ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Richtige Anwendung von Fentanyl TTS entscheidend

MEDIZIN: Kurzberichte

Richtige Anwendung von Fentanyl TTS entscheidend

Donner, Barbara; Strumpf, Michael; Dertwinkel, Roman; Zenz, Michael

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Transdermales Fentanyl ist in Deutschland jetzt zwei Jahre zugelassen. Vom Konzept her handelt es sich um eine neue Art der Schmerztherapie: "Schmerzfreiheit durch ein Pflaster, das alle drei Tage gewechselt wird". Aufgrund dieses Konzeptes sind das Drängen der Patienten nach diesem Verfahren "ohne Tabletten" und die Faszination vieler Kollegen hoch, wobei die Kenntnisse hierüber in vielen Fällen unzureichend sind.
- Im Rahmen von schmerztherapeutischen Fortbildungsveranstaltungen werden immer wieder großes Interesse, aber auch große Unsicherheit bezüglich der Anwendung von transdermalem Fentanyl deutlich. Die Auswertung eines Fragebogens zu Fentanyl TTS bei schmerztherapeutisch vorgebildeten und fortbildungsinteressierten Ärzten (53 Fragebögen wurden zurückgegeben, überwiegend Anästhesisten) zeigte deutlich: 70 Prozent der Ärzte hatten keine praktische Erfahrung mit dem Therapieverfahren. 60 Prozent der Befragten konnten keine Angaben zur Umstellung von anderen Opioiden machen, von 37 Prozent der Anästhesisten wäre eine Umstellung im falschen Verhältnis erfolgt. Fünf Kollegen wählten einen Umrechnungsfaktor, der zu Überdosierungen hätte führen können. Die Wirkungsdauer wurde von 30 Prozent der Befragten als zu kurz eingeschätzt. Über die Notwendigkeit der stationären Umstellung herrschte Unklarheit, 18 Kollegen würden die Patienten ambulant oder im Rahmen einer Tagesklinik umstellen. Transdermales Fentanyl würde nach dieser Umfrage von weit über 50 Prozent der Kollegen auch bei NichtTumorschmerzen eingesetzt.
- Im Arzneimitteltelegramm (1) wurde erfragt, wie es sich mit der Umstellung einer gut funktionierenden Therapie mit retardiertem Morphin auf Fentanyl TTS verhält. Es wird darüber Auskunft gegeben, daß die Therapieumstellung stationär erfolgen "soll"; korrekt würde es jedoch heißen "muß".
- Ärztliche Kollegen berichteten in persönlichen Gesprächen von Überdosierungserscheinungen, wenn Pflasterwechsel innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgten.
- In einem Fallbericht wird von einer Überdosierung bei einem Patienten mit neuropathischen Schmerzen berichtet, dem ein Viertel eines zerschnittenen Fentanyl TTS 50 µg/h appliziert wurde (8).
- Es wurde über ein zweijähriges Kind mit Überdosierung durch Fentanyl TTS berichtet, nachdem sich das System von der Großmutter, mit der das Kind schlief, auf das Kind übertragen hatte (13).
- Wiederholt kam es zu Anfragen, ob Fentanyl TTS im Bereich des schmerzenden Areals appliziert werden muß.
Diese Hinweise über die Ausbildungsdefizite bezüglich der Anwendung von Fentanyl TTS machen es nötig, nochmals auf die wichtigsten Daten hinzuweisen. Fentanyl TTS gibt Fentanyl proportional zur Applikationsfläche ab (25 µg pro Stunde pro zehn Quadrat-Zentimeter). Die Kontrolle der Abgabe erfolgt durch eine "rate-control"-Membran (9). Um die Funktion dieser Membran zu erhalten, darf diese nicht verletzt werden, das heißt die Pflaster dürfen nicht zerschnitten werden. Erste Serumspiegel werden nach zwei Stunden nachgewiesen. Das Plateau wird in der Regel nach 8 bis 16 Stunden erreicht. Nach Entfernung des Pflasters beträgt die Halbwertszeit aufgrund des Hautdepots durchschnittlich etwa 16 Stunden (Tabelle 1) (2, 3, 9). Es stehen vier verschiedene Größen zur Verfügung (Tabelle 2). Werden Dosierungen von mehr als 2,4 mg pro Tag benötigt, so können mehrere Pflaster kombiniert werden. Aufgrund der Applikationsfläche wird im klinischen Alltag eine obere Grenze für die transdermale Therapie wahrscheinlich bei etwa 200 cm2 liegen, das heißt bei der Applikation von fünf großen Pflastern. Das entspricht einer oralen Äquivalenzdosis von etwa 800 Milligramm Morphin.


