ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Alkoholismus bei schizophrenen Patienten

MEDIZIN: Kurzberichte

Alkoholismus bei schizophrenen Patienten

Zeiler, Joachim

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LNSLNS Bereits Eugen Bleuler (1) hat darauf hingewiesen, daß Alkoholismus als Symptom einer schizophrenen Psychose auftreten kann. Daß sich in den letzten zwei Dekaden zunehmend Hinweise auf eine hohe und steigende Komorbidität von Schizophrenie und Substanzmißbrauch ergeben, ist mutmaßlich auf die wachsende Verbreitung des Stoffkonsums sowie auf die gewandelten psychiatrischen Versorgungsstrukturen zurückzuführen. Die Entwicklung der Neuroleptika und die Schaffung differenzierter ambulantkomplementärer Einrichtungen ermöglichen den Kranken heutzutage weitgehend ein selbständiges Leben. Allerdings sind sie zugleich den Risiken einer komplexen, technisierten Umwelt ausgesetzt. Zumal Patienten, die über keine schützenden Wohn- und Arbeitsmöglichkeiten verfügen, stehen in Gefahr, durch autotherapeutische "Medikation" Linderung ihrer Beschwerden zu suchen. Niedriger Preis, freie Erhältlichkeit und soziale Akzeptanz machen Alkohol zur wichtigsten psychotropen Substanz für schizophren Kranke.
Nur wenige methodisch befriedigende epidemiologische Studien zur Komorbidität von Substanzmißbrauch und Schizophrenie liegen bislang vor. Die Lebenszeitprävalenz eines Substanzmißbrauches Schizophrener lag in einer US-amerikanischen Studie mit knapp 50 Prozent deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (5). Die Punktprävalenz beträgt in verschiedenen Untersuchungen 20 bis 40 Prozent. Am häufigsten findet sich ein Alkoholismus (3). Bei ambulant behandelten Patienten ergeben sich Prävalenzraten von 20 bis 30 Prozent (2). Dabei handelt es sich in der Regel um einen Alkoholmißbrauch ("schädlichen Gebrauch" im Sinn von ICD10), nur selten um eine Alkoholabhängigkeit. Die Instabilität schizophrener Verläufe, die gewöhnlich fehlende Integration in eine "Trinker-Kultur", die wiederkehrenden Hospitalisierungen und die autistischweltabgewandte Haltung vieler Patienten sind vermutlich als abhängigkeitsprotektive Faktoren anzusprechen.


Pathogenese
Die Pathogenese des Alkoholismus Schizophrener und seine Beziehungen zur psychotischen Erkrankung sind komplex (Übersichten bei: 6, 9, 10). Häufig ist der Alkoholismus bereits Merkmal der präpsychotischen Persönlichkeit. Genetische Belastung und soziales Lernen in der Herkunftsfamilie sind hierbei von Bedeutung (4). Der Alkoholkonsum wird in diesem Falle als habitualisierte Entlastungs- und Problemlösestrategie in der Psychose beibehalten. Tritt er hingegen erst im Verlauf der schizophrenen Erkrankung in Erscheinung, so sind tiefgreifende Desorganisation des Persönlichkeitsgefüges - mit Störung der Impulskontrolle und Stimmungsregulation - oder soziale Deprivation - häufig verbunden mit speziellen Risikolagen wie der Partnerschaft mit einem Alkoholkranken - ursächlich von Bedeutung. Vor allem in den akuten produktiven Frühstadien bildet der Alkoholkonsum ein klinisches Problem. Schwere Formen des Alkoholismus zeigen stets einen ungünstigen Verlauf der Psychose an. Risikofaktoren, die zu einer Abhängigkeitsbildung führen können, sind: männliches Geschlecht, präschizophren habitualisierter Mißbrauch, ausgeprägter schizophrener Persönlichkeitswandel mit mißtrauisch-expansiver, impulsiv-soziopathischer oder auch ängstlich-sensitiver Charakteristik, fehlende Akzeptanz neuroleptischer Prophylaxe, affektive Instabilität, chronische Wahnbildung mit starker Angstkomponente, soziale Isolation und konflikthafte intrafamiliäre Beziehungen sowie stoffabhängige Familienangehörige.


Diagnose
Die Diagnose eines Alkoholismus ist bei schizophren Erkrankten zumeist schwierig. Der Alkoholkonsum kann vom Patienten und seinen Angehörigen bagatellisiert oder - zur "Erklärung" des psychotisch abnormen Verhaltens - akzentuiert dargestellt werden. Eine differenzierte verstehend-psychologische Rekonstruktion von Trinkmotiven gelingt nur selten. Idiosynkratische, nicht selten wahnunterlegte Motive erschweren die Beurteilung. Eine zutreffende Einschätzung läßt sich daher gewöhnlich erst nach längerer Kenntnis des Patienten gewinnen. Insbesondere der Mißbrauch ("schädliche Gebrauch") wird häufig übersehen. Bei Alkoholabhängigkeit ist nur selten ein typisches Delirium tremens zu beobachten. Milder ausgestaltete Entzugssyndrome entgehen meist der Diagnose, zumal wenn ihre vegetative Symptomatik durch Gabe von Neuroleptika kupiert wird.


Alkoholwirkungen und Trinkmotivation
Die Wirkung der Alkoholeinnahme bei Schizophrenen unterscheidet sich nicht grundsätzlich von Alkoholeffekten beim Gesunden. Ängstlichkeit, Depressivität und Mißtrauenshaltung werden abgeschwächt. Da sich - insbesondere bei niedriger "Dosierung" - Kontaktfähigkeit und Antrieb verbessern, findet sich gerade bei Patienten mit ausgeprägter Minus-Symptomatik ein (niedrig dosierter) Alkoholmißbrauch. Eine höhere "Dosierung" ist speziell bei produktiven Psychosen mit Antriebssteigerung zu beobachten. Dabei stellen sich häufig vom Patienten selbst nicht intendierte Effekte ein, die als abnorme Rauschzustände, meist mit paranoider Symptomatik, häufig mit Gewalttätigkeit (8), imponieren. Wenn sozialer Rückzug, Verweigerung neuroleptischer Medikation und autotherapeutischer Alkoholkonsum zusammentreffen, etabliert sich ein Circulus vitiosus, der in die akute psychotische Exazerbation einzumünden vermag. Vom Kranken selbst werden gewöhnlich die beruhigenden, entängstigenden und schlaffördernden Alkoholwirkungen herausgestellt. Komplexere Motivierungen beziehen sich auf die Übernahme einer vermeintlich höherwertigen Krankenrolle (als "Alkoholiker") oder eine rauschhafte Vitalitätssteigerung, die unter Alkoholeinfluß als Bestätigung wahnhaft imaginierter Rollen erfahren wird. Der langfristige klinische Verlauf ist fast stets durch die Dynamik der psychotischen Erkrankung bestimmt. Allerdings können alkoholbedingte körperliche Komplikationen und maladaptive Bewältigungsstrategien, die sich im Alkoholkonsum perpetuieren, den schizophrenen Verlauf ungünstig beeinflussen.


