ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2007Körperdysmorphe Störungen: Der eingebildete Mangel

WISSENSCHAFT

Körperdysmorphe Störungen: Der eingebildete Mangel

PP 6, Ausgabe Januar 2007, Seite 29

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Die häufig nachgefragte plastische Chirurgie lindert den Leidensdruck der Patienten selten. Die Störung wird von den Ärzten meist nicht diagnostiziert. Die Einsicht in die psychischen Ursachen fehlt den meisten Betroffenen.

Viele Menschen können ihren Körper nicht so akzeptieren, wie er ist. Vor allem Frauen entdecken häufig etwas, das stört oder nicht den gängigen Schönheitsidealen entspricht. Aber auch immer mehr Männer sind mit ihrem Äußeren unzufrieden. Hinter dieser Unzufriedenheit steckt in manchen Fällen eine psychische Erkrankung: die körperdysmorphe Störung (body dysmorphic disorder) oder Dysmorphophobie. Sie ist klinisch gekennzeichnet durch eine übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten Mangel oder einer befürchteten Entstellung der äußeren Erscheinung, die anderen Menschen überhaupt nicht auffällt.
Am häufigsten bezieht sich die Überzeugung einer Entstellung auf das Aussehen des Gesichts, insbesondere die Hautbeschaffenheit, auf die Form von Gesichtsteilen wie der Nase oder Augen, aber auch auf die Form von Körperteilen. Charakteristisch für die körperdysmorphe Störung sind ein permanentes Überprüfen des Defekts im Spiegel und das Bestreben, den vermeintlichen Defekt durch kosmetische und andere Maßnahmen zu verbergen (camouflaging). Zudem vergleichen die Betroffenen ihr Aussehen mit dem anderer und vergewissern sich im sozialen Umfeld, ob der Defekt unattraktiv ist. Zu den typischen Verhaltensweisen zählen außerdem häufiges Kämmen, Rasieren und Haarentfernung (grooming), Berühren des Defekts und Zupfen an der Haut. Viele Patienten vermeiden auch den Anblick im Spiegel oder körperlichen Kontakt mit dem problematischen Körperteil. Zusätzlich bestehen starke Tendenzen, ein Auftreten in der Öffentlichkeit zu vermeiden, da abwertende und demütigende Reaktionen auf die Entstellung im Aussehen befürchtet werden. Die einzelnen Verhaltensweisen werden meist mit hoher zeitlicher Intensität und als Zwangshandlung vollzogen.
Die Symptomatik auf der Handlungsebene lässt sich in Kontrollverhalten (Vergleich des eigenen Aussehens mit dem anderer, Betrachten im Spiegel, Rückversicherung, Berühren des Defekts) und Vermeidungsverhalten (Vermeiden von Spiegeln, sozialer Rückzug, Camouflage) unterteilen. Beide Verhaltensweisen dienen der Reduktion der Angst, als unattraktiv erkannt zu werden. Die angestrebte Angstreduktion wird jedoch nicht erreicht.
Die Überzeugung, durch den Mangel entstellt zu sein, trägt häufig wahnhafte Züge und geht mit Wahrnehmungsstörungen (Halluzination, Illusion) und Denkstörungen (überwertige Idee, Beobachtungswahn, aber auch Krankheitseinsicht) einher.
Die körperdysmorphe Störung erzeugt einen hohen Leidensdruck und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen. Diese Beeinträchtigungen können eine vollständige soziale Isolation, Hilfsbedürftigkeit, Hoffnungslosigkeit, eine depressive Symptomatik, Suizidgedanken und Suizidversuche zur Folge haben.
Bisher liegen noch keine genauen Angaben über die Prävalenz der Störung vor. Literaturangaben zufolge wird von einer Punktprävalenz von 0,7 bis fünf Prozent in der Normalbevölkerung ausgegangen; manche Experten vermuten jedoch eine wesentlich höhere Prävalenz und eine hohe Dunkelziffer. Eine deutlich höhere Prävalenz findet sich unter Patienten, die eine dermatologisch-kosmetologische, dermatologische oder plastisch-chirurgische Therapie aufsuchen.
Die körperdysmorphe Störung kommt bei Männern und Frauen etwa gleich häufig vor. Der Beginn der Störung liegt charakteristischerweise in der Adoleszenz beziehungsweise Pubertät. Der Verlauf ist in der Regel chronisch mit einer mittleren Krankheitsdauer von 16 Jahren. Im Krankheitsverlauf sind anfänglich 40 Prozent der Patienten nur wegen einer Körperregion besorgt. Später treten andere Regionen hinzu, ohne dass die primäre Region als Fokus der übermäßigen Beschäftigung aufgegeben wird. In jüngeren Jahren ist die Symptomatik oft stärker ausgeprägt als im höheren Lebensalter. Patienten mit wahnhaften Denkstörungen, depressiver Komorbidität und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten haben eine schlechtere Prognose.
Kein einheitliches Konzept
zur Ätiologie
