Rationierung im Gesundheitswesen: Grenzen für den Fortschritt

Angst vor steigenden Kosten beherrscht die Diskussion. Ein ehrenwerter Ausstieg aus der Fortschrittsfalle ist nicht in Sicht – wohl aber Ansätze, die knappen Güter halbwegs gerecht zu verteilen.

Eines ist klar: Eine explizite Rationierung in dem Sinne, dass medizinisch notwendige und sinnvolle Leistungen vorenthalten werden, wird es mit mir nicht geben.“ Das hat Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) im Mai 2005 in ihrer Rede vor dem Deutschen Ärztetag ausdrücklich klargestellt. Allerdings fügte sie hinzu: „Wenn wir wollen, dass medizinischer Fortschritt für alle in Zukunft finanzierbar ist, dann müssen wir auch den Mut haben zu sagen: Nicht alles kann und muss überall zur Verfügung stehen.“ Wen sie mit „wir“ meinte und was „nicht alles“ bedeutet, erläuterte die Ministerin nicht.
Viele Ärztinnen und Ärzte, aber auch Patientinnen und Patienten überzeugen solche vagen Stellungnahmen nicht mehr. Sie haben den Eindruck, dass mittlerweile immer häufiger auch das medizinisch Notwendige und Sinnvolle vorenthalten wird oder dies droht. Ein Beispiel: Man werde Klinikärzte „noch mehr zwingen, ihre medizinischen Möglichkeiten mit den kaufmännischen in Deckung zu bringen“, kündigte unlängst während einer Pressekonferenz der Deutschen Krankenhausgesellschaft Rüdiger Strehl an. Der Kaufmännische Direktor des Universitätsklinikums Tübingen begründete seine Haltung mit dem Kostendruck, den die Krankenhäuser 2007 auszuhalten hätten. In der Folge müsse bei hochpreisigen innovativen Medikamenten mehr aufs Geld geschaut werden, sagte Strehl: „Klar ist, dass die Indikationen enger gezogen werden.“
Angesichts solcher und anderer Ankündigungen fordern viele im Gesundheitswesen, dass Politiker aller Parteien zügig eine transparente öffentliche Debatte über Rationierung (siehe „Strategien der Begrenzung“) beginnen, statt das Thema weiter zu tabuisieren oder schönzureden. Doch die Politik tut sich schwer – auch wenn beispielsweise die Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin im Bundestag sich in der vergangenen Legislaturperiode mit der Frage der Verteilungsgerechtigkeit befasste (Bericht unter: www.bundestag. de/drucksache15/5980).
Allein die Andeutung, dass Rationierung notwendig sei, werde hierzulande als Bedrohung aufgefasst, findet der CDU-Bundestagsabgeordnete Dr. med. Hans-Georg Faust. Jahrelang sei es darum gegangen, Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mehr Leistungen zur Verfügung zu stellen. Wenn nun ein Politiker Altersgrenzen bei Hüftoperationen oder ähnliche Rationierungsvorschläge thematisiere, gehe ein Aufschrei durchs Land. Quer durch alle Fraktionen, so sein Eindruck, vermieden deshalb vor allem die Älteren das Thema. Die Jüngeren allerdings forderten eine Diskussion.
