ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2007Krankenhausfinanzierung: Klarheit erwünscht

POLITIK

Krankenhausfinanzierung: Klarheit erwünscht

Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A-86 / B-82 / C-78

Flintrop, Jens

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LNSLNS Bei einer Sonder-Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder am 8. März sollen Weichen für den künftigen Ordnungsrahmen der Krankenhausversorgung gestellt werden.

Obwohl sie gesetzlich dazu verpflichtet sind (Kasten), haben sich die Bundesländer inzwischen weitgehend aus der Finanzierung der Investitionen in den Krankenhäusern zurückgezogen. Der sich daraus ergebende Investitionsstau an den deutschen Krankenhäusern beläuft sich nach einer Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts auf rund 50 Milliarden Euro. Krankenhäuser, die kreditfinanziert Modernisierungen und Ersatzbeschaffungen vornehmen, geraten oftmals in existenzielle Schwierigkeiten; jene, die nicht in Gebäude und medizinische Geräte investieren, haben im zunehmenden Verdrängungswettbewerb kaum eine Chance – Schließungen und/oder Privatisierungen sind die Folge. Diese Entwicklung gefährde auf Dauer die Versorgungsqualität, monieren Kritiker. Zudem verletze die öffentliche Hand ihre Verantwortung für die Daseinsvorsorge in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft.
Dass die Länder die Fördermittel für die Krankenhausfinanzierung immer weiter zurückfahren – seit 1991 um 44,3 Prozent –, hat Zweifel an ihrer Legitimation für die Krankenhausplanung und die Investitionsfinanzierung sowie am Funktionieren des dualen Finanzierungssystems aufkommen lassen. In den Eckpunkten zur Gesundheitsreform hat die Bundesregierung deshalb im Juli vergangenen Jahres eine Sonder-Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz (GMK) angeregt, die sich ausschließlich mit der Gestaltung des Ordnungsrahmens für die Krankenhausversorgung ab 2009 – also nach Ablauf der DRG-Konvergenzphase (DRG = Diagnosis Related Group) – beschäftigen soll. Diese Sonder-GMK findet nun am 8. März in Stuttgart statt.
Aufgabe der Arbeitsgruppe Krankenhauswesen der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) war es, diese Tagung vorzubereiten. Dem AOLG-Bericht „Zukunft der Krankenhausversorgung“, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt, ist zu entnehmen, dass sich die Minister vor allem mit vier Themenkomplexen beschäftigen werden: der Investitionsförderung, der Zukunft des DRG-Systems, der Sicherstellung der stationären Versorgung und der Krankenhausplanung.
Investitionsförderung
Die Alternative zur dualen Finanzierung, die im Jahr 1972 mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz eingeführt wurde, ist die Übernahme der gesamten Krankenhausfinanzierung durch die Krankenkassen. Eine solche monistische Finanzierung ist in zwei Formen denkbar: Entweder finanzieren die Kassen per Einzelförderung (wie bisher die Länder), oder die Finanzierung der Investitionen erfolgt durch eine Erhöhung der Fallpauschalen. Praktikabel scheint einzig das pauschalierte Verfahren der zweiten Variante. Die Erhöhung der DRGs kann dabei als gesondert ausgewiesener Investitionszuschlag erfolgen oder mittels einer linearen Anhebung der Fallpauschale.
Bei einer monistischen Finanzierung in Form einer pauschalen Erhöhung der Entgelte hätte das Krankenhaus die Verantwortung für den Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel: „Es könnte sich damit ein größerer Anreiz für die Krankenhäuser zu einem rationellen und wirtschaftlichen Mitteleinsatz ergeben“, folgert die AOLG-Arbeitsgruppe. Aber: Eine pauschale Erhöhung der Entgelte berücksichtigt nicht den unterschiedlichen baulichen Standard der Krankenhäuser – erhielten doch neue oder frisch sanierte Krankenhäuser die gleichen Zuschläge wie jene mit dringendem Baubedarf. Wettbewerbsverzerrungen wären die Folge.
Darüber hinaus benötigten die Krankenkassen zusätzliche Mittel, wenn sie höhere Fallpauschalen bezahlen müssten. Selbst wenn man nur von der derzeitigen – bei Weitem nicht ausreichenden – Höhe der jährlichen Investitionsmittel ausgeht, die sich auf 2,7 Milliarden Euro belaufen, wäre eine Beitragssatzerhöhung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung um 0,27 Prozentpunkte erforderlich. Bei Zugrundelegung eines höheren Investitionsbedarfs und bei einem Abbau des Investitionsstaus müsste der Beitragssatz deutlich stärker angehoben werden. Alternativ hierzu könnte der Bund das zusätzlich notwendige Geld zuschießen, oder die Länder könnten die Fördermittel, die derzeit für die Krankenhausfinanzierung bereitgestellt werden, an die Krankenkassen überweisen. Wahrscheinlich kommt es zu einer Kombination aus diesen Möglichkeiten. Im AOLG-Bericht heißt es dazu: „Denkbar ist ein Investitionsfonds, der durch Mittel der Länder und der Krankenkassen gemeinsam finanziert wird.“