Neben Dysbalancen im Serotoninhaushalt werden unter anderem eine übermäßige Sensibilität für Ästhetik, fehlerhafte Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse, eine zwanghafte Persönlichkeitsstruktur sowie psychosoziale Faktoren diskutiert. Als mitverantwortliche ätiologische Faktoren werden soziokulturelle Einflüsse, die vorherrschende Meinung zu körperlichen Alterungsprozessen, Schönheitsideale sowie Ideale von Weiblichkeit und Männlichkeit angesehen. Kritische Lebensereignisse, negative Erfahrungen mit kritischen oder abwertenden Kommentaren hinsichtlich der äußeren Erscheinung, Trigger-Situationen oder vorausgehende körperliche Erkrankungen gelten hingegen ätiologisch als zweitrangig.
Wie Forscher am Institut für Medizinische Psychologie der Charité in Berlin und am Universitätsklinikum Marburg herausgefunden haben, spielen womöglich auch Diskrepanzen zwischen Ideal- und Realkörperbild eine Rolle für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung. Bei einer Befragung von 2 552 Probanden zwischen 14 und 99 Jahren stellte sich heraus, dass die befragten Frauen sich im Vergleich zu den Männern vermehrt Sorgen bezüglich ihrer Brust, Haut und Beine machten und mehr rückversicherndes Verhalten zeigten. Außerdem bewerteten sie ihren Körper insgesamt negativer und ablehnender als die männlichen Probanden. Die Männer sorgten sich hingegen mehr um ihre Genitalien, ihre Größe und um ihre exzessive Körperbehaarung. Bei Männern waren außerdem signifikante Zusammenhänge zwischen der Ausprägung körperdysmorpher Beschwerden und den Anzeichen von nachlassender Kraft und Vitalität festzustellen. Trotz solcher Erkenntnisse besteht nach wie vor ein großes Defizit in der Erforschung der Ursachen der körperdysmorphen Störung.
Unzufriedenheit mit dem Aussehen ist ein universelles Phänomen mit fließenden Übergängen zwischen normalen und klinischen Ausprägungen. Bei der körperdysmorphen Störung erreichen jedoch die Beschäftigung mit dem Aussehen, die Diskrepanz zwischen Erleben und objektiver Beurteilung sowie der Leidensdruck ein extremes Ausmaß. Neben der Abgrenzung zu nicht-pathologischen Formen ist die körperdysmorphe Störung in den klinischen Entitäten Verhalten, Wahrnehmung, Denken und Leitaffekt von den differenzialdiagnostisch infrage kommenden Zwangsstörungen, der Hypochondrie, sozialen Phobie, (zoenästhetischen) Schizophrenie, paranoiden Persönlichkeitsstörung, Essstörung sowie Störung der Geschlechtsidentität zu unterscheiden.
Für die klinische Routineuntersuchung und das Screening auf das Vorliegen einer körperdysmorphen Störung eignen sich:
- Ratingskala zur Einschätzung der Entstellung
- Hinweisreize auf das Vorliegen einer körperdysmorphen Störung
- Body Dysmorphic Disorder Diagnostic Module.
Zur Erfassung des Schweregrads der körperdysmorphen Störung stehen zur Verfügung:
- Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE)
- Body Dysmorphic Disorder Questionnaire (BDDQ)
- Body Dysmorphic Disorder Modification of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (BDD-YBOCS).
Zusätzlich empfiehlt sich die Erfassung von Depressivität und sozialen Ängsten.
Starke Schamgefühle
Die körperdysmorphe Störung geht mit starken Schamgefühlen einher und wird deshalb auch als Schamkrankheit bezeichnet. Aufgrund der Schamgefühle verschweigen die Betroffenen ihre Symptome in der Regel. Dadurch wird nicht nur eine frühzeitige Diagnosestellung verhindert, sondern es kommt auch zu Fehldiagnosen. Darüber hinaus kann es zur Unterschätzung des Schweregrads der Symptomatik kommen. Außerdem besteht die Gefahr, dass die Symptome der körperdysmorphen Störung mit den Symptomen anderer psychischer Erkrankungen verwechselt werden.
Neben den Schamgefühlen findet man ein niedriges Selbstbewusstsein, eine depressive Verstimmung oder eine Komorbidität mit depressiven Störungen. Die „major depression“ ist die häufigste komorbide Störung, wobei die körperdysmorphe Störung der Depression zeitlich meist vorausgeht. Hohe Komorbiditätsraten bestehen außerdem mit Angststörungen, insbesondere mit sozialen Phobien, und Zwangsstörungen. In Verbindung mit Depression, Scham und Selbstwertkrise können Suizidfantasien und -versuche auftreten. Die depressive Symptomatik als Folge der Störung oder als komorbide Erkrankung kann auch im Vordergrund stehen und zu Fehldiagnosen führen.
Neben der schwierigen differenzialdiagnostischen Abgrenzung ist die hohe Komorbidität zum Anlass genommen worden, Zweifel an der Berechtigung einer eigenständigen Diagnose zu äußern. Einige Wissenschaftler benutzen daher anstelle des Begriffs „Störung“ den Begriff „Beschwerden“.
