ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2007Medizingeschichte: Herznaht wider ethische Bedenken

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Medizingeschichte: Herznaht wider ethische Bedenken

Mueller, Ulrich

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LNSLNS Ein Chirurg, der eine Wunde des Herzens zu nähen versuchte, würde die Achtung der Kollegen verlieren, sagte Theodor Billroth voraus. Vor 110 Jahren gelang die erste erfolgreiche Naht einer Herzwunde.

Theodor Billroth, einer der einflussreichsten Ärzte des 19. Jahrhunderts, doziert vor Studenten in einem Hörsaal des Wiener allgemeinen Krankenhauses; Lithographie nach einem Gemälde von Adalbert Franz Seligmann, 1890. Foto: picture-alliance/IMAGNO
Theodor Billroth, einer der einflussreichsten Ärzte des 19. Jahrhunderts, doziert vor Studenten in einem Hörsaal des Wiener allgemeinen Krankenhauses; Lithographie nach einem Gemälde von Adalbert Franz Seligmann, 1890. Foto: picture-alliance/IMAGNO
Am 9. September 1896 gelang Ludwig Rehn in Frankfurt die erste erfolgreiche Naht einer Herzwunde, die bis in die Herzkammer reichte. Die ethischen Bedenken, die Rehns Zeitgenossen, darunter viele Chirurgen, gegen eine solche Operation hegten, und Rehns geradezu flehentliche Selbstverteidigung vor der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ein halbes Jahr später bleiben auch vor dem Hintergrund der aktuellen bioethischen Debatte beachtenswert.
Im Eigenstudium zur Chirurgie
Bei der Behandlung von Krankheiten oder Verletzungen des Herzens gab es in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts nicht die rasanten Fortschritte, die der Chirurgie auf vielen anderen Gebieten gelangen. Zu den technischen Problemen des schlagenden Herzens und der allgegenwärtigen Blutungsgefahr kam eine fast religiöse Scheu, sich an das Herz zu wagen. Diese Scheu kam nicht nur von den üblichen Warnern und Bedenkenträgern, sondern aus der Mitte der chirurgischen Profession selbst. Theodor Billroth (1829–1894), der Pionier der Gesichts-, Bauch- und gynäkologischen Chirurgie und zugleich Mikrobiologe, vielleicht der einflussreichste Chirurg der Neuzeit, schrieb 1882, die Eröffnung eines Herzbeutels sei „eine Operation, die nach meiner Auffassung erreicht, was einige Chirurgen Prostitution der chirurgischen Kunst, andere eine chirurgische Frivolität nennen . . . Diese Operationen sind von grösserem Interesse für den Anatomen als für den Arzt . . . Einige Ärzte planen die kühnsten Operationen. Bis jetzt wurden solche Operationen glücklicherweise nicht verwirklicht. . . . Ein Chirurg, der versuchte, eine Wunde des Herzens zu nähen, verlöre die Achtung seiner Kollegen.“ Sir Stephen Paget (1814–1899), der englische Pioneer der Skelettchirurgie, schrieb 1894: „Das Herz von allen Eingeweiden stellt die Grenze dar, die die Natur selbst aller Chirurgie gesetzt hat. Keine neue Methode und keine neue Technik wird die technischen Hindernisse überwinden, die sich bei einer Wunde des Herzens stellen.“ So waren die Pioniere der Herzchirurgie Außenseiter.
Daniel Williams, ein afroamerikanischer Militärchirurg der US-Army aus Chicago, könnte 1894 der Erste gewesen sein, dem der Verschluss einer offenen Herzverletzung gelang, die der Patient drei Jahre überlebte. Dr. Luther Hill, ein Landarzt aus Alabama, wiederholte diesen Erfolg ein Jahr später. Eine Dokumentation fehlt auch hier.
