ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Alternatives Vergütungsmodell: Ärzteinitiative legt neues Honorarkonzept vor

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Alternatives Vergütungsmodell: Ärzteinitiative legt neues Honorarkonzept vor

Maus, Josef

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LNSLNS Im Sommer1996 hatte der Münchener Internist Dr. Axel Munte die niedergelassenen Ärzte aufgerufen, sich inhaltlich und finanziell an der Erarbeitung eines neuen Vergütungssystems zu beteiligen. Jetzt legte die "Initiative Gebührenordnung" eine mit der Unternehmensberatung McKinsey erarbeitete Studie vor. Das Modell setzt auf die Bildung größerer, interdisziplinärer Arztgruppen, die ein patientenabhängiges Budget erhalten sollen. Die Honorierung der Ärzte soll über Pauschalen, Leistungskomplexe oder Einzelleistungsvergütung erfolgen.


Die Unzufriedenheit vieler Ärzte mit dem neuen EBM und die kontroversen Diskussionen um die Praxisbudgets waren der Anlaß: Dr. Axel Munte, Internist und Vorsitzender der bayerischen KV-Bezirksstelle München, mobilisierte rund 10 000 Kollegen mit dem Ziel, ein neues, besseres Vergütungssystem für die ambulante Versorgung zu erarbeiten. Das Ergebnis liegt jetzt vor - kein Konzept mit völlig neuen Elementen, wohl aber mit einer neuen Kombination bekannter Elemente. Munte, dem es gelungen ist, rund eine Million DM für die Studie mit McKinsey zu sammeln, beschreibt die beiden wichtigsten Aspekte des Vergütungssystems folgendermaßen:
c Eine abgestufte Vergütung ärztlicher Leistungen mit Pauschalen pro Patient und Quartal für hausärztliche Leistungen, Pauschalen für diagnoseorientierte Leistungskomplexe in der fachärztlichen Grundversorgung und Einzelleistungsvergütung für die fachärztliche Spezialversorgung.
c Die Bildung von interdisziplinären Arztgruppen mit 30 bis 100 Mitgliedern. Diese Gruppen sollen mit eigenen Budgets ausgestattet werden, deren Höhe sich nach der Anzahl der betreuten und fest zugeordneten Patienten richtet. Die Pauschalen in der hausärztlichen Versorgung sollten sich nach den Vorstellungen der "Initiative Gebührenordnung" an medizinischen Idealabläufen ausrichten. Das entsprechende Leistungsspektrum sei weitgehend standardisierbar und könne in drei Quartalspauschalen für akute Fälle, chronische Fälle und psychosoziale Beratungsfälle erfaßt werden. Bei einer solchen Vergütung, meinen Dr. Munte und Dr. Klaus Meyer-Lutterloh, Vorsitzender des Bayerischen Hausärzteverbandes, könne sich der Arzt eine dem Einzelfall gerecht werdende Diagnose und Therapie leisten, ohne sich von Punktzahlen leiten lassen zu müssen. Für die fachärztliche Grundversorgung schlägt die Studie eine Kombination von grob und detailliert definierten Leistungskomplexen vor, welche die typischen Tätigkeiten der jeweiligen Fachgruppe weitgehend abdecken. So könnten beispielsweise für die Fachgruppe der Frauenärzte fünf detaillierte Leistungskomplexe für die Diagnostik gebildet werden. In der Therapie würde die Verlaufskontrolle als grob definierter Leistungskomplex mit einer "Grundpauschale Therapie" abgegolten, während alle übrigen therapeutischen Leistungen einzeln vergütet würden. Die fachärztliche Spezialversorgung soll mit einer Kombination aus Einzelleistungsvergütung und und einigen detailliert definierten Leistungskomplexen vergütet werden.
Angesichts der gegenwärtigen Honorardeckelung kommt auch McKinsey zu dem Schluß, daß eine Budgetierung sinnvoll ist. Die Praxisbudgets versteht die "Initiative Gebührenordnung" indessen nur als erste Stufe einer Entwicklung. Die Budgetierung einer Einzelpraxis ließe den Ärzten nämlich immer noch die Möglichkeit zur Leistungsausweitung durch die Steigerung der Fallzahlen. Ähnlich kritisch wertet die Studie die Budgetierung nach Fachgruppen. Es sei zu befürchten, daß sich "der Leistungswettbewerb in die Fachgruppen hineinverlagert und daß Fachgruppen mit überlappenden Leistungsspektren sich gegenseitig unrentable Patienten zuschieben".
Die Alternative dazu sieht McKinsey in Teilbudgets für überschaubare interdisziplinäre Arztgruppen, die eine umfassende Versorgung der Patienten bieten könnten. Das Budget der Gruppe richte sich nach dem Patientenstamm, da jeder Patient eine individuelle geschlechts- und altersabhängige Pauschale mitbringe. Das Budget könne nur steigen, wenn die Gruppe weitere Patienten hinzugewinne. Unterschreitet eine Gruppe ihr Gesamtbudget, behält sie den überschüssigen Betrag. Die Gruppenbildung folgt im wesentlichen dem Prinzip der vernetzten Praxen. Nach Auffassung McKinseys sollten sich mindestens 30 Ärzte zusammenschließen, um das Behandlungskostenrisiko angemessen zu verteilen und eine umfassende Versorgung sicherstellen zu können. Die Studie geht davon aus, daß sich die Patienten freiwillig einer Arztgruppe anschließen, was dann auf der Krankenversichertenkarte vermerkt sein werde. Grundsätzlich sollen die Patienten ihre Ärzte innerhalb der gewählten Gruppe aussuchen - müssen oder wollen sie im Einzelfall dennoch einen anderen Arzt aufsuchen, könne diese Behandlung aus dem Budget der zuständigen Arztgruppe bezahlt werden. Für die Überwachung des Gesamtbudgets und der einzelnen Budgets soll die jeweilige Arztgruppe selbst zuständig sein. Die anfallende Datenmenge umfaßt nach Darstellung McKinseys bei einer Gruppe von 50 Ärzten rund 60 000 Datensätze pro Quartal. Ein gut ausgestatteter PC könne dies mit der entsprechenden Software bewältigen. Die KVen hätten die Aufgabe, den Arztgruppen das Budget zuzuteilen und sie über die Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen innerhalb und außerhalb der Gruppen zu informieren.

Angebot an die Ärzte
Das Konzept könne auch in Verbindung mit den von Juli an vorgesehenen Praxisbudgets realisiert werden. Dazu Munte: "Die Arztgruppenbudgets sollen als Angebot verstanden werden. Sie bieten den Ärzten die Möglichkeit, die mit den Einzelpraxisbudgets verbundenen Einschränkungen in der Leistungsgestaltung zu lockern und sich innerhalb einer Gruppe zu arrangieren." Es läge nun an der KBV und den KVen, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen. Die KBV müsse in Zusammenarbeit mit den Berufsverbänden die Honorarstruktur für die Fächer ausarbeiten, während die KVen die Abrechnung über entsprechende Honorarverteilungsmaßstäbe ermöglichen müßten. Nach Darstellung von Dr. Axel Munte haben sich bereits die KVen Hamburg und Westfalen-Lippe grundsätzlich bereit erklärt, die Bildung von Arztgruppen zu unterstützen. Munte verweist in diesem Zusammenhang auch auf die zur Zeit laufenden Modellversuche mit interdisziplinären Arztgruppen - unter anderem in Berlin, Südbaden und Rendsburg. Josef Maus

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