Dass das medizinisch Notwendige jedem unabhängig von seinen finanziellen Möglichkeiten zur Verfügung stehen müsse, darüber sprächen Politiker gern, hat der SPD-Bundestagsabgeordnete Eike Hovermann im November in seinem Beitrag „Sonntagsreden – Sonntagsgesetze“ für die Gesellschaftspolitischen Kommentare geschrieben. „Eher verschämt wird dagegen das Wirtschaftlichkeitsgebot thematisiert“, schreibt er, und „genauso verschämt der millionenfache Verstoß gegen den § 1 des SGB V, wonach ein Patient mitverantwortlich den Eintritt in Behinderung und Krankheit vermeiden soll.“ Solche Sonntagsreden, fordert der Gesundheitspolitiker, sollten besser der Vergangenheit angehören. „Was wir brauchen, ist ein neues Denken und Handeln, das gestützt auf gesetzliche Vorgaben und Bestimmungen einen Leistungskatalog formuliert, der angebunden ist an die bekannten GKV-Einnahmevolumina von rund 140 Milliarden Euro.“
Hovermann wird es sicher begrüßen, dass im Dezember ein langjähriger Kenner des bundesdeutschen Gesundheitswesens, Prof. Dr. med. Fritz Beske, ein Handlungskonzept zur Neubestimmung des Leistungskatalogs der GKV vorgelegt hat. Beske ist überzeugt, dass die Finanzmittel der Kassen auf Dauer nicht ausreichen werden, um die Ansprüche der Versicherten auf Teilhabe am medizinischen Fortschritt zu erfüllen. „Wir müssen jetzt eine breite Diskussion führen, um undurchsichtigen Leistungseinschränkungen der GKV zuvorzukommen“, verlangt Beske (Kasten: „Prioritätensetzung nötig“).
„Gesundheit für alle – wie lange noch?“, fragte Ende Oktober zudem der Nationale Ethikrat. Er ließ Fachleute darüber debattieren, wie mit Rationierung und Gerechtigkeit umgegangen werden solle angesichts der Tatsache, dass das bundesdeutsche Gesundheitswesen an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit gelange (Einzelheiten unter: www.ethikrat.org/veranstaltungen/ pdf/Wortprotokoll_jahrestagung_ 2006-10-26.pdf).
Freudlosigkeit ob des Erfolgs
Die Angst vor den Kosten des Gesundheitswesens, das war beim Ethikrat deutlich zu spüren, beherrscht längst die öffentliche Diskussion. Sie hat auch die Ärzte angesteckt. Dass der medizinische Fortschritt Grund zur täglichen Freude ist – welcher Mediziner traut sich heute noch, so frohgemut über diese gute Seite seines Berufs zu sprechen? Der Augsburger Transplantationsmediziner Prof. Dr. med. Eckhard Nagel traute sich, als der Nationale Ethikrat diskutierte, fügte aber gleich hinzu, angesichts der Kosten würden manche den Fortschritt lieber anhalten.
Ärzte, Ökonomen und Philosophen stimmten denn auch bei der Jahrestagung wie selbstverständlich darin überein, dass eine Rationierung von Gesundheitsleistungen unumgänglich sei. Der Wirtschaftsstatistiker Prof. Dr. Walter Krämer wies darauf hin, dass zwar die Preise einzelner medizinischer Güter und Leistungen im Vergleich zu anderen moderat gestiegen seien (Tabelle), die Menge aber insgesamt explodiert sei. Krämer diagnostizierte zudem eine fortwährende Ausweitung des sinnvoll Machbaren. Damit habe die moderne Medizin eine große Kluft erzeugt zwischen dem, was sinnvollerweise möglich wäre, und dem, was sich die Gesellschaft leisten könne. Zudem bewirke sie meist nur eine „Aufenthaltsverlängerung“: „Je mehr die Medizin sich anstrengt, desto kränker werden wir. Die moderne Medizin sitzt in der großen Fortschrittsfalle fest.“

Rationierung ist kein ehrenvoller Ausweg aus dieser Falle. Sie bietet aber die Möglichkeit, knappe Güter möglichst gerecht zu verteilen. Doch dann muss auch über Kriterien und Instrumente der Verteilung, über
Verantwortlichkeiten und Entscheidungswege geredet werden. Gesundheit sei Grundbedingung für Chancengleichheit, betonte der Philosoph Prof. Dr. Stefan Gosepath, ein „konditionales Gut“, also Voraussetzung, um in den Genuss aller anderen Güter zu gelangen und um Lebenspläne realisieren zu können. Notlagen wie etwa Krankheit „rechtfertigen nach weitverbreiteter Auffassung den Anspruch auf soziale Unterstützung“, so Gosepath. Dieser Anspruch erstrecke sich allerdings auf den „Ausgleich der Benachteiligung, nicht auf das maximal Mögliche in der Medizin“. Korrekturinstanz ist nach Ansicht von Gosepath der Staat; eine allgemeine Krankenversicherung sei eine „Forderung der Gerechtigkeit“.
