ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2007Rückgang der Brustkrebsinzidenz: „Eine Kausalität lässt sich aus den Daten nicht sicher ableiten“

MEDIZINREPORT

Rückgang der Brustkrebsinzidenz: „Eine Kausalität lässt sich aus den Daten nicht sicher ableiten“

Dtsch Arztebl 2007; 104(1-2): A-18 / B-17 / C-16

Zylka-Menhorn, Vera; Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Nach einer epidemiologischen Analyse hat die Brustkrebsinzidenz in den USA um durchschnittlich sieben Prozent abgenommen. Die Wissenschaftler sehen einen Zusammenhang mit dem Rückgang der postmenopausalen Hormontherapie.

Es herrschte völlige Stille im Vortragssaal D des 29. San Antonio Breast Cancer Meetings, als der Biostatistiker Peter Ravdin vom M. D. Anderson Cancer Center in Houston/Texas bekannt gab, dass die Zahl der Brustkrebsneuerkrankungen in den USA um durchschnittlich sieben Prozent zurückgegangen ist. Gebannt schaute das Auditorium auf Zahlenkolonnen, die auf Meldungen an das Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)-Register beruhen, welches vom US-National Cancer Institute betrieben wird. Darin ist die Brustkrebsinzidenz von 1990 bis Ende 2003 erfasst. Ravdin und Mitarbeiter beschränkten ihre Analyse auf neun Regionen des Landes; diese gelten aber als repräsentativ für die Vereinigten Staaten.
Scharfer Kurvenabfall
„Zwischen 1990 und 1998 gab es einen regelmäßigen Anstieg der Brustkrebsfälle von 1,7 Prozent pro Jahr“, betonte Ravdin. „Ab 1998 begann die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen um etwa ein Prozent abzunehmen. Anfang 2003 aber fiel die Kurve ungewöhnlich scharf ab – im ersten Halbjahr um sechs und im zweiten Halbjahr um neun Prozent, was einen Jahresdurchschnitt von sieben Prozent ausmacht.“ Rechne man diese Zahlen auf die gesamten USA hoch, traten 2003 etwa 14 000 weniger Brustkrebserkrankungen auf als 2002 (das entspricht 124 Fällen pro 100 000 Frauen in 2003 bei 134 Fällen pro 100 000 Frauen in 2002).
Der stärkste Rückgang mit etwa zwölf Prozent wurde in der Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen mit Östrogenrezeptor-positiven (ER-positiven) Tumoren verzeichnet. „Da diese Karzinomform von Hormonen genährt wird, verlangsamt sie ihr Wachstum oder stellt es sogar ein, wenn ihr eine Nahrungsquelle entzogen wird.“ Über alle Altersgruppen hinweg habe die Rate der ER-positiven Mammakarzinome um acht und die der ER-negativen Tumoren um vier Prozent abgenommen.
Da die Studie eine rein statistische Analyse war, könne keine sichere Aussage über die Ursache dieser ungewöhnlichen Entwicklung daraus abgeleitet werden. „Epidemiologie kann niemals Kausalitäten erklären“, betonte Ravdin. Trotzdem gab sich der Wissenschaftler überzeugt, dass der Effekt auf die Veränderungen der Hormon-Verordnungen zurückgeht.
Noch 2000 hatten 30 Prozent der Frauen älter als 50 Jahre gegen Wechseljahresbeschwerden Hormonpräparate eingenommen; etwa die Hälfte von ihnen stoppte die Behandlung, als durch die WHI*-Studie (siehe Kasten) im Sommer 2002 ihre kanzerogenen und kardiovaskulären Risiken aufgedeckt wurden. „Und genau in der Gruppe der hormonsensitiven Karzinome war der Rückgang der Neuerkrankungen am deutlichsten ausgeprägt“, so Ravdin.
Einige der in San Antonio anwesenden Gynäkologen bezweifelten, dass der statistische Effekt bereits im ersten Jahr nach Rückgang der Verordnungszahlen erkennbar sein soll. Dafür hatte Ravdin folgende Erklärung: Die Hormontherapie könnte die Karzinomentwicklung katalysiert haben, sodass einige Tumorformen schneller symptomatisch wurden. Ohne Hormone würden diese latent vorhandenen Karzinome erst später entdeckt. Mit Spannnnung erwarte er daher die Register-Auswertungen des Folgejahres, die wahrscheinlich Mitte 2007 vorliegen werden.
Den Skeptikern der Hypothese entgegnete er, dass sein Team auch andere Theorien für den Rückgang der Brustkrebsinzidenz geprüft habe: So sei die Mammographie-Rate im besagten Zeitraum zurückgegangen (minus drei Prozent zwischen 2000 und 2003 bei Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren). Auch die Einnahme von Statinen, Antiphlogistika und SERMs scheide als Ursache aus. „Nur der Rückgang in der Hormontherapie ist stark genug, um den statistischen Effekt zu erklären“, sagt Ravdin.
Zwiespältige Reaktionen
Mammakarzinom: In Deutschland erkranken jedes Jahr über 55 000 Frauen neu an Brustkrebs. 2007 wird evaluiert sein, ob der Rückgang der postmenopausalen Hormontherapie auch hierzulande Auswirkungen hat. Foto: Aventis Pharma Deutschland GmbH
Mammakarzinom: In Deutschland erkranken jedes Jahr über 55 000 Frauen neu an Brustkrebs. 2007 wird evaluiert sein, ob der Rückgang der postmenopausalen Hormontherapie auch hierzulande Auswirkungen hat.
Foto: Aventis Pharma Deutschland GmbH
