ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2007Interview mit Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium: „Es wird aufwärtsgehen mit den ärztlichen Honoraren“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium: „Es wird aufwärtsgehen mit den ärztlichen Honoraren“

Dtsch Arztebl 2007; 104(1-2): A-8 / B-8 / C-8

Flintrop, Jens; Merten, Martina; Stüwe, Heinz

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Fotos: Georg J. Lopata
Fotos: Georg J. Lopata
Lässt die beispiellose Protestwelle der Ärzteschaft die Spitze des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums unbeeindruckt? Staatssekretär Schröder nimmt Stellung.

Deutsches Ärzteblatt: Herr Dr. Schröder, die Einführung des Gesundheitsfonds hat eine neue Kontroverse um die Gesundheitsreform ausgelöst. Baden-Württemberg, Bayern und Hessen befürchten einen Mittelabfluss von mehr als drei Milliarden Euro mit negativen Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung.
Schröder: Der Vorwurf ist falsch. Der Risiko­struk­tur­aus­gleich, der nicht nur die Risiken, sondern auch die Einnahmen der Kassen ausgleicht, war immer ein gesamtdeutscher. Deshalb haben wir auch heute schon Länder, in denen wegen eines höheren Lohn- und Gehaltsniveaus mehr in die GKV eingezahlt wird als in anderen. Die Einnahmenunterschiede werden zu 92 Prozent ausgeglichen. Dieser Ausgleich zwischen den Regionen wird in der Studie des Instituts für Mikrodaten-Analyse aus Kiel übersehen. Zusätzlich geht es jetzt um eine Größenordnung von maximal 70 bis 80 Millionen Euro für das eine oder andere Land.

Dennoch haben Sie dazu kurzfristig zwei Gutachten in Auftrag gegeben . . .
Schröder: . . . nur um ganz sicher-zugehen. Damit werden dann alle Zweifel ausgeräumt.
Aber mit dem Gesetz werden doch aus der Wirtschaftskraft resultierende Unterschiede etwa bei den Kopfpauschalen für die ambulante Versorgung eingeebnet.
Schröder: Auch unter den heutigen Bedingungen sind große Unterschiede möglich. Und das bleibt auch in Zukunft so. Die Ärzteschaft tritt ja für eine neue Gebührenordnung in Euro und Cent ein. Die bundesweiten Orientierungswerte sollen regional angepasst werden können. Deshalb wird es für niemanden, auch nicht für die Ärzte, abrupte Änderungen der Honorare geben.

Die geplante Honorarreform ist nicht nur von Ärzten, sondern auch von Sachverständigen in der Bundestagsanhörung massiv kritisiert worden. Welche Änderungen am Gesetzentwurf planen Sie?
Schröder: Man kann sicher die Paragrafen zur ärztlichen Honorierung noch verschlanken. Die Komplexität der Regelungen geht aber auch auf Forderungen der Ärzteschaft zurück: Man wollte die Gebührenordnung in Euro und Cent, eine Bundesorientierung, eine regionale Komponente und zudem die betriebswirtschaftlichen Kosten berücksichtigt haben.

Die in den Eckpunkten zur Reform versprochene Beendigung der Honorarbudgets bringt dieses Gesetz nicht.
Schröder: Doch, die bringt es schon. Und das wissen die führenden Köpfe der KBV auch. Was ist denn heute das Budget? Es ist die Fortschreibung der Ausgabensumme des vergangenen Jahres, korrigiert unter Berücksichtigung der Grundlohnsteigerungsrate. Dabei gibt es nichts zu verhandeln. In Zukunft wird sowohl die Leistungsmenge verhandelt, von der an abgestaffelt wird, als auch die Preiskomponente – analog dem Fallpauschalensystem im Krankenhaus. Hinzu kommt die regionale Komponente. Wir sind damit meilenweit vom alten System entfernt. Da zudem die Morbiditätsrisiken auf die Kassen übergehen, haben wir die Grundlagen für ein neues Honorarsystem, das den Forderungen der Ärzteschaft in allen wesentlichen Punkten entspricht.

Wie erklären Sie sich dann die Unzufriedenheit der Ärzte?
Schröder: Interessenvertreter haben im Sommer mit einer Deckungslücke von acht Milliarden Euro argumentiert. Solche Beträge stehen selbstverständlich nicht im Gesetz. Und das hat die Politik auch nie angekündigt. Die Ministerin hat allerdings gesagt: Wenn bei den veranlassten Leistungen Mittel eingespart werden, könnten die umgeleitet werden zu den ärztlichen Honoraren. Das haben die Ärzte zu einem nicht unwesentlichen Teil selbst in der Hand.

Sie haben in den Gesetzentwurf eine doppelte und dreifache Abstaffelung eingebaut. Eine Perspektive, dass die Budgetierung wegfällt, gibt es nicht.
Schröder: Die Perspektive ist in der Tat klar: Es wird aufwärtsgehen mit den ärztlichen Honoraren. Das wird auch von niemandem bestritten. Die Frage ist nur: In welchem Umfang und in welchen Schritten? Wenn man das Volumen der veranlassten Leistungen anschaut – Labor, bildgebende Verfahren, Arzneimittel, Hilfsmittel –, da ließen sich beträchtliche Beträge aktivieren, die man umschichten könnte zu den Honoraren.