Konflikt am Krankenbett
Wie sich die geforderte Gerechtigkeit am besten umsetzen lässt, hängt dann davon ab, auf welcher Ebene ein Verteilungskonflikt überhaupt angesiedelt ist. Üblicherweise werden drei Bereiche unterschieden: die Makroebene (Gesellschaft), die Mesoebene (Gesundheitswesen) und die Mikroebene (Patientenversorgung). Was die Experten dazu beim Ethikrat definierten, klang theoretisch, hat aber erhebliche praktische Bedeutung für Ärzte und Patienten. Denn der jahrelange Ärger vieler Ärzte über die ja längst praktizierte stille Rationierung hat mit der Verwischung der Ebenen zu tun.
Auf der Makroebene verspricht nämlich der Gesetzgeber uneingeschränkte Leistungen, die Mittel dafür werden aber gleichzeitig begrenzt. Auf der Mesoebene muss die Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen die Budgetierung umsetzen, hält den Leistungsanspruch aber aufrecht. Auf der Mikroebene, sprich: in der Praxis und am Krankenbett, spitzt sich der Konflikt schließlich zu: Arzt und Ärztin haben ihren Patienten zu erklären, dass ihnen manches Gewohnte nicht mehr zusteht oder Neues noch nicht.
Ökonom Krämer plädierte beim Ethikrat dafür, Rationierung generell auf der Makroebene, also strukturell, zu steuern, indem medizinische Möglichkeiten begrenzt würden. Im individuellen Fall aber „darf die Kostenfrage keine Rolle spielen“. Krämer veranschaulichte dabei seinen Ansatz mit dem Beispiel der Seenotrettung: Ein Schiffbrüchiger auf der Nordsee müsse mit allen vorhandenen Mitteln gerettet werden. Das bedeute aber nicht, „in allen Nordseehäfen zehn Seenotrettungskreuzer zu stationieren“.
Meso-Experten bevorzugt
Die Bevölkerung scheint freilich den Politikern und Rationierungsentscheidungen auf der Makroebene nicht zu trauen. Sie sähe es lieber, wenn diese von Experten der Mesoebene oder gar vom Arzt, also auf der Mikroebene, getroffen würden. Darauf lassen Umfragen in England und Schweden schließen. Sir Michael Rawlins, Chairman vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in England, berichtete während der Jahrestagung, in Großbritannien herrsche die Meinung vor, das NICE solle Rationierungsentscheidungen treffen, nicht die Politik. Prof. Per Carlsson, Direktor des National Centre for Priority Setting in Health Care, Linköping, bestätigte ihn: Nur 30 Prozent der Schweden wollten Umfragen zufolge, dass Politiker Rationierungsentscheidungen treffen.
Beide Wissenschaftler verdeutlichten zudem, dass angemessene Rationierung durch den Einsatz von Leitlinien eng mit Qualitätsaspekten verknüpft ist. Gerechte Rationierung ist mehr als ein plattes „Wegstreichen“ aus ökonomischen Gründen. Sie umfasst zwar, obsolete Leistungen auszusortieren, aber auch, Zielgruppen enger zu fassen oder qualitative Anforderungen an die Leistungserbringer heraufzusetzen. Das kann am Ende sogar zu einer besseren Medizin beitragen. „Qualität“ kann jedoch auch von der Politik als Vorwand für Kostendämpfung missbraucht werden, in der Medizin zur Ausgrenzung unliebsamer Methoden eingesetzt werden oder strukturell der Ausschaltung von Konkurrenz dienen. Rationierung kann unter dem Strich damit Machtinstrument sein; umso wichtiger ist es aus Sicht der Experten, offen über sie zu diskutieren.
Bereits im September hatte die Konrad-Adenauer-Stiftung Fachleute aus Wissenschaft und Politik zu einem mehrtägigen Symposium eingeladen, um sich über „Gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressourcen“ auszutauschen; ein Tagungsband ist in Vorbereitung. Dabei zeigte sich, ähnlich wie beim Ethikrat: Ansätze, nach welchen Regeln und unter Beachtung welcher gesetzlichen Vorgaben zu rationieren ist, lassen sich trefflich finden und begründen. Sobald jedoch, wie bei der Konrad-Adenauer-Stiftung in diesen Runden üblich, Fallbeispiele erörtert werden, fallen die Entscheidungen schwer.
