Kassenärztliche Vereinigungen: Zukunftssicher und reformbedürftig

Köhler: „Hauptgrund für die mangelnde Akzeptanz der Körperschaften ist ihre Janusköpfigkeit.“ Foto: dpa

Im Referendum stuft die große Mehrheit der Vertragsärzte und -psychotherapeuten das KV-System bei aller Kritik als alternativlos ein. Die Körperschaften wollen die Mängelliste ihrer Mitglieder ernst nehmen.

Seine größten Kritiker hatten sich direkt vor der Rednertribüne aufgestellt. So dauerte es nicht lange, bis die Worte von Dr. med. Andreas Köhler, dem Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), in einem Pfeifkonzert wütender Demonstranten untergingen. Zwar richtete sich der dritte nationale Protesttag der Ärzte am 19. Mai des vergangenen Jahres vor allem gegen die Bundesregierung. Er offenbarte aber auch den Unmut vieler Ärztinnen und Ärzte über die Politik der eigenen Standesvertretung.
Gut ein halbes Jahr später hat Köhler den Beleg, dass dieser Unmut nicht so groß ist, wie vor allem die Anhänger der freien Ärzteschaft bei den Protesttagen suggerierten. Die große Mehrheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten hält die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für eine zukunftssichere Interessenvertretung. Dies zeigt das Ergebnis des mit Spannung erwarteten vertragsärztlichen Referendums der KBV: 73 Prozent der befragten Ärzte sprechen sich für das bisherige KV-System aus, wenn auch mit notwendigen Verbesserungen (Grafik 2).
Grund zum Jubeln bieten die Umfrageergebnisse dennoch nicht. Die Vertragsärzte wollen zwar mehrheitlich am bisherigen System festhalten, geben ihren Körperschaften aber allenfalls befriedigende bis ausreichende Schulnoten. Für eine schlagkräftige Interessenvertretung gegenüber den Krankenkassen und der Politik reicht dies auf Dauer nicht. Gleichwohl bietet die Befragung – seit Bestehen des KV-Systems die erste ihrer Art – die Möglichkeit umzusteuern. „Vor dem Hintergrund der ständig steigenden Berufsunzufriedenheit, verfallender Punktwerte und einer nie gekannten Protest- und Demonstrationswelle ist es überfällig gewesen, gesicherte Erkenntnisse darüber zu erhalten, was die Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten denken“, sagte Köhler bei der Vorstellung der Ergebnisse in Berlin.
So sprach sich die Vertreterversammlung der KBV vor dem Hintergrund der Ärzteproteste bereits im März 2006 für die Mitgliederbefragung aus. Im Sommer beauftragte die KBV das Institut für angewandte Sozialwissenschaft (infas), zwischen dem 26. September und dem 6. Dezember 2006 insgesamt 37 294 Vertragärzte und -psychotherapeuten telefonisch zu interviewen. Mehr als 20 000 von ihnen beantworteten die Fragen in den rund zehnminütigen Gesprächen vollständig. An der Repräsentativität des Referendums besteht daher kein Zweifel. Zum Vergleich: Üblich sind bei Ärztebefragungen (meist zu Marketingzwecken) Ausschöpfungsquoten zwischen zehn und 20 Prozent.
„Dies war keine alltägliche Umfrage“, betonte infas-Geschäftsführer Menno Smid. Dass Auftraggeber die eigene Existenzberechtigung abfragen ließen, sei äußerst unüblich. Die hohe Zustimmungsrate spiegele einen Basiskonsens der Vertragsärzte wider, wonach sie zumindest bei ihren ureigensten Tätigkeitsfeldern mit der Arbeit der KVen zufrieden seien, erläuterte Smid.
So glauben fast zwei Drittel der Vertragsärzte an die KV als zukunftssichere Interessenvertretung. Beachtlich ist in diesem Zusammenhang, dass die Ärztinnen und Ärzte in den neuen Bundesländern das KV-System im Durchschnitt besser beurteilen als die in den alten Ländern. Auch stehen Psychologische Psychotherapeuten ihrer Interessenvertretung scheinbar positiver gegenüber als Ärzte. Sie geben ihrer regionalen KV im Durchschnitt die Schulnote 2,8 (Ärzte: 3,1). „Dies sind Indizien dafür, dass Gruppen, die vor ihrer Einbeziehung in das KV-System ein anderes System kennengelernt haben, seine Vorteile deutlich mehr zu schätzen wissen“, sagte Köhler.
Gleichwohl gibt insgesamt nur jeder Dritte den Kassenärztlichen Vereinigungen Schulnoten zwischen eins und zwei. Dabei ist die Mehrheit der Befragten gut über die Arbeit ihrer KV informiert. Zwischen 63 und 87 Prozent der Ärzte wissen genau oder einigermaßen über die Tätigkeit der KVen Bescheid. Den meisten ist bekannt, welche Aufgaben die KVen bei Sicherstellung und Abrechnung übernehmen. Entsprechend positiv beurteilen die Ärzte die Erledigung dieser Tätigkeiten. Auch mit der Unterstützung der KVen bei der Niederlassung sind die Mitglieder zufrieden. Mit gut bis sehr gut benoten sie die Arbeit ihrer KV bei diesem Themengebiet.
Mit Abstand am häufigsten kritisiert wurde dagegen die mangelnde Durchsetzungsfähigkeit der KVen. So gaben fast vier von zehn Unzufriedenen als Grund für ihren Unmut eine allgemein schlechte Vertretung ihrer Interessen durch die KVen an. Als zweithäufigster Kritikpunkt wurde die Benachteiligung der eigenen Arztgruppe genannt. Auf den folgenden Plätzen der Negativliste finden sich mangelnde Transparenz und Bürokratie.
Dabei zeigen die Zahlen des Referendums enorme regionale Unterschiede bei der Bewertung der Kassenärztlichen Vereinigungen. So schnitt die KV Mecklenburg-Vorpommern am besten ab. Deren Mitglieder gaben ihr zu 56 Prozent die Note gut, beziehungsweise sehr gut (Grafik 1). Es folgen die KVen Thüringen und Sachsen. Die Schlusslichter bilden Rheinland-Pfalz, Nordrhein und Hessen. Köhler kündigte an, die Zahlen würden mit allen KV-Vorständen genau analysiert. Augenscheinlich sei aber schon jetzt, dass ausgerechnet die KVen abgestraft würden, die sich eigentlich mit einer innovativen Vertragspolitik und großem Engagement für Qualitätssicherung profiliert hätten. Die Gründe sind noch unklar.
Eher mau ist auch das Ergebnis für die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ihr wollte nur jeder zehnte Vertragsarzt und Psychologischer Psychotherapeut die Note gut oder sehr gut geben. Insgesamt kam sie auf eine Gesamtnote von 3,8. KBV-Vorstand Ulrich Weigeldt erklärte das schlechte Abschneiden der Bundesorganisation dadurch, dass Misserfolge immer zuerst der fernen KBV zugeschoben würden und erst in zweiter Linie den regionalen KVen. Dennoch begreife man die Einschätzung der Mitglieder als Chance, um die Arbeit der KBV zu verbessern.