Zulassungsbeschränkung
In Deutschland bestehen zwei wichtige Zulassungsbeschränkungen für die Anwendung von Fentanyl TTS, die bei der Therapie unbedingt Beachtung finden müssen:
- Zulassung nur für die Therapie von Tumorschmerzen.
- Die Ersteinstellung auf transdermales Fentanyl muß stationär erfolgen.
Transdermales Fentanyl muß als stark wirksames Opioid, das nicht invasiv appliziert wird, auf Stufe III des WHO-Stufenschemas angesiedelt werden. Eine validierte Umrechnung der Vortherapie auf Fentanyl TTS existiert bisher nur für die Vortherapie mit oralem Morphin und Fentanyl i. v. (4, 16):
- mg orales Morphin/Tag : mg Fentanyl TTS/Tag = 100 : 1.
- Fentanyl i. v.: Fentanyl TTS = 1 : 1.
Über eine Umstellung von einer subkutanen oder rektalen Vormedikation liegen keine Erfahrungen vor. Es ist zu beachten, daß in eine solche Umrechnung weitere Faktoren - zum Beispiel, daß die rektale Bioverfügbarkeit von Morphin etwa 18 Prozent höher ist als die orale (15) - eingehen können.
Für die Titrationsphase sollte dem Patienten ein schnell verfügbares, stark wirksames Opioid zur Verfügung gestellt werden. Schmerzreduktion und Einnahme dieser Zusatzmedikation müssen beim nächsten Pflasterwechsel für eine mögliche Dosissteigerung berücksichtigt werden. In der Langzeittherapie hat der Patient mit Hilfe der "escape medication" die Möglichkeit, intermittierende Schmerzspitzen zu kupieren. Diese Medikation eines stark wirksamen Opioids "bei Bedarf" ist jedoch nicht als unkritisch zu betrachten. Sie birgt prinzipiell die Gefahr der psychischen Abhängigkeit. Der Patient muß über die Eigenschaften dieser Bedarfsmedikation aufgeklärt werden, und die Einnahme muß überwacht werden (Protokoll des Verbrauchs).


Wirkungsdauer
Die Wirkungsdauer von transdermalem Fentanyl beträgt in der Regel 72 Stunden (7). Bei einem Teil der Patienten kann aber ein 48stündiger Pflasterwechsel erforderlich sein (etwa 25 bis 40 Prozent) (5, 11, 16). In kürzeren Abständen sollte das transdermale System nicht gewechselt werden, um ansteigende Serumkonzentrationen zu vermeiden (7). Löst sich ein Fentanyl TTS ab, so sollte es an der gleichen Stelle mit Pflaster erneut fixiert werden. Innerhalb der ersten 24 Stunden sollte Fentanyl TTS nicht gegen ein neues Pflaster ausgetauscht werden. Durch die "Priming dose" könnte es dann zu Überdosierungen kommen.


Nebenwirkungen und Hautverträglichkeit
Die Nebenwirkungen sind im wesentlichen die bekannten Nebenwirkungen von Opioiden. Die Inzidenz an Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit und andere unterscheidet sich in den meisten Studien nicht von der Vortherapie, die in der Regel mit Morphin erfolgte. Es existieren zunehmend Hinweise, daß die Obstipation unter der transdermalen Therapie im Vergleich zur oralen Morphintherapie geringer ausgeprägt sein könnte (4, 10, 12, 16).
Als besondere Nebenwirkung muß bei der transdermalen Applikation die Hautverträglichkeit berücksichtigt werden. Wegen der unterschiedlichen Hautdicke sollte die Applikation von transdermalem Fentanyl vorwiegend am Oberkörper oder auf der Außenseite der Oberarme erfolgen. Die Applikationsstellen sollten regelmäßig gewechselt werden, damit sich die Haut von der Okklusion durch das Pflaster erholen kann. Areale, die vorbestrahlt sind, aktive Hauterkrankungen oder Verletzungen aufweisen, müssen von der Applikation ausgenommen werden, da an diesen Stellen die Funktion des Stratum corneum erheblich verändert sein kann, so daß die transdermale Resorption unkalkulierbar wird.
Hautreaktionen unter dem Pflaster werden intermittierend bei einem Großteil der Patienten beobachtet. Meistens handelt es sich jedoch nur um eine Rötung, die sich in den ersten Stunden nach Entfernung des Pflasters zurückbildet. Juckreiz, Ödem, Papeln oder Pusteln sind seltene Nebenwirkungen. Generalisierte Hauterscheinungen sind bisher nur in zwei Fällen beschrieben (6, 14).