Kein Rat im Einzelfall
Ein Fallbeispiel für die Diskussionsrunde war dies: Eine 56-jährige Patientin mit einem Dickdarmkarzinom wird operiert, der Eingriff verläuft komplikationslos und erfolgreich. Eine Anschlussheilbehandlung erscheint aus chirurgischer Sicht nicht notwendig, doch die Versicherte bittet um eine Kur. Sollte sie gewährt werden oder nicht? Sollte generell in solchen Fällen auf Kuren oder ähnliche Maßnahmen verzichtet werden?
Herausgeschmissenes Geld sei das, befand ein Internist. Die Operation sei doch erfolgreich verlaufen. Ein Hausarzt wandte ein, man müsse sich ein Bild davon machen, wie die Weiterversorgung sein werde, sonst könne man den Fall nicht recht beurteilen. Ein Chirurg gab selbstkritisch zu bedenken, in seinem Fach neige man dazu, zufrieden zu sein, wenn ein Eingriff geglückt sei. Ein Patient müsse eine Krebsoperation jedoch häufig länger verarbeiten; deshalb könnten Hilfestellungen wie eine Kur nachträglich geboten sein.
Im Kern geht es bei Begrenzungen und Rationierungsentscheidungen immer um Gerechtigkeit, wie auch Gosepath bei der Jahrestagung des Ethikrats ausführte. Doch „was gerecht ist, dafür haben Ethiker im Einzelfall keine Empfehlungen“, gab Prof. Dr. Dominik Groß, Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der RWTH Aachen, beim Symposium der Konrad-Adenauer-Stiftung zu. Keine noch so wohlabgewogene Kriterienliste für Rationierungen löst, auch darauf wies Groß hin, das in ihr enthaltene ethische Dilemma: Menschliches Leben soll nicht in Geldwerten bemessen werden; doch im Fall von Kriterienlisten für eine gerechte Mittelverteilung wird eben dies getan.
Ein anderes Beispiel: Eine 59-jährige Patientin leidet an Enddarmkrebs und hat bereits Lebermetastasen entwickelt. Nach Operation und Chemotherapie steht der Einsatz von Antikörpern zur Diskussion, die ihr Leben vermutlich um vier bis fünf Monate verlängern könnten. Die Kosten dafür betragen 50 000 bis 60 000 Euro. Muss die GKV diese Kosten übernehmen – oder nicht?

Zeichnung: Löffler

Politik ist überfordert
Auch hier gingen die Meinungen der Tagungsteilnehmer auseinander; zumindest wurden die hohen Kosten mancher Therapie problematisiert. Damit zeigte sich zugleich, warum es ebenfalls heikel ist, auf Rationierungsvorgaben zu verzichten, die die Politik zu verantworten hat, und die Entscheidung offen oder stillschweigend in Arztpraxen und Kliniken zu verlagern. Ärzten widerstrebt es, mit allen Patienten nach Schema F zu verfahren, und dafür können sie gute Gründe anführen. Doch gleichzeitig birgt die starke Ausrichtung auf den einzelnen Patienten die Gefahr, dass Ärzte sich zu stark von eigenen Werthaltungen leiten lassen – und so in der Praxis oder am Krankenbett irrational rationieren. Oder dass sie mangels klarer Vorgaben durch den Gesetzgeber und eindeutiger Urteile durch die Justiz aufgrund ökonomischer Zwänge gedrängt werden, da zu rationieren, wo sie es für unverantwortlich halten.
