ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2007Sport zur Prävention und Therapie von Übergewicht bei Kindern

MEDIZIN: Übersicht

Sport zur Prävention und Therapie von Übergewicht bei Kindern

Physical Activities as Key Element in Prevention and Therapy of Overweight Children

Dtsch Arztebl 2007; 104(1-2): A-35 / B-33 / C-31

Korsten-Reck, Ulrike

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Prävalenz und Schweregrad von Adipositas nehmen in Deutschland deutlich zu. Der körperlichen Aktivität im Kindesalter kommt daher eine Schlüsselfunktion zu. Eltern gelten dabei als Vorbild, weil Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowohl genetisch vorgegeben sind als auch über die familiäre Sozialisation geprägt werden. Methoden: Auswertung einer selektiven Literaturrecherche. Ergebnisse: Die vorliegenden Studien über den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Übergewicht sind inkonsistent. Dies ist teilweise bedingt durch die methodische Vielfalt und die unterschiedlichen Faktoren, die miteinander verglichen werden. Der Schulsport ist in seiner Bedeutung nicht eindeutig bewertbar. Empfehlungen für die körperliche Aktivität bei Kindern sind deshalb eher aus Ratschlägen für Erwachsene hergeleitet. Epidemiologische und prospektive Studien fehlen. Diskussion: Übergewichtige Kinder haben oftmals eine lange Geschichte von sportlichen Misserfolgen, Überforderungen, mangelnden Bewegungserfahrungen und fehlenden Erfolgserlebnissen hinter sich. Dem sollten angepasste Anforderungen im Sportangebot gegenüberstehen. Da die Assoziation von früher körperlicher und geistiger Entwicklung belegt ist, sollten schon im Kindergarten die sozialen und familiären Defizite beachtet und wenn möglich ausgeglichen werden. Dtsch Arztebl 2007; 104(1–2): A 35–9.
Schlüsselwörter: Adipositas im Kindesalter, körperliche Aktivität, Besonderheiten bei übergewichtigen Kindern, sozialer Hintergrund

Summary
Physical activities as key element in prevention and therapy of overweight children
Introduction: Childhood obesity is increasing, even in Germany. Physical activity in childhood is the key to this problem. Parents are role models for their children. In addition to a genetic predisposition for obesity, there is a strong family influence on the nutritional, physical and social behavior of a child. Methods: Selective literature review. Results: Present studies of the relationship between physical activity and overweight are often inconsistent due to an assortment of methods and parameters which cannot be compared. Even the function of school sports is not meticulously evaluated. Physical activity recommendations for children are derived from those given to adults. Epidemiological and prospective studies are missing. Discussion: Obese children have long histories of athletic failures, overstrain and lack of experience with body movements and success. Sports activities for obese children must be adapted to their specific needs. The early relationship between physical activity and cognitive development has been proven. Therefore we have to compensate for social and family deficiencies as early as possible e.g. in the kindergarten.
Dtsch Arztebl 2007; 104(1–2): A 35–9.
Key words: obesity in childhood, physical activity, characteristics of childhood obesity, social background


Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) bezeichnet die Adipositas als globales Problem beziehungsweise als eine Besorgnis erregende Epidemie (e1). Auch in Deutschland nehmen Häufigkeit und Schweregrad von Übergewicht beziehungsweise Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zu. Je nach Stichprobe sind neun bis 17 Prozent der Kinder übergewichtig und drei bis neun Prozent adipös (e2).
Die folgende Arbeit basiert auf einer systematischen Literaturrecherche in der Datenbank Medline mit den initalen Suchbefehlen: „physical activity and obesity in childhood“. Darüber hinaus wurden Übersichtsarbeiten von Ebbeling et al. (e32), Lobstein et al. (3) und Daniels et al. (9) sowie die Metaanalyse von Marshall et al. (13) herangezogen.
Bei der Adipositas handelt es sich um eine chronische Erkrankung mit reduzierter Lebensqualität, erhöhter Morbidität und Mortalität, die langfristige Präventions- und Therapiestrategien benötigt (e1).
Von Übergewicht und Adipositas im Kindesalter spricht man, wenn ein Kind einen Body-Mass-Index (BMI) über dem 90. beziehungsweise 97. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentil der deutschen Referenz aufweist (1). Ein fünfjähriges Mädchen ist somit übergewichtig mit einem BMI größer 17,8 und adipös mit einem BMI größer 19,2; für einen Jungen liegen die Werte bei 17,6 respektive 19,0.
Auswirkungen von Adipositas
Die Ursachen der Adipositas sind multifaktoriell. Neben genetischen Faktoren spielt die Sozialisation eine Rolle, mit signifikant abnehmender körperlicher Aktivität, einer fehlgesteuerten ungesunden Ernährungsweise, Zeitmangel der Eltern und fehlenden familiären Strukturen.
Die Adipositas kann bereits bei Kindern und Jugendlichen mit zahlreichen klinisch relevanten Folgen, wie kardiovaskulären Erkrankungen, Fettstoffwechselstörungen und Typ-2-Diabetes, aber auch mit orthopädischen und psychischen Erkrankungen einhergehen (2, e3, 3). Die klinischen Auswirkungen liegen über eine lange Zeit latent vor – etwa als erhöhter Blutdruck oder eine Fettstoffwechselstörung –, werden jedoch körperlich nicht wahrgenommen. Da zudem keine Regeluntersuchung beim Kinder- und Jugendarzt zwischen der U9 (U10) und J1 durchgeführt wird, werden die klinisch relevanten Folgen oftmals erst spät erkannt. Dies führt dazu, dass sich der Krankheitswert der Adipositas bei Kindern in der Eigenwahrnehmung in erster Linie nicht durch körperliche Erkrankungen, sondern durch einen enormen psychischen Leidensdruck manifestiert. Übergewichtige Kinder werden ausgegrenzt und stigmatisiert, ihr Selbstwertgefühl leidet und der soziale Rückzug wird begünstigt. So zeigt die Untersuchung von Schwimmer et al., dass übergewichtige Kinder einen mit dem von krebskranken Kindern vergleichbaren Leidensdruck empfinden (4).
Stellenwert der Bewegung bei Erwachsenen
Bei Erwachsenen ist die Bedeutung der körperlichen Aktivität im Rahmen der Prävention und Rehabilitation gut belegt (5). Dennoch treiben 45 Prozent der deutschen Erwachsenen keinerlei Sport, 30 Prozent sind kaum aktiv und nur 13 Prozent bewegen sich so viel, dass ein präventiver Effekt erreicht werden kann (e4). In den USA wird der größte Anteil an den Gesamtkosten des Gesundheitssystems durch Fettstoffwechselerkrankungen verursacht, gefolgt von Erkrankungen, die durch Bewegungsmangel entstehen (5).