Protest der Ärzte: Neben Kritik an der Bundesregierung war auch Unmut über die eigene Standesvertretung zu spüren. Foto: ddp

An erster Stelle der Aufarbeitung dürfte die deutliche Unzufriedenheit der Mitglieder mit der Interessenvertretung der KVen gegenüber der Politik und den Krankenkassen stehen. Die Kritik überrascht, haben sich doch sowohl KVen wie KBV im vergangenen Jahr klar hinter die Protestbewegung der Ärzteschaft gestellt. Mehr noch: KBV-Chef Köhler stellte wiederholt und unmissverständlich klar, dass er die geplante Gesundheitsreform in ihrer jetzigen Form nicht mittragen wolle. Die Position der KBV war bisher eindeutig: Nur wenn die Budgets tatsächlich abgeschafft werden (was 95 Prozent der befragten Ärzte fordern), werde man an der Umsetzung des Gesetzes mitwirken. Dass die Körperschaften damit ihre eigene Existenz infrage stellen, ist jedoch nicht im Sinne ihrer Mitglieder. „Wir haben uns in eine Position der Fundamentalopposition begeben. Dies kann man aber aus dem Votum der KV-Mitglieder so nicht ableiten“, sagte Köhler mit Blick auf den klar geäußerten Willen der Ärzte, ihre Standesvertretung zu erhalten. „Wir müssen uns fragen, ob wir diese Fundamentalopposition weiter vorantreiben wollen oder ob diese Aufgabe prioritär anderen Organisationen zugeordnet werden muss“, so der KBV-Vorsitzende.
Als Hauptgrund für die mangelnde Akzeptanz der KVen und der KBV bei ihren Mitgliedern sieht er deren „Janusköpfigkeit“. Einerseits seien sie Interessenvertreter der Ärzte, andererseits Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit der verlängerte Arm des Staates. Verschärft wird diese Situation durch die geplante Gesundheitsreform, die die ärztlichen Körperschaften zwingt, immer stärker gegen die Interessen der eigenen Mitglieder zu handeln.
Auch deshalb sieht der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. med. Kuno Winn, die Rolle der Verbände gestärkt. Die Tatsache, dass das KV-System einerseits als alternativlos gesehen werde, andererseits aber bei den Ärzten als politisch wenig durchschlagkräftig gelte, spreche für eine höheres Gewicht der Verbände im Gesundheitssystem, erklärte er. Der Sprecher der Allianz Deutscher Ärzteverbände, Dr. med. Klaus Bittmann, lehnte das Referendum als „rückwärtsgewandt“ ab. Aber auch er konstatierte, dass die Gesundheitsreform den KVen gestalterische Aufgaben nehme, weil Honorare zukünftig zentral durch eine Vergütungsordnung beeinflusst und die Finanzströme über den zentralen Einzug im Gesundheitsfonds geregelt würden. Hinzufügen lässt sich, dass die Kompetenzen der Körperschaften mit der geplanten Schwächung der Selbstverwaltungspartner im Gemeinsamen Bundesausschuss und dem Ausbau des Vertragsgeschäfts unter Ausschluss der KVen zusätzlich beschnitten werden sollen.
Vor diesem Hintergrund wäre es nicht verwunderlich gewesen, wenn das Vertrauen der Ärzte in die Leistungsfähigkeit ihrer Körperschaften geringer ausgefallen wäre. Angesichts der massiven Ärzteproteste wäre dies auch Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) zu- passgekommen. So gab sie nach anfänglichem Zögern grünes Licht für die Befragung. Dahinter steckte augenscheinlich die Hoffnung, die im vergangenen Frühjahr in Gang gekommene Debatte um eine eigene Hausarzt-KV könnte durch ein gespaltenes Votum der Haus- und Fachärzte angeheizt werden. Schließlich setzte die SPD schon im Vorfeld der letzten Gesundheitsreform auf eine Trennung der beiden Arztgruppen.
Dieses Ansinnen hat sich mit dem Ausgang der Befragung zerschlagen. Denn die Hausärzte sind mit 73 Prozent sogar noch etwas zufriedener mit dem KV-System als ihre fachärztlichen Kollegen (71 Prozent). Dies lässt sich als klares Signal sowohl an die Ministerin wie auch an den Hausärzteverband werten, dass die Ärzteschaft an einer Spaltung nicht interessiert ist.
Samir Rabbata