ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung – Gesucht: Neue Wege der Finanzierung

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Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung – Gesucht: Neue Wege der Finanzierung

Wittek, Lothar

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LNSLNS In der Politik reift die Erkenntnis, daß die Sparmöglichkeiten vor allem im ambulanten Bereich ausgereizt sind. Doch die Finanzierungsprobleme bleiben. Dr. med. Lothar Wittek, Vorstandsmitglied der KBV und Vorsitzender der KV Bayerns, schlägt vor, die lohnbezogene Finanzierung zugunsten einer getrennten Beitragsbemessung für Selbständige, abhängig Beschäftigte und Unternehmen zu verlassen.


Die Akzente beginnen sich zu verschieben. Waren wir Ärzte - und besonders wir Kassenärzte - bislang einem einheitlichen Chor der Sparmeister ausgesetzt, so mehren sich jetzt die nachdenklicheren Stimmen, die mahnen, auch einmal hinter die Spareffekte zu schauen. Das Gesundheitswesen ist ja nicht nur ein Kostenblock. Es sichert auch Arbeitsplätze - direkt und indirekt. Und es ist ein wesentlicher Faktor zur vielbeschworenen Standortsicherung. Denn eine gute medizinische Versorgung senkt die Fehlzeiten in den Betrieben und hilft mit, die Produktivität zu erhöhen. Das Gesundheitswesen ist kein Faß ohne Boden. Es ist ein wichtiger Bestandteil unserer Gesellschaft und unserer Wirtschaft - und ein zukunftsträchtiger dazu. Blinde Sparpolitik allein würde diesen Bereich zerstören. Neue Konzepte sind gefragt.


Gesundheitswesen als "Black box"
Das deutsche Gesundheitswesen gilt als "Black box". Da es zum einen sehr zersplittert ist, aber auch weil eine Datenerhebung in der Tat recht schwer ist, weiß kaum einer so recht, wie die wirtschaftlichen Rahmendaten unserer Gesundheitsversorgung aussehen. Gewiß, man kennt die globalen Ausgaben und deren Verteilung auf die Leistungsträger. Aber damit hat es sich auch schon fast - ideale Bedingungen also für die Vereinfacherer in den Verbänden und in der Politik. Und wirklich ist ja auch in den vergangenen Jahren kaum eine Gelegenheit ausgelassen worden, dem Gesundheitswesen ganz allgemein Verschwendung wirtschaftlicher Ressourcen vorzuwerfen.
Doch allmählich wendet sich das Blatt. Bemühungen, ein wenig mehr Licht in das Dunkel zu bringen, zeigen erste Erfolge. Und prompt beweist sich, daß die gesundheitliche Versorgung kein "konsumptiver Bereich" unserer Wirtschaft ist, sondern im Gegenteil zu den wenigen verbliebenen innovativen Sektoren zählt - und daß er in hohem Maß positive Effekte für die Wirtschaft setzt.
l Neuen Schätzungen zufolge leben rund 4,2 Millionen Beschäftigte direkt oder indirekt vom Gesundheitswesen.
l Seit Anfang der achtziger Jahre dürfen die Gesamtausgaben der Gesundheitssektoren nur noch im Rahmen der Grundlohnsumme steigen. Diese Marke ist auch weitgehend eingehalten worden, aber im selben Zeitraum wurden 1,4 Millionen neue Arbeitspläze geschaffen! Betriebswirtschaftlich gesehen ist dies ein enormer Produktivitätszuwachs.
l Die Kran­ken­ver­siche­rung selbst arbeitet weiterhin sehr sparsam. Rechnet man die gesetzgeberischen Effekte der Umschichtungen innerhalb der sozialen Sicherungssysteme einmal zusammen, werden der Kran­ken­ver­siche­rung allein seit 1992 nach Berechnungen des Verbandes der Angestellten- und ArbeiterErsatzkassen 16,5 Milliarden DM entzogen. Anders ausgedrückt: Hätte der Gesetzgeber sein bereits vor Jahren gegebenes Versprechen gehalten, den Verschiebebahnhof endlich stillzulegen, würden wir uns jetzt nicht über Beitragssatzerhöhungen unterhalten, sondern darüber, wie stark die Beiträge gesenkt werden könnten.
Vor allem die nicht geringer gewordene Versuchung, Mittel zwischen den Sicherungssystemen Renten-, Kranken-, Arbeitslosen- und nun auch noch Pflegeversicherung hin- und herzuschieben, verdeckt die wahren Probleme. So ist es nicht nur unsinnig, die Finanzengpässe der Rentenversicherung mit Milliarden der Kranken- oder gar der Pflegeversicherung notdürftig zu stopfen, es ist sogar kontraproduktiv: die wahren Probleme der jeweiligen Versicherung werden nur kurzfristig übertüncht und tauchen kurze Zeit später um so deutlicher sichtbar wieder auf.