Unter körperlicher Aktivität wird jede Tätigkeit verstanden, die zu einer Steigerung des Energieumsatzes führt. Es gilt als gesichert, dass unter einem wöchentlichen zusätzlichen Energieverbrauch durch Muskelarbeit von etwa 2 000 bis 3 000 kcal Herz-Kreislauf-Risiken reduziert werden, es zu positiven psychischen Effekten kommt und dadurch die Zufriedenheit mit der eigenen Gesundheit zunimmt (e5, e6, e7). Eine maximale präventive Wirkung durch körperliche Aktivität wird mit einer täglichen Dauer von 30 Minuten oder mehr erzielt; alternativ durch drei bis vier Trainingseinheiten/Woche mit 45 Minuten intensiver körperlicher Belastung von mehr als 6 MET (MET ist eine Angabe des Energieumsatzes auf der Grundlage einer Sauerstoffaufnahme von 3,5 mL/kg Körpergewicht = 1 MET). Im Vordergrund steht die Verbesserung der Ausdauerleistung unter Einbeziehung von Koordination und Kraftübungen (5).
Evidenzbasierte Daten zur Bewegung bei Kindern
Bewegung und Spiel sind die Basis für die Entwicklung sensomotorischer Fähigkeiten und für eine gesunde intellektuelle, soziale und persönliche Entfaltung im Kindesalter. Bewegung ist notwendig, damit Kinder sich kognitiv optimal entwickeln können (e8). Die Reizsetzung in den ersten Lebensjahren beeinflusst die Entwicklung der nervalen Verschaltung und damit die Reifung des Gehirns. Die einseitige Fokussierung innerhalb der Schule auf Bildungsinhalte zu ungunsten körperlicher Aktivität scheint nicht berechtigt, da Untersuchungen zeigen, dass die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit zusammenhängen. So unterscheiden sich gute und schlechte Schüler nicht nur hinsichtlich ihrer Schulleistungen, sondern auch in ihren koordinativen Fähigkeiten (e9).
Die Verschlechterung von konditionellen Eigenschaften aber auch Schwächen im koordinativen Bereich entsprechen den Erfahrungen von Sportlehrern, werden aber auch durch Ergebnisse von Bundesjugendspielen bestätigt (e9). Hebebrand und Bös kommen auf der Grundlage von 54 ausgewerteten Studien zu dem Schluss, dass sich die motorische Leistungsfähigkeit der Kinder in den letzten 25 Jahren um 10 Prozent verringert hat. Auf der Basis von Bewegungstagebüchern zeigt ein durchschnittliches Grundschulkind heute folgende Aktivität: Liegen, neun Stunden; Sitzen, neun Stunden; Stehen, fünf Stunden und Bewegung nur eine Stunde (e10).
Eine „sitzende Verhaltensweise“ als Risiko für die Entstehung der Adipositas einzustufen, ist einfach, da Inaktivität relativ leicht zu messen ist. Körperliche Aktivität dagegen ist ein komplexes multidimensionales Verhalten, das schwierig zu quantifizieren ist (e11). Die methodischen Probleme der Erfassung bestehen vor allem bei Kindern unter zehn Jahren, weil ihr Alltag oft aus spontanen unstrukturierten Aktivitäten besteht. Kleine Kinder sind nicht fähig, Alltagsaktivitäten genau zu protokollieren oder Tätigkeiten bestimmten Zeitabschnitten zuzuordnen. Die Daten aus Fragebögen zur körperlichen Aktivität sind deshalb kaum verwertbar. Daher ist es nicht überraschend, dass es nur wenige Studien für diese Altersklasse gibt, die einen Zusammenhang zwischen Messungen der körperlichen Aktivität und dem Körperfettanteil untersuchten (6). Studien mit Kindern basieren zunehmend auf physikalischen Messungen, wie zum Beispiel der Accelerometrie, die aktive und inaktive Zeiten erfasst. Darüber hinaus ermöglichen auch einige Messsysteme, verschiedene Intensitäten der Aktivität zu unterscheiden. Verglichen mit Fragebögen erlaubt diese Vorgehensweise direkte Vergleiche zwischen Populationen.
Geschlechts- und Altersunterschiede der körperlichen Aktivität bei Kindern sind durch Studien mit Accelerometriedaten belegt. Sie zeigen eine markante Abnahme der moderaten körperlichen Aktivität von präpubertären Kindern bis hin ins jugendliche Alter (e12). Insgesamt gesehen verbringen Mädchen von klein auf signifikant weniger Zeit mit moderat anstrengender körperlicher Aktivität als Jungen, wobei dieser Unterschied mit zunehmendem Alter größer wird (e12, e13, e14).
