1989 eingeleitete Transformationsprozess in der Psychiatrie war für die DDR-Psychiatrie sehr wohl ein Umbruch, weil er die gesellschaftlichen Zwänge beseitigte, die die Entwicklung einer Sozial-psychiatrie behindert hatten. In der Nachbemerkung zu seinem Buch „Bürger und Irre“ wirft Klaus Dörner die Frage auf, ob die Psychiatrie nun „mehr Emanzipations- oder mehr Integrationswissenschaft ist, das heißt, ob sie mehr auf die Befreiung der psychisch Leidenden oder auf die Disziplinierung . . . aus ist“. „Spätestens nach Hadamar“ so schreibt er weiter, „ist der nicht mehr Psychiater zu nennen, für den das Nachdenken über diese Frage nicht zum alltäglich-quälenden, praktischen Umgang mit sich und denen, die ihm zugewiesen sind, gehört.“ Dem ist auch nach 1990 nichts hinzuzufügen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(51, 52): A 3464–7

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Herbert Loos,
Schlossstraße 1, 01067 Dresden


Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5106

Literatur

1. Bach O: Entwicklung und Stand der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter auf dem Gebiet der ehemaligen DDR. Tagungsberichte Band 19.

2. Dörner K: Bürger und Irre – Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftssoziologie der Psychiatrie. Hamburg: Europäische Verlagsanstalt; ergänzte Neuauflage 1995.

3. Dörner K et al. (Hrsg.): Der Krieg gegen die psychisch Kranken. Frankfunt am Main: Mabuse-Verlag; Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2. Auflage 1989.

4. Fuchs J: Im Ergebnis der Durcharbeitung der Kinder. Kadergewinnung und Zersetzung. Essay in: Drei Essays. London: europäische ideen, Sonderheft 1996.

5. Keupp H: Prävention im Rahmen der bundesrepublikanischen Psychiatriereform – Mehr als Rhetorik? In: Praevention und Prophylaxe. Theorie und Praxis eines gesundheitspolitischren Grundmotivs in zwei deutschen Staaten 1949–1990 (Hrsg.: Elkeles T et al); Berlin: edition sigma rainer bohn verlag 1991.

6. Klee E: Irrsinn Ost Irrsinn West – Psychiatrie in Deutschland. Frankfurt am Main: Fischer Verlag 1993: 92.

7. Kulenkampff C: Die Entwicklung der Versorgung psychisch Kranker und behinderter in der Bundesrepublik von der Psychiatrie-Enquête bis zu den Empfehlungen der Expertenkommission. In: Tagungsbericht 29.11.–1.12.1990; Köln: Rheinlandverlag 1992, Band 19.

8. Loos H: „Anerkannte Unterordnung" – ein Rückblick auf die Psychiatrieentwicklung in der DDR. In: Tagungsbericht 29.11.–1.12.1990; Köln.

9. Nickel B: Gegenwärtige und zukünftige Aufgaben der Psychiatrischen Krankenhäuser auf dem Gebiet der ehemaligen DDR. In: Tagungsbericht 29.11.–1.12.1990.

10. Reimer F: Beitrag und Rolle der Psychiatrischen Krankenhäuser in der Bundesrepublik zur Entwicklung der Versorgung in den vergangenen zwei Jahrzehnten. In: Tagungsbericht 29.11.–1.12.1990.

11. Thom A: Auf dem Wege zu einer Psychiatrie der sozialistischen Gesellschaft. Psychiat., Neurol., Med. Psychol. 26 (1974): 578.

12. Trenckmann U: Perspektiven deutscher Psychiatrie. Außenansichten zum inneren Zustand der Psychiatrie Ostdeutschlands. In: Soziale Psychiatrie Dezember 1991.

13. Weise K: Psychiatriereform zwischen Ideologie und Ökonomie. Sozialpsychiatrische Informationen 4; 1997: 20.