Bislang existieren keine empirisch gesicherten Therapieempfehlungen. Zur psychopharmakologischen Behandlung werden selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), MAO-Hemmer und Antipsychotika eingesetzt. In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit von SSRI bei körperdysmorpher Störung belegt. Für die MAO-Inhibitoren wird von einer Ansprechrate von 30 Prozent berichtet. Ein positiver Effekt von Antipsychotika konnte hingegen nicht nachgewiesen werden.
In kontrollierten Therapiestudien wurde außerdem die Wirksamkeit der kognitiv-behavioralen Psychotherapie nachgewiesen. Zum Einsatz kommen beispielsweise die Exposition vermiedener sozialer Situationen und die Reaktionsverhinderung (Verhinderung des Verdeckens oder Kontrollierens des Defekts). Ferner wird die kognitive Umstrukturierung der Überbewertung des Aussehens und des Defekts als Maßstab für die Bewertung einer Person angewandt, und es wird ein angemessenes Problemverständnis erarbeitet. Prof. Dr. Ulrich Stangier von der Universität Jena teilt die Behandlung in eine Vorbereitungs- und Motivationsphase und eine Interventionsphase ein. Aufgrund der Störungen der sozialen Funktionen und der Wahrnehmungsstörungen kann die erste Phase des Beziehungsaufbaus, der Verhaltensanalyse und der Vermittlung eines Therapierationals bis zu einem Jahr dauern. In der Interventionsphase stehen der Kompetenzaufbau, die kognitive Umstrukturierung und die Bearbeitung dysfunktionaler Grundüberzeugungen im Vordergrund. Auch die Stabilisierung und Rückfallprophylaxe sind nicht zu vernachlässigen. Zur Effektivität psychodynamischer Therapieverfahren kann keine Aussage gemacht werden, da es bisher nur Einzelfallbeschreibungen gibt.
Gemäß dem aktuellen Forschungsstand sind die Ergebnisse von psychologischen Behandlungsansätzen mit denen von SSRI mindestens vergleichbar, mit Blick auf Drop-out-Raten und Langzeitwirkung sogar überlegen. Das sollte jedoch keinen Grund zu großen Hoffnungen geben. „Trotz deutlicher Verbesserungen in der psychologischen Behandlung weisen die meisten Patienten auch nach der Therapie keine vollständige Remission der körperdysmorphen Störung auf“, so Stangier.
Als äußerst kritisch im Hinblick auf Wirksamkeit und Langzeitfolgen sind operative Eingriffe und kosmetische Behandlungen anzusehen. Gerade sie werden von Betroffenen aber besonders nachgefragt. Die Mehrzahl der Betroffenen sucht im Krankheitsverlauf somatisch tätige Ärzte auf, vor allem Dermatologen, HNO-Ärzte und plastische Chirurgen, damit diese den subjektiv wahrgenommenen Makel mittels Operation, kosmetischer Behandlung oder durch eine spezielle Pharmakotherapie beseitigen. Die Störung wird aber meistens nicht diagnostiziert, und viele Behandlungen werden ohne ausreichende Indikation durchgeführt. Die Ergebnisse der Behandlungen stellen die Patienten selten zufrieden. Unzufriedenheit und Leidensdruck führen aber in der Regel nicht dazu, dass die Patienten sich psychotherapeutische Hilfe suchen, da ihnen die Einsicht in die psychischen Ursachen der Erkrankung fehlt.
Zu den Ergebnissen von kosmetischen und chirurgischen Eingriffen auf die Symptomatik der körperdysmorphen Störung existieren keine prospektiven Studien. In retrospektiven Studien zur Frage des Erfolgs der plastischen Chirurgie in der Therapie der körperdysmorphen Störung überwiegt eindeutig der Misserfolg. Bei der Mehrzahl der Patienten bleibt die Symptomatik nach dem Eingriff gleich oder verschlechtert sich teilweise deutlich, wodurch Suizidgedanken und -versuche ausgelöst werden können. Die genannten Therapien, durch die eine Veränderung des äußeren Erscheinungsbilds erzielt werden soll, gelten daher als kontraindiziert.
Die körperdysmorphe Störung gewinnt an Aktualität in Zeiten, in denen ein hoher gesellschaftlicher Druck zu körperlicher Attraktivität besteht und Schönheit käuflich wird. Immer mehr Anbieter mit zum Teil zweifelhafter Ausbildung und mangelnden Erfahrungen im Bereich der Schönheitschirurgie und -kosmetik drängen auf den Markt, um eine steigende Nachfrage zu befriedigen. Besonders Patienten mit körperdysmorpher Störung laufen Gefahr, sich ihnen anzuvertrauen und dennoch keine Linderung ihrer psychischen Problematik zu finden.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser


Kontakt:
Prof. Dr. Ulrich Stangier, Klinisch-psychologische Intervention, Institut für Psychologie, Humboldt-Straße 11, 07743 Jena, Telefon: 0 36 41/94 51 70, E-Mail: Ulrich.Stangier@uni-jena.de
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