Da nur wenige Daten zur Bewegung von Kindern über einen Zeitraum von Jahrzehnten vorliegen, wird in der internationalen Literatur die geringe Zahl der zu Fuß gehenden oder Rad fahrenden Kinder als Indikator des nachlassenden Aktivitätsniveaus beschrieben (7). So belegen die Ergebnisse des National Travel Surveys von 2001 in England, dass sich die mittlere Entfernung, die von Kindern mit dem Fahrrad zurückgelegt wird, reduziert hat. Vor allem das zur Schule Gehen oder zur Schule Radfahren hat abgenommen (e15). In einer Studie bei zehn Jahre alten Jungen war das „zur Schule zu Fuß gehen“ im Vergleich zum „zur Schule gefahren werden“ entscheidend für das größere Ausmaß der körperlichen Aktivität, unabhängig von der sonstigen geschätzten Aktivität im Schulalltag. Bei Mädchen war dies nicht der Fall (e16). Obgleich dieses Verhalten nur für eine kleine Anzahl von möglichen Alltagsaktivitäten gilt, scheint es, dass Kinder mit einem aktiv zurückgelegten Schulweg auch eine höhere Aktivität während des Schulalltags aufweisen. Allerdings fand eine Studie bei Fünfjährigen keinen Unterschied zwischen der Gesamtaktivität und der Art wie sie in die Schule kamen (8). Es wird deshalb vermutet, dass dies nur bei älteren Kindern wichtig ist. Größere prospektive Studien sind notwendig, um zu sehen, ob der aktive zurückgelegte Schulweg ein Indiz für eine hohe tägliche Gesamtaktivität ist und ob dies mit dem Alter und Geschlecht variiert. Ein aktiver Schulweg könnte ein Mittel sein, Kinder und ihre Familien zu ermutigen, mehr Bewegung in ihren Lebensstil zu integrieren.
Die Bedeutung des Schulsports wird immer wieder betont und es gibt keinen Zweifel, dass der Sportunterricht Kinder für sportliche Aktivität begeistern kann (e17). Außerdem können im Sportunterricht allgemeine motorische Grundlagen vermittelt werden. Jedoch ist der Nutzen des Schulsports für die tägliche Aktivität nicht klar. Eine Studie bei neunjährigen Kindern zeigte, dass trotz großer Unterschiede in der Zahl der Sportstunden in verschiedenen Schulen, die Gesamtaktivität der Kinder – aufgezeichnet mit Accelerometer – gleich war. Kinder, die wenige Stunden Sport trieben, kompensierten dies durch größere Aktivität außerhalb der Schule (e13).
Die bisherigen Untersuchungen zeigen die Notwendigkeit einer sorgfältigen Evaluation von Interventionen – kurzzeitig und langzeitig – vor allem bei jüngeren Kindern, bei denen Aktivitäten, wie unstrukturiertes Spielen, oft schwierig erfasst werden können.
Aktuelle Empfehlungen aus England und den USA lauten, dass wenigstens 60 Minuten moderate bis anstrengende Aktivität pro Tag, die sich durch Spaß an der Bewegung und variierende Tätigkeiten auszeichnet, für Kinder notwendig ist (9, e18, e19).
Assoziation zwischen Bewegung und Entstehung von Übergewicht
Studien, die objektive Messmethoden der Aktivitätslevels aufweisen, sind meist als Querschnittstudien angelegt und vergleichen die Aktivitätslevels von normalgewichtigen und übergewichtigen Kindern. Dadurch kann jedoch ein kausaler Zusammenhang zwischen der körperlichen Aktivität und der bestehenden Adipositas nicht sicher belegt werden. Die wenigen durchgeführten prospektiven Untersuchungen beziehen sich auf präpubertäre Kinder und zeigen inkonsistente Beziehungen zwischen dem Ausmaß der körperlichen Aktivität und der Entstehung von Übergewicht (e17, 10).
Auf der Grundlage der Studien von Dietz und Gortmaker et al., die signifikante Zusammenhänge zwischen der Entstehung von Übergewicht und einem erhöhten Fernsehkonsum festgestellt hatten, erstellten Marshall et al. 2004 eine Metaanalyse von Arbeiten, die anhand folgender Schlüsselwörter recherchiert wurden: körperliche Aktivität, sitzendes Verhalten, Inaktivität, TV und Computer (11, 12, 13). Die Metaanalyse beinhaltet 33 Studien, acht Längsschnittstudien und eine randomisierte, kontrollierte Studie (RCT). Sowohl zwischen der TV/Video- und Computerzeit als auch im Vergleich von sitzender Tätigkeit