„Es passt einiges zusammen und sieht stimmig aus“, sagt Dr. med. Gerd Antes, Direktor des Deutschen Cochrane-Zentrums in Freiburg, welches systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von medizinischen Therapien erstellt. „Ich behaupte nicht, dass das Fazit falsch ist. Aber methodisch ist die Behauptung ,weniger Hormone gleich weniger Krebs‘ heikel, da es in der Studie keine Kontrollgruppe von Frauen gab, die Hormone genommen haben. Man darf eine Korrelation nicht als Kausalzusammenhang darstellen. „Plausibilitäten müssen immer genau überprüft werden – vor allem, wenn sie in das eigene Weltbild passen“, so Antes gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt.
Auch Klaus Giersiepen, Leiter des Bremer Krebsregisters, betrachtet Ravdins Mitteilung skeptisch: „Man kann diesen Zusammenhang noch gar nicht sehen, selbst wenn sich die Verordnungspraxis so schnell geändert hat.“ Auch in Deutschland haben die kombinierten Östrogen-Gestagen-Präparate zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden drastisch an Bedeutung verloren. Wie die Techniker Krankenkasse in ihrem „Gesundheitsreport 2005“ berichtet, hat sich das Verordnungsvolumen zwischen 2002 und 2003 nahezu halbiert.
Andere Bundesländer
beobachten ähnlichen Trend
Wie sich das veränderte Einnahmeverhalten in den Folgejahren auf die Brustkrebsinzidenz in Deutschland ausgewirkt hat, ist derzeit nicht zu beurteilen. Denn es existiert immer noch kein bundesweites, sondern es existieren nur regionale Krebsregister. Die von ihnen – nach unterschiedlichen Standards – erhobenen Daten werden von der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) zusammengeführt. Ihre Anfang dieses Jahres veröffentlichte Analyse beinhaltet Auswertungen aus dem Jahr 2002.
Mammographie: In den USA wurden zwischen 2000 und 2003 bei Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren drei Prozent weniger Untersuchungen durchgeführt. Foto: Mammazentrum München
Mammographie: In den USA wurden zwischen 2000 und 2003 bei Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren drei Prozent weniger Untersuchungen durchgeführt.
Foto: Mammazentrum München
Danach steigt die Brustkrebsinzidenz seit 1970 stetig an. Bei wie vielen Frauen in Deutschland im Jahr 2003 ein Mammakarzinom diagnostiziert wurde, wertet die GEKID zurzeit aus. „Aber auch wir sehen einen Trend zu weniger Brustkrebsfällen“, sagt GEKID-Sprecher Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Katalinic. „Nach Auswertungen der Krebsregister in Saarland und Schleswig-Holstein, die eine Million respektive 2,8 Millionen Einwohner abdecken, ist die Brustkrebsinzidenz von 2003 auf 2004 in allen Altersklassen um 9,2 Prozent zurückgegangen.“ In der Gruppe der 50- bis 69-jährigen Frauen verzeichne man sogar einen Rückgang von 13 Prozent.
Ob ein Zusammenhang mit der postmenopausalen Hormontherapie besteht, versucht das Krebsregister Schleswig-Holstein anhand einer eigenen Studie zu eruieren. In diesem Bundesland wurden seit 2001 inzwischen 100 000 Frauen befragt, ob sie Hormone einnehmen (ja/nein). „Uns ist bewusst, dass die Ergebnisse daraus nur eine schwache Beweiskraft haben werden, aber es sind Steine eines Mosaiks“, so Katalinic.
Erst am 8. Dezember hatten Christina Clarke vom Northern California Cancer Center in Oakland und Mitarbeiter berichtet, dass die Zahl der Brustkrebserkrankungen unter den 50- bis 74-jährigen weiblichen Versicherten von Kaiser Permanente in Nordkalifornien seit den Ergebnissen der WHI um zehn Prozent zurückgegangen ist (Journal of Clinical Oncology (2006: e49–50).
Die Versicherung registrierte eine Reduktion der Verordnungen der Hormonpräparate um 68 Prozent (Kombinationen mit Gestagen) beziehungsweise 36 Prozent (Östrogen-Monopräparate). Allerdings gab es keine Möglichkeit, die Verordnung von Hormonen direkt mit den Brustkrebserkrankungen in Verbindung zu setzen, sodass die Zahlen eine kausale Beziehung nicht beweisen können. Sollte sie aber bestehen, dann würden durch den Verzicht auf die Hormonersatztherapie jedes Jahr in der Altersgruppe der 50- bis 74-Jährigen etwa 10 000 Brustkrebsfälle vermieden. Die Studie von Kaiser Permanente hat als einzige bereits Daten aus dem Jahr 2004 berücksichtigt. Man darf gespannt sein, ob sich dieser Trend fortsetzen wird.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn/rme


*Eckpunkte der Women’s-Health-Initiative(WHI)-Studie

An der „Women’s-Health-Initiative(WHI)-Studie hatten mehr als 16 000 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren teilgenommen. Nach fünf Jahren wurde die Studie vorzeitig beendet, da sowohl das kanzerogene als auch das kardiovaskuläre Risiko in der Hormongruppe erhöht war. Unter den Frauen, die eine Kombination aus Östrogen und Gestagen eingenommen hatten, kam es häufiger zu Brustkrebs (plus 25 Prozent), Herzinfarkt (plus 30 Prozent), Schlaganfall (plus 40 Prozent) und Venenthrombosen (plus 50 Prozent).

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