Wirtschaftsfaktor Gesundheitswesen
Das Beispiel Kran­ken­ver­siche­rung zeigt, daß das Gesundheitswesen zu einem der wenigen Bereiche gehört, in dem heute noch Arbeitsplätze geschaffen werden, es zeigt auch, daß die pharmazeutische und medizintechnische Industrie eine der letzten ist, in denen Deutschland noch zur Weltspitze zählt. Verdeckt wird auch, daß Mittel, die dem Gesundheitswesen zufließen, direkt wieder in den Wirtschaftskreislauf zurückgegeben werden. Sie halten zu einem nicht unwesentlichen Teil die Wirtschaft am Laufen - im Gegensatz zu anderen Bereichen, die sich auf konsumptive Aufgaben beschränken oder vornehmlich Rücklagen bilden.
Doch nun droht dem Gesundheitswesen die Luft auszugehen. Es ist ausgezogen worden bis auf die nackte Haut, und die Politiker wundern sich, daß man einem nackten Mann nicht in die Tasche greifen kann. Klinikchefs und niedergelassene Ärzte beschäftigen sich mit demselben Notprogramm: Wie viele Arbeitsplätze muß ich abbauen, damit meine Kosten getragen werden können? Die vorbildlichen Strukturen werden gefährdet, weil zu kurzsichtig auf Einsparungen geschaut wurde. Doch die wahren Probleme müssen anders gelöst werden.
Als die Grundlagen der Kran­ken­ver­siche­rung gelegt wurden, war es logisch und nachvollziehbar, die solidarische Finanzierung des Risikos Krankheit auf dem Faktor Arbeit aufzubauen. Denn mit in der Regel abhängiger Arbeit erwirtschafteten sowohl der allergrößte Teil der Bevölkerung als auch die Unternehmen ihr Auskommen und ihre Gewinne. Doch dies hat sich geändert. Die Produktivität in den Industriebetrieben ist dank Automation und internationaler Zusammenarbeit dramatisch angestiegen. Auch im Dienstleistungsbereich ist wegen der Computerisierung, die praktisch keinen Bereich mehr ausläßt, die traditionelle Form der abhängigen Arbeit auf dem Rückzug; statt großer Firmen mit vielen Abteilungen wird jetzt mit einem Netz selbständiger Partner gearbeitet. Damit ist aber der herkömmlichen GKV-Finanzierung die Grundlage entzogen. Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer hat zu Recht darauf hingewiesen, daß es in der GKV und vor allem im ambulanten Bereich momentan kein Ausgabenproblem gebe, sondern ein Einnahmeproblem: Die zunehmende Ausdünnung der Arbeitsprozesse und der immer höhere Sockel der Arbeitslosigkeit, von dem viele Wirtschaftsexperten glauben, daß er uns noch lange erhalten bleibt, entziehen dem Gesundheitswesen immer mehr Gelder.
Eine Lösung wäre, die bewährte und zwischen den politischen Parteien unstrittige Finanzierung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer vom Lohn zu entkoppeln. Das heißt nicht, daß an der solidarischen Finanzierung grundsätzlich gerüttelt werden soll; aber ist die finanzielle Gesamtsituation wirklich noch geeignet, das Beitragsaufkommen solidarisch je zur Hälfte aufzubringen? Hat nicht doch die Rationalisierungswelle der letzten 30 Jahre zu einer einseitigen Entlastung geführt? Kann die Beitragsbemessung nicht nach getrennten Systematiken erfolgen für abhängig Beschäftigte, für Selbständige und für Unternehmen? Für den Arbeitnehmer ist der Lohnbezug sinnvoll, er hat sich bewährt. Bei Unternehmen mit einem hohen Personalanteil kann eine Kombination mit einem festgeschriebenen Arbeitgeberanteil die Probleme der Zukunft meistern. Der Trend zur besseren Versicherungsleistung belastet somit nicht den Wirtschaftsstandort, der Versicherte selbst kann seit dem 1. Januar dieses Jahres seine Krankenkassen jährlich wechseln, bei Beitragserhöhungen sogar sofort. Selbständige haben einen anderen Versicherungsbedarf. Sie finanzieren diesen allein aus versteuertem Einkommen. Wenn der Finanzminister nicht bereit ist, die Beiträge steuerlich als Kosten anzuerkennen, liegt es nahe, für die Beitragsfestsetzung den Ertragsbezug vorzusehen. Bleiben noch die Konzerne, die sich durch Personalabbau und Globalisierung, also Verlagerung der Produktion, zunehmend Kostenvorteile verschafft haben - und sich damit teilweise aus der Solidargemeinschaft verabschiedet haben. Wurde in der Vergangenheit häufig die "Maschinensteuer" gefordert - die Globalisierung der Wirtschaft ist darüber hinweggegangen. Der Umsatzbezug wäre im Falle der Konzerne die geeignete Kennziffer. Er würde sicherstellen, daß ein angemessener Beitrag zur Solidargemeinschaft geleistet würde. Alle beziehen ihre Vorteile aus unserem hochentwickelten und hocheffizienten Gesundheitswesen: Arbeitnehmer und Arbeitgeber, Kranke und Gesunde. Es geht auch um die Sicherung des Wirtschaftsstandortes Deutschland. Wir müssen uns der Diskussion stellen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-580-581
[Heft 10]


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Lothar Wittek
Vorsitzender der KV Bayerns
Mühlbaurstraße 16
81677 München

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