Dr. Andreas Köhler hat angekündigt, dass die KBV das Gesetz nicht umsetzt, wenn es nicht zu Korrekturen kommt.
Schröder: Wenn ein Gesetz verfassungsgemäß zustande kommt, gehört es zu den Spielregeln, es umzusetzen – erst recht, wenn man eine Körperschaft des öffentlichen Rechts vertritt.

Man kann im Gesetz formulierten Aufträgen an die Körperschaften mit unterschiedlicher Intensität nachkommen.
Schröder: Abgesehen von der Möglichkeit der Ersatzvornahme, würde die KBV damit den Ärzten schaden, weil diese dann im alten System bleiben müssten.

Sie können den Protest der ärztlichen Basis doch nicht einfach ignorieren.
Schröder: Es ist nicht so, dass die Proteste der Ärzte bei uns nicht wahrgenommen würden. Wir denken über Maßnahmen nach, um die Situation zu verbessern. Drei Dinge sind wichtig. Erstens: Wir sehen mit Sorge, wie sich die Versorgungsdichte entwickelt. Wir haben anstelle der alten Planung, die Unter- und Überversorgung nicht verhindert, mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz neue Instrumente bereitgestellt. Zweitens: In Ballungsräumen müsste heute und mittelfristig nicht jeder Arztsitz wieder besetzt werden. Dadurch würden Mittel frei, die woanders mit größerem Nutzen eingesetzt werden könnten. Drittens besteht für die Ärzte die Möglichkeit, aktiv Einfluss auf die Ausgabenvolumina zu nehmen, auch im Interesse der Patienten.

Die Länder fordern auch, den Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser zu streichen.
Schröder: Wir können nicht den größten Ausgabenblock – das ist die stationäre Versorgung – bei der Hebung von Effizienzreserven außen vor lassen. Man kann sich Varianten vorstellen, aber der Finanzierungsbeitrag ist geboten.

Und wenn die Länder auf ihrer Forderung beharren?
Schröder: Eine einheitliche Phalanx bei den Ländern gibt es nicht. Ich habe den Eindruck, dass die am lautesten für Änderungen eintreten, die am wenigsten zur Investitionsfinanzierung beitragen.

Werden Sie denn auf die Kritik an dem Vorhaben eingehen, in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) einen Basistarif einzuführen?
Schröder: Nein. Ein Argument kann man aber auch nicht ganz von der Hand weisen: Wenn 2008 der Basistarif auf Grundlage des EBM eingeführt würde, müsste er ein Jahr später auf das neue Honorarsystem umbasiert werden.
Das spricht für eine Verschiebung . . .
Schröder: . . . die weder nötig noch gewollt ist. Es gibt unterschiedliche Varianten. Denken Sie zum Beispiel an den heute schon bestehenden Standardtarif der PKV. Er wird künftig an die Stelle des Basistarifs treten. Die Portabilität der Alterungsrückstellungen in der PKV sehe ich nicht tangiert. Dazu stehen alle. Bei den Regelungen zur PKV sehe ich in keinem Punkt deutliche Veränderungen.

Die verfassungsrechtlichen Bedenken teilen Sie nicht?
Schröder: Die vier beteiligten Ministerien (Gesundheit, Finanzen, Innen und Justiz) sehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Welche Rechte sollen betroffen sein?

Zum Beispiel geht es für die heute Privatversicherten um einen Eingriff in bestehende Verträge. Sie sollen ja den Basistarif subventionieren.
Schröder: Die Regelungen überschreiten nicht den Rahmen dessen, was wir heute schon in der PKV haben: Es gibt heute schon die Kündigung von Tarifen, es gibt heute schon Prämienerhöhungen weit jenseits der Beitragssatzsteigerungen in der GKV, es gibt den Ausschluss von Leistungen. Im Übrigen wurden bei der Einführung der Pflegeversicherung für ein PKV-System sehr viel klarere Rahmenbedingungen eingezogen, als wir das heute tun.

Gibt es denn Felder, auf denen Sie dem Bundesrat entgegenkommen werden?
Schröder: Diskutiert wird über das Insolvenzrecht für die Krankenkassen. Wenn die Kassen im Wettbewerb stehen, müssen sie auch insolvent werden können. Das bedeutet, dass auf längere Sicht die gegenseitige Haftung beendet wird. Niemand soll für die Managementfehler des Konkurrenten einstehen müssen. Gesprochen wird noch über die Übergangszeiträume.

Falls eine Kasse insolvent wird: Schauen dann die Ärzte in die Röhre?
Schröder: Ganz und gar nicht. Die Ansprüche der Versicherten und Leistungserbringer sind bereits im Gesetzentwurf abgesichert. Entsprechende Verpflichtungen sind vorrangig zu bedienen und sind nicht vom Insolvenzrecht bedroht. Besorgnisse, die einzelne Ärzte hegen, sind deshalb nicht berechtigt.