Fazit
Fazit für den klinischen Alltag: Unter Berücksichtigung der spezifischen Eigenschaften der transdermalen Applikation (unter anderem intaktes Pflaster, unversehrte Haut, Wirkungsdauer 48 bis 72 Stunden) stellt Fentanyl TTS eine Alternative zur Therapie von Karzinomschmerzen dar, die auf Stufe III des WHOStufenschemas einzuordnen ist. Die Dosistitration muß sorgfältig erfolgen. Schnell wirksame Opioide müssen dem Patienten zur Titration in der Einstellungsphase und für Schmerzattacken zur Verfügung stehen, wobei vor dem unkritischen Gebrauch dieser Medikation zu warnen ist. Die Zulassungsbeschränkungen (Karzinomschmerz, stationäre Umstellung) für Fentanyl TTS und die besonderen Eigenschaften des Therapiekonzeptes sollten unbedingt beachtet werden, um nicht durch Fehlanwendung Patienten zu gefährden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-598-599
[Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Barbara Donner
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Universitätsklinik
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
1.Arznei-Telegramm: Ambulante Schmerzbehandlung mit Fentanyl-Pflaster (Durogesic). Arznei-Telegramm 1996; 9: 88-89
2.Donner B, Zenz M, Tryba M, Strumpf M: Transdermales Fentanyl in der Tumorschmerztherapie. Der Schmerz, 1993; 7: 18-24
3.Donner B, Zenz M, Tryba M, Kurz-Müller K: Fentanyl TTS zur postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesist 1993; 42: 309-315
4.Donner B, Zenz M, Tryba M, Strumpf M: Transdermal fentanyl in cancer pain - Conversion from sustained release morphine to fentanyl TTS - a multicenter study. Pain 1996; 64: 527-534
5.Donner B, Zenz M, Strumpf M, Raber M: Long-term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Sympt Managem (in press)
6.Georges GB, Moraes TM, Mota MF, Coeli SMC: Fentanyl TTS for treatment of cancer. 8th World Congress on Pain, Vancouver 1996
7.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, Cherry DA, Gaukroger P, Cousins MJ: The transdermal administration of fentanyl in the treatment of postoperative pain: pharmacokinetics and pharmacodynamic effects. Pain 1989; 37: 193-202
8.Klockgether-Radke A, Hildebrandt J (im Druck): Opiatintoxikation nach unsachgemäßer Anwendung von transdermalen Fentanyl. Anaesthesist
9.Lehmann KA, Zech D (Hrsg) Transdermal Fentanyl: A new approach to prolonged pain control. Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1991
10.Levy S, Jacobs S, Johnson J, Schultz N, Kowal C, Meisler A, Lee J, Boggiu K: Transdermal fentanyl: pain and quality-of-life effects. Proceedings of Am Soc Clin Pharm 1988; 7: 292 (Abstract)
11.Levy MH, Rosen SM, Kedziera P: Transdermal fentanyl: seeding trial in patients with chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): 48-50
12.Maves TJ, Barcellos WA: Management of cancer pain with transdermal fentanyl: Phase IV trial, University of lowa, J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): 58-62
13.Palmisano P, King W: Toxicity from transdermal fentanyl patch. Clinical Research 1993; 41: 814A
14.Stoukides C, Stegman M: Diffuse rash associated with transdermal fentanyl. Clin Pharmacy 1992; 11: 222
15.Westerling D, Andersson KE: Rectal administration of morphine hydrogel: Absorption and bioavailability in women. Acta Anaesth Scand 1984; 28: 540-543
16.Zech D, Lehmann KA: Transdermal fentanyl in combination with initial intravenous dose titration by patient controlled analgesia. Anti-Cancer Drugs 1995; 6 (Suppl. 3): 44-49
17.Zech DFJ, Grond S, Lehmann KA: Transdermales Fentanyl zur Behandlung von Tumorschmerzen. Dt Ärztebl 1995; 92: 2554-2561 [Heft 39]

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote