ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2007Indikation und Thromboprophylaxe medikamentenbeschichteter Stents

MEDIZINREPORT

Indikation und Thromboprophylaxe medikamentenbeschichteter Stents

Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A-100 / B-92 / C-88

Meyer, Rüdiger

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Foto: Cordis
Foto: Cordis
Auch in Deutschland werden bei 80 Prozent aller Koronarinterventionen Stents implantiert, die bis zur Einheilung einen thrombogenen Fremdkörper darstellen. Deshalb erhalten alle Patienten eine duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem Thienopyridinderivat (meistens Clopidogrel). Dies trifft auch auf die modernen medikamentenbeschichteten Stents (DES) zu, die durch Freisetzung eines Zytostatikums (Paclitaxel, Taxus®) oder eines Immunsuppressivums (Sirolimus, Cypher®) verhindern sollen, dass die Drahtprothesen zu stark überwuchert werden und es dadurch zu einer verfrühten Restenose kommt.
Der Einsatz von DES wird durch klinische Studien gestützt, die vor allem eine Reduktion der Restenoserate, nicht aber einen Überlebensgewinn zeigen. Die Kardiologen in den USA und auch in Deutschland sind von dem Konzept so überzeugt, dass sie die DES zunehmend außerhalb der Zulassungsgrenzen einsetzen.
Diese Zulassungsgrenzen sind eng gefasst. So soll der Cypher®-Stent nur bei Patienten mit einer einzelnen „de-novo“-Läsion von maximal 30 mm Länge in nativen Koronarien mit einem Referenzdurchmesser von 2,5 bis 3,5 mm eingesetzt werden. Für den Konkurrenten Taxus® dürfen die Läsionen nicht länger als 28 mm in einer nativen Koronarie mit einem Referenzdurchmesser von 2,5 bis 3,75 mm sein.
Die FDA betont seit einiger Zeit diese engen Zulassungskriterien in ihren Stellungnahmen. Sie würden streng genommen einen Einsatz bei Mehrgefäßerkrankung, wie sie etwa bei Diabetikern häufig sind, ausschließen. Es werden aber seitens der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA keine Anstrengungen unternommen, die Einhaltung dieser Regeln auch einzufordern. Begründet wird dies mit einem auch für Risikopatienten zu vermutenden Nutzen der DES-Stents und ihrem Vorteil gegenüber den wesentlich kostengünstigeren Metallstents.
Der steht jedoch nicht mehr außer Zweifel, seit im März 2006 bei der Jahrestagung des American College of Cardiology Scientific Sessions in Atlanta die Ergebnisse der BASKET-LATE-Studie* vorgestellt wurden. Sie kam, ebenso wie eine im September in Barcelona veröffentlichte Metaanalyse (siehe vorheriger Bericht), zu dem Ergebnis, dass langfristig die Rate von Herzinfarkten oder Todesfällen unter den DES gegenüber den älteren Metallstents erhöht ist: in der BASKET-LATE-Studie von 7,5 Prozent (Metallstents) auf 8,4 Prozent (DES) nach 18 Monaten. Dies führen Kardiologen auf die kurze „duale Plättchenhemmung“ von drei Monaten für Sirolimus und von sechs Monaten für Paclitaxel zurück (nach US-Fachinformationen), die erfahrungsgemäß von vielen Patienten nicht eingehalten werden.
Auch in BASKET-LATE war die Dauer der dualen Plättchenhemmung auf sechs Monate beschränkt, obwohl zwei Drittel der Patienten eine Multigefäßerkrankung hatten, die im Durchschnitt mit 1,9 Stents von einer Länge von 33 mm versorgt wurde, wie den FDA-Unterlagen zu entnehmen ist. Kardiologen hoffen nun, dass eine längere duale Plättchenaggregation die Spätkomplikationen vermeiden wird.
Für Patienten mit komplexen und/oder langen Stenosen empfehlen die meisten Fachgesellschaften – auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – eine duale Antikoagulation von einem Jahr. Einige Kardiologen schlagen sogar eine noch längere duale Plättchenaggregation vor, andere lehnen dies wegen des damit verbundenen Blutungsrisikos ab.
Die FDA muss in ihrer Übersicht jedoch zugestehen, dass es zur optimalen Dauer der dualen Plättchenaggregation bei Hoch-Risiko-Patienten keinerlei Untersuchungen gibt. Die Behörde sieht sich aber offenbar nicht in der Lage, die Hersteller von Stents oder Thienopyridinderivaten zu weiteren Studien zu zwingen.
Doppelter Off-label-Einsatz
Auch die medizinischen Gutachter, die sich bei einem FDA-Hearing trafen, konnten sich nicht zu einer klaren Position durchringen. Nach Presseberichten wurde die FDA zwar aufgefordert, die Warnhinweise zu den Produkten zu überarbeiten. Es wurden jedoch keine substanziellen Einschränkungen für die Implantation von DES vorgeschlagen, sodass es vorläufig bei dem doppelten Off-label-Einsatz bleiben dürfte.
Die Stents werden weiter außerhalb der Indikationsgrenzen eingesetzt, in der Hoffnung, dass die Ausweitung der dualen Plättchenaggregation über die Zulassungsgrenzen hinaus die Risiken von späten Todesfällen vermeiden möge. Ob dies gelingt, wird man erst in einigen Jahren wissen. Sollte dieser Test negativ ausfallen, dann dürfte es zu kritischen Fragen an die FDA und vielleicht auch an die medizinischen Fachgesellschaften kommen.
Rüdiger Meyer

* BASKET = Basel-Stent-Kosteneffektivitäts-Trial
BASKET-LATE = Folgestudie von BASKET

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