Sie wollen den Wettbewerb unter den Kassen verstärken, aber die Bedeutung der Kassenartenverbände, die heute den Wettbewerb bestimmen, mindern.
Schröder: Richtig. Wer würde heute noch die GKV mit unterschiedlichen Kassenarten erfinden? Wir wollen mehr Vertragswettbewerb. Es gibt einen vorwettbewerblichen Teil, weil Kassen insgesamt und die Leistungserbringer insgesamt Interessen haben. Deshalb werden im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) zum Beispiel Qualitätsanforderungen festgelegt. Unter diesen Rahmenbedingungen schließt die einzelne Kasse, nicht der Verband, Verträge ab – zum Beispiel über integrierte Versorgung, ein Hausarztmodell oder Rabatte für Arzneimittel. Das ist ein vernünftiger Ordnungsrahmen. Deshalb kann ich nicht verstehen, dass immer von Staatsmedizin die Rede ist. Dreh- und Angelpunkt bleibt die Selbstverwaltung.

Dennoch ist es ein Unterschied, ob im G-BA hauptamtliche oder ehrenamtliche Mitglieder sitzen und ob das Gremium Entscheidungsspielraum hat oder eng an das Ministerium angebunden wird.
Schröder: Ziel ist eine Professionalisierung des G-BA. Es steht außer Frage, dass wir bei der Dynamik des medizinischen Fortschritts an dieser zentralen Schaltstelle für das Leistungsgeschehen Personen benötigen, die das nicht nebenbei machen. Hierdurch rückt der G-BA jedoch keineswegs enger an das Ministerium.

An Beschlüssen, die nachher von Ärzten, Krankenhäusern und Kassen nicht umgesetzt werden, können Sie doch auch nicht interessiert sein.
Schröder: Ich bezweifle ja nicht, dass die Bereitschaft zum gemeinsamen Handeln notwendig ist. Über weite Strecken ist die bei den Beteiligten auch vorhanden. Dafür sprechen die guten Fortschritte, die wir in Deutschland bei der Implementierung der evidenzbasierten Medizin gemacht haben. Dafür Akzeptanz zu finden war in den vergangenen Jahren sehr wichtig. Die neuen Vorschriften, die noch mehr Öffentlichkeit beim G-BA herstellen, werden es gestatten, dass die Fachpresse die Hintergründe von Entscheidungen noch besser erläutern kann.

Macht es Sie nicht nachdenklich, wenn nicht nur die Repräsentanten der Ärzteschaft, sondern auch Krankenhausträger, Apotheker, Krankenkassen, Arbeitgeber und Gewerkschaften vor einem Marsch in die Staatsmedizin warnen?
Schröder: Hier werden Totschlagargumente bemüht, die sich am Gesetzentwurf nicht belegen lassen. Ein Gesundheitssystem zu steuern ist eine hochkomplexe Aufgabe. Bisher haben wir keine Rationierung im großen Umfang, keine wirklichen Wartelisten. In der GKV bekommt immer noch jeder die kostspieligste Operation, die teuerste Therapie, wenn sie notwendig ist, bezahlt. Das ist auch deshalb so, weil wir ein selbstverwaltetes System haben. Das klassische korporatistische Modell, in dem die großen Blöcke Verträge schließen, funktioniert heute nicht mehr so wie in Zeiten schnelleren wirtschaftlichen Wachstums. Deshalb brauchen wir den Umstieg auf einen Mix von Kollektiv- und Einzelverträgen, wie er in der Politik von Ulla Schmidt seit Jahren angelegt ist. Unter dem Strich wird es nicht mehr staatlichen Einfluss geben.

Soll es denn nach Ihrer Vorstellung bei dem bisherigen Mix von Kollektiv- und Einzelverträgen bleiben?
Schröder: Es geht immer um die Fragen, wie die Versorgung sichergestellt und das ganze System optimiert werden kann. Deshalb wird niemand in diesem Hause nur für Einzelverträge eintreten. Zudem: Es darf keinen vertragslosen Zustand geben.

Denken Sie bei der Sicherstellung an die Kassenärztlichen Vereinigungen oder an andere Modelle?
Schröder: Es gibt immer verschiedene Möglichkeiten. Nur wenn ich heute die Krankenkassen frage, ob sie den Sicherstellungsauftrag übernehmen können, dann lehnen sie dankend ab. Es gibt Varianten, aber niemand denkt im Moment daran, die KVen abzuschaffen. Mit dem Gesetzentwurf bekommen sie sogar neue Aufgaben, beispielsweise in der Qualitätssicherung.

Die KVen möchten selbst auch in den Vertragswettbewerb eingreifen können, etwa bei der hausarztzentrierten Versorgung.
Schröder: Eine Institution, in der jeder Vertragsarzt Mitglied sein muss, ist für selektive Verträge nicht der geborene Partner.

Ist angesichts der zahlreichen Änderungsforderungen der Reformzeitplan noch einzuhalten?
Schröder: Die Bundeskanzlerin und die Ministerin haben klargestellt, dass die Reform pünktlich zum 1. April 2007 kommen wird.
Die Fragen stellten Jens Flintrop,
Martina Merten und Heinz Stüwe.
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