Weiterentwicklung des DRG-Systems
Ein zentraler Punkt des DRG-Systems, das nach der GKV-Gesundheitsreform zum 1. Januar 2003 eingeführt wurde, ist die schrittweise Angleichung der Preise für gleiche Leistungen der Krankenhäuser eines Landes, die bis Ende 2008 abgeschlossen sein soll. Fraglich ist, wie das Vergütungssystem nach Ablauf dieser Konvergenzphase gestaltet werden soll.
Da ist etwa die Frage, ob das „lernende“ DRG-System immer weiter differenziert werden sollte. Gegen diesen Trend spricht, dass ab einem bestimmten Punkt der Differenzierung zusätzliche Gerechtigkeit für wenige zulasten der Gerechtigkeit für alle geht, weil die Komplexität zu groß wird. So verweist die AOLG darauf, dass mit rund 300 DRGs etwa 80 bis 90 Prozent der stationären Leistungen abgebildet werden, der Katalog für 2007 aber bereits mehr als 1 000 Fallgruppen umfasst.
Bei der Frage, ob aus den bald landeseinheitlichen Preisen irgendwann bundeseinheitliche werden sollen, bringen die Länder eine Korridorlösung ins Gespräch. Dies könne insbesondere sinnvoll sein, wenn sich die einzelnen Landesbasisfallwerte bis Ende 2008 deutlich angenähert haben. In den vergangenen zwei Jahren sank die Differenz zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Landesbasisfallwert bereits von 450 Euro auf 340 Euro.
Die Entscheidung, ob ein landes- oder bundesweiter Basisfallwert sinnvoller ist, wäre dann obsolet, wenn die Krankenhäuser ab 2009 in den freien Preiswettbewerb entlassen würden. Während der Konvergenzphase sind die Fallpauschalen weitgehend Festpreise. Mit einer völligen Freigabe der Preise ist allerdings nicht zu rechnen. Die AOLG-Arbeitsgruppe warnt für diesen Fall insbesondere vor Problemen bei der Notfallversorgung. Denn bei Freigabe der Preise werden die Kassen versuchen, die Preise zu drücken. Die Krankenhäuser dürften dies nur akzeptieren, wenn sie große Leistungsmengen erbringen können. Kleine Krankenhäuser schieden aus dem Markt, der Trend zur Leistungskonzentration verstärkte sich weiter. Die Folge wären weitere Anfahrtswege für die Patienten, was besonders in Notfällen nicht akzeptabel wäre.
Realistisch ist, dass aus den Festpreisen im DRG-System Höchstpreise oder Richtpreise werden. Allen wettbewerblichen Alternativen gemeinsam ist, dass die Krankenhäuser ihre Leistungsmengen bestimmen können müssen. Dafür müssten jedoch die Krankenhausbudgets abgeschafft werden.
Sicherstellung der Versorgung und Krankenhausplanung
Eine Abkehr vom Festpreissystem hätte auch Auswirkungen auf die Steuerung von Kapazitäten, also auf die Krankenhausplanung der Länder (und somit auch auf deren Erfüllung des Sicherstellungsauftrags). Denn jede Planung läuft ins Leere, wenn Anbieter mit kleinen Mengen den Versorgungsauftrag nicht mehr erfüllen und große Anbieter mehr Leistungen erbringen als vorgegeben.
Wenn mehr Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern erwünscht ist, ergibt sich somit die Frage, wem der Sicherstellungsauftrag erteilt werden und welchen Inhalt die Krankenhausplanung haben soll. Die Arbeitsgruppe geht davon aus, dass die Landeskrankenhausgesellschaften und die Krankenkassen mehr in die Verantwortung genommen werden. Die Länder müssten dann das Recht der Ersatzvornahme haben, wenn diese ihre Aufgaben nicht erfüllen.
Die Experten geben den Ministern eine triviale Erkenntnis mit auf den Weg nach Stuttgart: „Gleichgültig, für welches System sich die Politik entscheidet: Sowohl das duale als auch das monistische Finanzierungssystem können auf Dauer nur bestehen, wenn sie mit den erforderlichen Mitteln ausgestattet werden.“
Jens Flintrop


Der Status quo

Die stationäre Krankenhausversorgung ist Aufgabe der Länder. Im bestehenden ordnungspolitischen Rahmen ist den Ländern die Entscheidung überlassen, ob sie Krankenhäuser selbst vorhalten oder ob sie Dritte mit der Wahrnehmung dieser Aufgabe beauftragen. Zur Regulierung des Angebots erstellen die Länder Krankenhauspläne und erteilen den Krankenhäusern Versorgungsaufträge.
Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt im Wesentlichen aus zwei Quellen: Die Investitionen werden von den Ländern, die Betriebskosten von den Krankenkassen finanziert (duale Finanzierung). Dabei werden den Krankenhäusern nicht mehr die Selbstkosten erstattet; seitdem auf Basis diagnosebezogener Fallpauschalen abgerechnet wird, erhalten sie Entgelte für die von ihnen erbrachten Leistungen.
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