Wenn Rationierung unumgänglich wird, dann sollten Politik und Justiz dafür Sorge tragen beziehungsweise darüber wachen, dass die Begrenzungen gerecht sind und mit Augenmaß vorgenommen werden. Das forderten Prof. Dr. jur. Herbert Landau, Richter am Bundesverfassungsgericht, und Prof. Dr. jur. Wolfram Höfling vom Institut für Staatsrecht der Universität zu Köln. Beide vertraten im Grundsatz die Auffassung, dass Parlamente als Gesetzgeber generell Leistungseinschränkungen vorgeben könnten, auch aus finanziellen Erwägungen heraus. Sie dürften allerdings, so Landau, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Arti-kel 2 Grundgesetz) durch Rationierungsentscheidungen nicht antasten und auch keine diskriminierenden Vorgaben machen, durch die beispielsweise alte gegenüber jungen Menschen benachteiligt würden oder Therapien für HIV-positive Patienten völlig ausgeschlossen würden.
Höfling wies darauf hin, dass aus juristischer Sicht direkte Rationierung in Zwangssystemen wie der GKV auch deshalb mit Augenmaß zu geschehen habe, weil dort die Beteiligten Ansprüche erworben hätten. Juristische Einwände sind aber wohl nur zu erwarten, wenn das Verhältnis von Zwangsbeiträgen und Leistungen des Systems grob ins Missverhältnis geraten würde. „Davon sind wir weit entfernt“, so Höfling.
Der Jurist verlangte aber, dass Rationierung durch den Gesetzgeber offen und transparent stattfindet: „Die Politik muss sagen, was sie bezahlen will.“ Dass beispielsweise der Bundestag sich vor bestimmten Entscheidungen drücke und diese einem demokratisch nicht legitimierten Gremium wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss überlasse, hält er für falsch.
Nicht jeder mochte sich dem anschließen. So bezweifelte AOK-Vorstandschef Dr. Hans-Jürgen Ahrends aufgrund langjähriger Erfahrung, dass der Gesetzgeber erfolgreich rationieren werde: „Die Politik kann es nicht.“ Prof. Dr. Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, plädierte dafür, dass sich die Ärzteschaft nicht auf die Politik verlassen möge, sondern pragmatisch Begrenzungen für jene Bereiche festlegen solle, in denen dies gut möglich sei: „Das, was in der Medizin gemacht wird, müssen wir schon selbst verantworten.“ Dazu brauche es aber auch Schneid.
Blick ins Ausland hilft wenig
Der Medizinethiker Groß verdeutlichte in seinem Vortrag, dass jede Gesellschaft für sich definieren müsse, was gerechte Kriterien für Priorisierung und Rationierung seien. Der Blick in andere Länder helfe oft nicht weiter. Großbritannien ist beispielsweise aus Sicht von Groß ein Beispiel dafür, wie nach bundesdeutschem Dafürhalten besser nicht rationiert werden sollte. Dort verweigere man Hochbetagten Leistungen, halte Menschen im Gesundheitssystem hin, dünne die Versorgung aus und schrecke Patienten beispielsweise durch hohe Zuzahlungen ab. Während in Deutschland beispielsweise auf rund 100 000 Einwohner circa 700 Dialysepatienten kommen, sind es in England seinen Angaben zufolge nur rund 100. Rationierung sei auf der Insel klar verbunden mit einer Abwertung von Leben und Alter und gehe mit einer Belastung des Arzt-Patient-Verhältnisses einher. Denn die Ärztinnen und Ärzte seien es, die ihre Patienten in diesem System hinhalten und anlügen müssten.
Eine Alternative besteht darin, offen über Rationierung zu diskutieren und die Bevölkerung einzubeziehen. Transparenz sei unabdingbar, so Groß: Wie solle man sich angemessen verhalten, wenn man beispielsweise als Versicherter die Kosten einer Behandlung gar nicht kenne? Groß forderte zudem, erst Prioritäten zu setzen, bevor der Rotstift zum Einsatz komme. Aus ethischer Sicht sei es zum Beispiel überzeugend, eine eher egalitäre Basisversorgung zu schaffen und darüber hinaus zusätzliche Optionen einzuräumen.