Die erste wissenschaftliche Beschreibung eines erfolgreichen Verschlusses stammt von Ludwig Wilhelm Carl Rehn (1849–1930). Er hatte nach dem Medizinstudium in Marburg – Promotion 1875 – eine Privatpraxis in Griesheim, später in Rödelheim eröffnet, und, als die Patienten ausblieben, sich im Eigenstudium chirurgische Kenntnisse beigebracht. Er war nie Schüler eines anerkannten Chirurgen, stieg aber dennoch bis zum Chef der chirurgischen Abteilung des neu eröffneten städtischen Hospitals und später sogar bis zum Professor für Chirurgie an der Universität Frankfurt auf. Er hatte sich bereits einen Namen gemacht für Operationen der Schilddrüse, der Speiseröhre, des Darms und des Herzbeutels. Er arbeitete auch über krebserregende Substanzen in der chemischen Industrie – so wies er das Anilin als Ursache von Blasenkrebs bei Chemiearbeitern nach.
Ludwig Rehn war nie Schüler eines anerkannten Chirurgen, stieg aber dennoch bis zum Professor für Chirurgie an der Universität Frankfurt auf. Foto: Institut für Stadtgeschichte Frankfurt am Main
Ludwig Rehn war nie Schüler eines anerkannten Chirurgen, stieg aber dennoch bis zum Professor für Chirurgie an der Universität Frankfurt auf.
Foto: Institut für Stadtgeschichte Frankfurt am Main
Scheu vor Eingriff am Herzen
Am 22. April 1897 berichtete Rehn auf dem 26. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie über den Verschluss einer 1,5 Zentimeter langen Stichwunde der rechten Herzkammer bei einem 22-jährigen Gärtner: „Von einem verzweifelten Fall einer Stichverletzung der rechten Herzkammer wurde ich durch die andauernde Blutung zum Eingreifen gezwungen. Ich wollte das Möglichste thun, um den Kranken zu retten, und so kam ich im Lauf der Operation in die Nothwendigkeit, eine Herznaht auszuführen. Es blieb mir kein anderer Weg, so schwer er war, denn der Patient hätte sich unter meinen Augen verblutet. . . . Was wäre Alles zu überlegen gewesen, wenn man Zeit gehabt hätte! . . . Ich entschloss mich rasch zur Naht der Herzwunde . . . Es war nur ängstlich, dass das Herz bei jeder Fixierung in Diastole still zu stehen schien . . . Das Herz arbeitete weiter und wir konnten aufatmen . . . Ich bin heute in der glücklichen Lage, Ihnen den Patienten geheilt vorzustellen. Sein Aussehen ist vortrefflich . . .
Meine Herren! Die Ausführbarkeit der Herznaht dürfte wohl von jetzt ab nicht mehr in Zweifel gezogen werden. Gegen die Zweckmässigkeit der Naht brauche ich wohl keine Einwendung zu fürchten; denn der Eingriff wirkt nicht nur direkt lebensrettend, sondern auch die späteren Folgen der pericardialen Verwachsungen scheinen glücklich vermieden. Ich hoffe aber zuversichtlich, dass dieser Fall nicht etwa ein Curiosum bleibt, sondern dass er die Anregung giebt, auf dem Gebiet der Herz-Chirurgie weiter zu arbeiten. Ich spreche nochmals meine Überzeugung aus, dass durch die Herznaht manches Leben erhalten werden kann, welches bisher als verloren gelten musste.“
Warum hatten die etablierten Chirurgen diese Scheu vor dem Eingriff am Herzen? Rehn führte dazu aus: „Fast sämtliche Autoren, welche über Herzwunden geschrieben haben, betonen, dass einer ganz geringfügigen Verletzung der sofortige Tod folgen könnte. Wenn es zutrifft, dass eine minimale Verletzung, zum Beispiel durch eine Nadel, sofortigen Herzstillstand hervorrufen kann . . . wenn bei dem Einstich der Nadel Herzlähmung befürchtet werden müsse . . . man könnte niemals mit gutem Gewissen zu Gunsten einer Herznaht sprechen.“ Rehn fand in der ganzen klinischen Literatur aber nur einen einzigen Fall, in dem ein Lanzenstich ins Herz angeblich zum sofortigen Herzstillstand geführt hatte – bei einem General Napoleons –, fand keine tierexperimentellen Belege, prüfte auch und widerlegte alle physiologischen Modelle für den sofortigen Herzstillstand durch Nadelstich und schließt daraus: „Wir sind nach Allem, was wir wissen, zu dem Schlusse gezwungen, dass der reflectorische Herzstillstand nach Herzwunden extrem selten ist.“ Der Verletzte stirbt an der Blutung, nicht an einer Herzlähmung.