Therapeutische Aspekte
Eine isolierte Therapie des Alkoholismus Schizophrener ist nicht möglich. Priorität hat die mehrdimensionale Behandlung der psychotischen Störung. Demgemäß können traditionelle Prinzipien der Abhängigentherapie nur begrenzt übernommen werden. Das Abstinenzprinzip ist weder durchsetzbar noch sinnvoll. Supportive und edukativ-strukturierende Behandlungselemente stehen im Vordergrund. Zwar sind freundlich-bestimmte Überwachung sowie Aufklärung über die ungünstigen Alkoholwirkungen sinnvoll. Keinesfalls sollte aber Alkoholisierung zu sogenannter disziplinarischer Entlassung (bei einem hospitalisierten Kranken) führen. Gefahrvoll ist ein moralisierender Appell an den Kranken, da hierdurch seine mißtrauischabwehrende Haltung verstärkt wird. Stets ist die neuroleptische Medikation zu überprüfen. Unterdosierung kann eine ängstigende Wahnsymptomatik, Überdosierung Adynamie und Depressivität verstärken. In beiden Fällen mag der Patient in autotherapeutischer Intention einen verstärkten Alkoholkonsum entwickeln. Bei Minus-Symptomatik kommt unter Umständen die zusätzliche Gabe eines Antidepressivums (7) in Betracht. Der Einsatz von Disulfiram oder Methadon hat sich nicht bewährt. Der Gebrauch von Anticraving-Substanzen kann noch nicht abschließend beurteilt werden.
Da der Alkoholgebrauch häufig als Indikator unzulänglicher sozialer Integration fungiert, ist gleichfalls nach einer Optimierung psychosoziotherapeutischer und rehabilitativer Maßnahmen zu fragen. Die Entlastung einer konfliktträchtigen Familiensituation durch Angehörigenarbeit, die Schaffung einer wohnlichen Unterkunft und das Angebot einer sinnvollen Beschäftigung wirken sich günstig auf die schizophrene Erkrankung wie auch auf den komplizierenden Alkoholgebrauch aus. Träger betreuter Wohneinrichtungen sollten angehalten werden, auch Schizophrene mit begleitendem Substanzgebrauch zu akzeptieren.
Der Besuch von Alkoholikerselbsthilfegruppen ist nicht anzuraten. Mitmenschliche Nähesituation, interaktioneller Konfliktdruck und ablehnende Einstellung der Gruppen gegenüber medikamentösen Therapiestrategien wirken sich belastend aus. Empfehlenswert ist hingegen der Einsatz psychoedukativer Techniken, welche den Patienten zu angemessener Krankheitsbewältigung, zur Früherkennung von Symptomen, zu rechtzeitiger Inanspruchnahme von Hilfe und adäquatem selbständigen Gebrauch neuroleptischer Medikation befähigen sollen. Auf diese Weise entgeht man der Gefahr, den Alkoholgebrauch als "Fehlverhalten" zu stigmatisieren, und eröffnet dem Kranken die Möglichkeit, seine risikohaften Problemlösestrategien durch alternatives Bewältigungsverhalten zu ersetzen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-596-597
[Heft 10]


Literatur
1. Bleuler E: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Wien: Deuticke
2. Drake RE, Osher FC, Wallach MA: Alcohol use and abuse in schizophrenia. A prospective community study. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 408-414
3. Mueser KT, Yarnold PR, Levinson DF et al.: Prevalence of substance abuse in schizophrenia: demographic and clinical correlates. Schizophr Bull 1990; 16: 31-56
4. Pulver AE, Wolyniec PS, Wager MG, Noormann CC, McGrath JA: An epidemiological investigation of alcohol-dependent schizophrenics. Acata psychiatr scand 1989; 79: 603-612
5. Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al.: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuses. JAMA 1990; 264: 2511-2518
6. Schwoon DR, Krausz M (Hrsg.): Psychose und Sucht: Krankheitsmodelle, Verbreitung, therapeutische Ansätze. Freiburg: Lambertus
7. Siris SG: Pharmacological treatment of substance-abusing schizophrenic patients. Schizophr. Bull 1990; 16: 111-122
8. Smith J, Hucker S: Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiat 1994; 165: 13-21
9. Soyka M: Sucht und Schizophrenie. Nosologische, klinische und therapeutische Fragestellungen. 1. Alkoholismus und Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1994; 62: 71-87
10. Zeiler J: Schizophrenie und Alkohol. Zur Psychopathologie schizophrener Bewältigungsstile. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona: Springer


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Joachim Zeiler
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Auguste-Viktoria-Krankenhaus Berlin
Rubensstraße 125
12157 Berlin

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