Andere Tagungsteilnehmer verwiesen darauf, dass eine Hürde für angemessene Rationierung darin besteht, dass zu wenig Daten vorliegen, mit denen die Sinnhaftigkeit des Versorgungsgeschehens beurteilt werden kann. „Wir sind heute weit davon entfernt, Effizienz und Qualität der Versorgung im Gesundheitswesen zu messen“, stellte Dr. Mohammad Naraghi, Senior Vizepräsident von Siemens Medical Solutions, fest. Prof. Dr. Peter T. Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, stimmte ihm zu: Es sei unbefriedigend, wie wenig Studien über den Nutzen diagnostischer Verfahren es gebe, meinte er. Und nicht nur dies: Dass das Unbehagen beim Thema Rationierung so groß ist, liegt seiner Ansicht nach mit daran, dass auch kaum Untersuchungen vorliegen, wie man das zur Verfügung stehende Geld ausgeben solle und wofür es sich tatsächlich lohne.
Ein Miniaturbeispiel dafür gab Prof. Dr. Erland Erdmann, Direktor der Klinik III für Innere Medizin der Uniklinik Köln. Er berichtete von einer kleinen Umfrage unter 100 Klinikpatienten, die über ihre Medikation Auskunft geben sollten. Im Durchschnitt nahm jeder zehn Präparate, dazu Kalzium, Magnesium, Vitamin C und anderes. Angesichts solcher Konstellationen hält Erdmann Kosten-Nutzen-Debatten für dringend notwendig. Denn viele Ärzte treibe die Frage um, ob das Geld im Gesundheitswesen nicht sinnvoller eingesetzt werden könne als bisher.
Warum diese Überlegung von vielen mit gutem Grund angestellt wird, beleuchtete Prof. Dr. med. Klaus Zerres, Direktor des Instituts für Humangenetik am Universitätsklinikum der RWTH Aachen. Die Entschlüsselung des menschlichen Genoms habe hohe Erwartungen in Bezug auf genetische Tests ausgelöst, befand Zerres. Doch für viele Volkskrankheiten wie Diabetes, Osteoporose oder Alzheimer lasse sich ein Screening überhaupt nicht begründen, weil die zu erwartenden Befunde unklar seien. Die Medizin stehe aber den Herausforderungen weitgehend unvorbereitet gegenüber, die sich aus dem Wandel von der präventiven zur prädiktiven Medizin ergeben. Folglich gebe es einerseits eine Debatte um Rationierung, andererseits genug Kollegen, die „auf einer Welle unsinniger Angebote schwimmen“.
Gesundheitsmarkt ist Zeichen für „Gesundheitsarmut“
Manche im Gesundheitswesen, auch das wurde während des Symposiums der Konrad-Adenauer-Stiftung deutlich, hoffen, dass sich Rationierungsentscheidungen vielleicht aufschieben ließen, wenn doch mehr Geld ins Gesundheitssystem fließen würde. Dass die Gesundheitswirtschaft sich quasi selbst finanzieren könnte, davon ist der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke überzeugt. Er erinnerte daran, dass die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die Branche schon vor zehn Jahren als Wachstumszweig betrachtet habe. Ohne das Gesundheitswesen, machte er klar, gäbe es in Deutschland noch weniger Arbeitsplätze. „Beitragssatzsteigerungen in der GKV wirkten immer beschäftigungspolitisch erfreulich.“
Sehr viel skeptischer äußerte sich hingegen Prof. Dr. Meinhard Miegel vom Institut für Wirtschaft und Gesellschaft. Noch nie sei im „Gesundheitstopf“ so viel Geld gewesen wie heute, und dennoch reiche es nicht, weil die Nachfrage steige und steige. Längst verschleiert die viel beschworene Beitragssatzstabilität, wie viel GKV-Versicherte über ihren Beitrag hinaus fürs Gesundheitswesen zahlen: Von 1995 bis 2004 seien die privaten Ausgaben für Gesundheitsleistungen um 40 Prozent gestiegen, rechnete Miegel vor.
Gleichwohl ist ihm „die Revolte der Bevölkerung gegen sich selbst“ unheimlich: Die Bürger wollten von allem mehr, aber nicht mehr zahlen. Und „die Politik ist außerstande, auf diese Haltung eine Antwort zu geben“. Lange könne man sich diese Attitüde aber nicht mehr leisten, ist Miegel überzeugt: Die Globalisierung schreite fort, der Druck durch internationale Konkurrenz steigt. „Es ist eine Utopie zu glauben, dass der Gesundheitsmarkt davon ausgenommen wird“, meinte er.