versus körperlicher Aktivität konnten keine signifikanten Korrelationen zum Körperfettanteil festgestellt werden. Allerdings waren die Methoden der Dokumentation innerhalb der Studien sehr unterschiedlich, beispielsweise im Hinblick auf Definitionen der Adipositas oder Eigenberichte der körperlichen Aktivität versus objektive Testverfahren. Als Schussfolgerung dieser Metaanalyse ergibt sich, dass zusätzlich zu den Schlüsselelementen Fernsehkonsum und Inaktivität noch weitere Störfaktoren wie zum Beispiel Essen energiereicher Snacks vor dem Fernseher und Aufnahme von Werbebotschaften für energiereiche Lebensmittel, hinzukommen müssen, um die Entwicklung einer Adipositas zu begünstigen.
Gesichert ist allerdings, dass Fernsehen die dominante Freizeitbeschäftigung bei heutigen Kindern und Jugendlichen darstellt. Ein Kind in den USA schaut im Schnitt 2,5 Stunden Fernsehen pro Tag. Dies ist das Zehnfache der Zeit, die es mit intensiver Bewegung pro Tag verbringt (e20). Eine kürzlich erschienene Studie zu den Langzeitauswirkungen des Fernsehkonsums ermittelte für neunjährige Kinder eine durchschnittliche Fernsehzeit von 2,2 Stunden pro Tag, bei den 15-jährigen Jugendlichen waren es fast vier Stunden pro Tag (e21).
Interventionsmöglichkeiten
Die Notwendigkeit von körperlichem Training während der Adipositastherapie ist evidenzbasiert, weil nur bei Therapiegruppen mit Betonung des körperlichem Trainings eine signifikante Reduktion des Körperfettanteils und eine Steigerung der Fitness erzielt werden konnte (e22, e23, e24).
Der körperlichen Aktivität scheint daher eine zentrale Bedeutung für die Adipositastherapie und die Langzeitentwicklung des Gewichtsstatus gerade bei Kindern und Jugendlichen zuzukommen (e25). So werden die positiven Auswirkungen von Bewegung auf die körperliche Fitness und die Körperkomposition während der Therapie mittlerweile von vielen Studien bestätigt (e23, 14, e26, 15).
Wesentlich dabei ist eine aktive Gestaltung des Alltags wie etwa zu Fuß gehen, Fahrrad fahren, Treppensteigen oder im Freien spielen. Diese Vorgehensweise hat einen größeren Effekt auf die Vermeidung oder die Bekämpfung von Übergewicht als das organisierte Sporttreiben im Verein (16).
Die besten Ergebnisse wurden bei Therapieprogrammen mit dem gleichzeitigen Einsatz von körperlichem Training, Ernährungsschulung und dem Einbezug der Eltern erzielt (17, e27, e28, e29, 18). Obwohl die Aktivitätsbereitschaft zum Teil genetisch bedingt ist, wird das Bewegungs- und Ernährungsverhalten doch entscheidend von den Eltern geprägt (e30, e31, e32, e33, e34). Maffeis et al. konnten zeigen, dass das elterliche Gewicht ein strenger Prädiktor der Gewichtsentwicklung des Kindes darstellt (19).
Darüber hinaus kommt dem Sozialstatus bei der Entstehung der kindlichen Adipositas eine wesentliche Bedeutung zu. Kinder aus unteren sozialen Schichten, die als bildungsfern gelten, stellen eine Risikogruppe für die Entwicklung einer Adipositas dar (e35, 20). Deshalb sollte diesen Kindern besondere Aufmerksamkeit zukommen. Eltern aus höheren sozialen Schichten scheinen von ihren kognitiven, aber auch von ihren finanziellen Möglichkeiten her eher in der Lage zu sein, ihr Kind adäquat zu unterstützen (21). Flegal fand sogar, dass Faktoren wie Einkommen und Bildungsstand der Eltern eine wichtigere Rolle bei der Entstehung und Therapie der Adipositas spielen als Bewegung und Ernährung (e36). Den Umweltfaktoren – vor allem dem sozialen Umfeld – wird ein großer Einfluss auf die Durchführung von Alltagsaktivitäten zugeschrieben (e37, 22). Insgesamt stellt auch die elterliche Aktivität einen starken positiven Prädiktor für die Aktivität des Kindes dar (e38). In einer Studie stellten Moore et al. fest, dass Kinder deren Väter sportlich sind, dreimal so aktiv sind wie die Kinder von inaktiven Vätern (23). Für die sportliche Fitness der Mutter konnte kein so deutlicher, jedoch auch ein positiver Einfluss auf die Aktivität des Kindes gefunden werden.