Alle Koryphäen in der Chirurgie waren aber vom Gegenteil überzeugt gewesen. Jeder hielt es für ausgemacht, dass auf das bloße Berühren mit chirurgischem Instrument hin das Leben aus dem Herzen fliehen würde; niemand machte sich die Mühe, dies empirisch zu überprüfen.
Verborgene irrationale Ängste
Bemerkenswert ist nicht nur Rehns Rechtfertigung, dass er das Leben seines Patienten gerettet habe – dies mochte in den Augen vieler Kollegen als ehrfurchtsloses Vorgehen und wegen des damit vollzogenen Dammbruchs bioethisch fragwürdig erscheinen; sondern er rechtfertigte sein Vorgehen auch damit, dass er den Patienten vor einer konstriktiven Perikarditis und damit vor einem langsamen qualvollen Tod bewahrt habe, hätte der Patient die Stichwunde von alleine überlebt. Das heißt, auch wenn von vornherein klar gewesen wäre, dass der junge Gärtner auch ohne Operation überleben würde, wäre die Operation angezeigt gewesen. Hier wusste Rehn, dass er sich berufsethisch auf sicherem Boden befand, von dem er eine Brücke zur Akzeptanz der Herzchirurgie allgemein bauen konnte. Geradezu kniefällig bat er seine Kollegen, über diese Brücke zu gehen. Mit großem Aufwand und Empathie demonstrierte, ja zelebrierte er den Kollegen seine eigenen Skrupel und rechtfertigte sein Handeln als unabweisbare, belastende Pflichterfüllung, nicht als freie, womöglich frivole Handlung.
Von einem glücklichen Ausgang konnte freilich noch lange keine Rede sein. Zehn Jahre nach seinem ersten Erfolg berichtete Rehn über 124 Fälle einer Naht penetrierender Herzwunden in seiner Klinik; die Sterblichkeit lag aber immer noch bei 60 Prozent. Aber ohne Herznaht, bei sich selbst überlassenen Patienten – so wusste man aus vielfältigen Beobachtungen – war sie 90 Prozent gewesen.
Was lässt sich aus dieser medizinhistorischen Episode lernen?
- Hinter strengen ethischen Prinzipien können sich irrationale Ängste verbergen: Die Chirurgen hatten das 19. Jahrhundert hindurch geglaubt, bereits ein Nadelstich führe zum sofortigen Herzstillstand, obwohl es weder klinische noch experimentelle Belege dafür gab.
- Der Erfolg scheint recht zu geben: Trotz des Bruchs eines Jahrhunderttabus wurde Rehn nicht bestraft und verlor nicht die Achtung seiner Kollegen.
- Nur ein geringfügiges Weiterschreiten über Anerkanntes hinaus wird akzeptiert. Veränderung bei ethischen Beurteilungen vollziehen sich in kleinen Schritten. Wie hätten die Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie wohl reagiert, hätte Rehn 1897 in Berlin angekündigt, nach der Herznaht nun als Nächstes künstliche Herzklappen einzusetzen (vor den Antibiotika waren schadhafte natürliche Herzklappen häufiger als heute)?
- Rehns Tat war kein ethischer Dammbruch, in dessen Folge Frivolität und Verantwortungslosigkeit in der Chirurgie eingerissen wären. Genauso wenig sollte man annehmen, die nach uns kommenden Generationen seien bioethisch weniger urteilsfähig, weniger sensibel als wir, auch wenn sie Eingriffe in Naturprozesse billigen werden, die wir heute ablehnen.
Die energischen – und bemerkenswert erfolgreichen – Bestrebungen, medikamentöses Doping aus dem Leistungssport zu entfernen, zeigen im Gegenteil, dass die Gesellschaft sehr wohl in der Lage ist, auch in Medizin und Pharmazie vom technisch Möglichen Abstand zu nehmen, wenn es aus der Ethik des Heilens nicht zu rechtfertigen ist. Die Herznaht war aber aus der Ethik des Heilens zu rechtfertigen – sobald ihre technische Machbarkeit erwiesen war, war sie in der Fachöffentlichkeit mit einem Schlag gerechtfertigt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(1–2): A 26–8

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Dr. med. Ulrich Mueller
Institut für Medizinische Soziologie
und Sozialmedizin
Humanmedizin – Universität Marburg
Bunsenstraße 2, 35033 Marburg
E-Mail: mueller2@mailer.uni-marburg.de
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