Im Gegensatz zu Henke befand Miegel, das Ziel solle hierzulande besser kein wachsender Gesundheitsmarkt sein. Dieser könne nämlich auch ein Zeichen dafür sein, dass „Gesundheitsarmut“ herrsche, sprich: dass die Bürger ihre eigene Gesundheit zu wenig pflegen und sich gern auf die Reparaturbetriebe des Systems verlassen. Miegel forderte, hierzulande effektiver zu wirtschaften und die einzelnen Bereiche des Gesundheitswesens besser zu verzahnen. Dennoch werde das Geld für unsere weitreichenden Bedürfnisse nicht reichen. Deshalb bleiben zwei Lösungen: Entweder die Interessen der Bevölkerung gelten zukünftig weniger dem schönen Wohnen, kostspieligen Reisen und teuren Autos und stärker dem finanziellen Einsatz für ihre Gesundheit – „oder wir bekommen eine Zwei-klassenmedizin“ – und damit Rationierung.
Norbert Jachertz, Sabine Rieser


Strategien der Begrenzung

Rationalisierung: Effizienzsteigerung durch Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven und den wirksamen Einsatz von Mitteln. Beispiele: Reinigung der Krankenhauswäsche durch private Anbieter statt durch Eigenbetrieb, Bündelung von Aufgaben der Krankenkassen, um Verwaltungskosten zu sparen.
Rationierung: Zuteilung von knappen Gesundheitsgütern unter der Bedingung, dass die Nachfrage das Angebot übersteigt. Implizite/stille Rationierung liegt vor, wenn die Leistungsbeschränkung nicht als solche thematisiert wird. Beispiel: Ein Arzt verweigert einem Patienten die Behandlung aufgrund seines Alters. Explizite Rationierung: Die Begrenzung wird klar benannt, gegebenenfalls unter Angabe der zugrunde liegenden Kriterien.

Priorisierung: Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen. Wenn dies beispielsweise mithilfe einer Liste geschieht, dann werden die zur Verfügung stehenden Mittel zunächst für die erste Verwendungsoption vorgesehen, dann für die zweite und so weiter. Beispiel: Der „Oregon Health Plan“, für den Bürger seit Ende der 80er-Jahre über eine Liste sinnvoller medizinischer Maßnahmen abstimmen; 1987 wurden vorrübergehend Transplantationen im Medicaid-Programm aus Kostengründen ausgeschlossen. Wer Mittel einer sinnvollen medizinischen Verwendung vorenthält, sollte wissen, wo er sie warum besser einsetzen kann.

Quellen: Prof. Dr. Dominik Groß;
Nationaler Ethikrat


Prioritätensetzung nötig

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Noch ist der GKV-Leistungskatalog für die Politik ein Tabuthema. Dies muss sich nach Auffassung von Prof. Dr. med. Fritz Beske ändern. Denn vor dem Hintergrund einer unverändert desolaten Haushaltssituation der öffentlichen Hand sei eine Diskussion über die Prioritätensetzung bei der Verwendung der knappen Mittel unvermeidbar. Ein Beispiel, was medizinischer Fortschritt kosten kann, sei die Schutzimpfung zur Verhütung des Zervixkarzinoms. Die Durchimpfung der infrage kommenden rund sieben Millionen weiblichen GKV-Versicherten beziffert Beske auf 3,25 Milliarden Euro. In einem Handlungskonzept schlägt er vor, manche Leistungen ganz aus dem GKV-Katalog herauszunehmen, weil sie nicht im engeren Sinn zur Versorgung im Krankheitsfall gehörten. Dazu zählt er beispielsweise die häusliche Krankenpflege und das Mutterschaftsgeld. Beske schlägt außerdem vor, eine Standardversorgung zu definieren, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Alles Weitere sollten Versicherte als Wunschversorgung privat finanzieren.