Sportprogramm für übergewichtige Kinder
Die meisten Studien mit erfolgreicher Gewichtsreduktion oder Gewichtsstabilität betonen die Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität in den Behandlungsprogrammen (e39). Ähnlich wie bei Erwachsenen führt die regelmäßige körperliche Aktivität bei Kindern – insbesondere bei übergewichtigen – zur Prävention von Folgeerkrankungen wie zum Beispiel Diabetes, hypertone Dysregulation und Arteriosklerose, aber auch zur Verbesserung der sozialen Kompetenz durch Aktivitäten innerhalb einer Gruppe (24). Da bei adipösen Kindern mithilfe des Koordinationstests nach Kipphard (KTK), des allgemeinen sportmotorischen Tests (AST) und des Münchner Fitness Tests (MFT) ein allgemeines Defizit der motorischen Entwicklung nachgewiesen werden konnte, sollte diesem Bereich eine große Aufmerksamkeit beigemessen werden (e40). Vor allem die aerobe Ausdauer und die Koordination betreffend zeigen übergewichtige Kinder erhebliche Defizite. Sie verfügen zwar über gute einzelne koordinative Fähigkeiten, komplexe Abläufe werden jedoch deutlich schlechter durchgeführt als von normalgewichtigen Kindern (e40, e41, e42, e43), weil diese aufgrund des Übergewichts häufig über einen langen Zeitraum nicht mehr trainiert wurden. Sportprogramme für übergewichtige Kinder müssen die genannten Defizite beachten und vor allem auch zu einem aktiven Freizeitverhalten motivieren, weil nur dadurch ein langfristiges Management der Adipositas als chronische Erkrankung möglich ist (22).
In der Regel wollen übergewichtige Kinder und Jugendliche sich jedoch nicht zum Zweck der Gewichtsreduktion oder aus gesundheitlichen Aspekten bewegen. Somit müssen Aktivitäten Spaß machen und innerhalb des kindlichen und familiären Lebensstils machbar sein. Nur wenn der Sport als Bereicherung wahrgenommen wird und eine Zunahme der Lebensqualität bedeutet, können Übergewichtige einen neuen Lebensstil langfristig beibehalten (e44, e45). Vielfältige Alltagsaktivitäten und spielerische Bewegungen, die die Leistungsfähigkeit verbessern, können leichter in den Tagesablauf von Kindern und Jugendlichen integriert werden als die Teilnahme an Gruppen im organisierten Sport. Deshalb muss in einem Therapieprogramm die Bewegungsmotivation Stück für Stück geschult werden. Das wesentliche Ziel ist, die sitzende Tätigkeit außerhalb der Schule auf weniger als zwei Stunden pro Tag zu reduzieren (e46).
Ausblick
Die Zunahme von Fehlernährung und die parallel beobachtete Abnahme der körperlichen Aktivität in den letzten Jahren erfordern umfangreiche Präventionsmaßnahmen. Die frühe Prägung von Kleinkindern bezüglich Bewegung und Ernährung wurde lange unterschätzt (9). Es gibt allerdings nur limitierte Daten von hoher Qualität zur Effektivität von Programmen zur Prävention der Adipositas, sodass keine generalisierten Schlussfolgerungen gezogen werden können (25). Dennoch scheint es plausibel, Kindern bereits im Kindergartenalter den verantwortungsvollen Umgang mit dem eigenen Körper nahe zu bringen. Hierfür könnte die Förderung der frühen motorischen Entwicklung und der Ernährungsschulung sehr hilfreich sein (e47).

Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 6. 2005, revidierte Fassung angenommen: 11. 7. 2006


Anschrift für die Verfasserin
PD Dr. med. Ulrike Korsten-Reck
Medizinische Universitätsklinik
Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin
Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0107

English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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