ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Therapie der Adipositas

MEDIZIN: Diskussion

Therapie der Adipositas

Martin, Thomas; Krause, Ulrich; Markert, Dieter; Müller, M. J.; Wechsler, Johannes Georg

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Johannes G.Wechsler, Prof. Dr. med. Volker Schusdziarra, Prof. Dr. med. Hans Hauner und Prof. Dr. med. Friedrich A. Gries in Heft 36/1996
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Der Übersichtsartikel des Kollegen Wechsler geht voll am Thema vorbei und ignoriert in geradezu fahrlässiger Weise modernste Grundlagenforschung zum Thema Adipositas, -genese und -therapie. Es besteht also erheblichster Nachbesserungs- und Erklärungsbedarf! So hat die New Yorker Forschergruppe um Friedman in jüngster Zeit nachgewiesen, daß sowohl Fettaufnahme als auch -speicherung, ähnlich anderen hormonellen Regelkreisen, einer Autoregulation mit Feed-back-Charakter unterliegen (2, 11). Im Mittelpunkt steht die zentrale Steuereinheit: der Adipostat. Seine peripheren Stellgrößen sind in den Adipozyten gebildete Hormonäquivalente (3), die Leptine (von griech. leptos: schlank, mager). Genetisch fixiert ist dieser Mechanismus auf dem Chromosom Nr. 6, dem "ob-Gen" (von Obesitas) (26). Mittlerweile weiß man, daß etwa bei der Hälfte aller Fettsüchtigen ein defektes ob-Gen vorliegt (34). Hier wird schon in relativ jungen Jahren das Vollbild des metabolischen Syndroms aquiriert - entsprechend schwierig wird sich die Therapie gestalten. Für den übergewichtigen Rest hingegen gilt, daß es eben, um das Gewicht zu reduzieren, nicht zu einer Verknappung der Kalorienzufuhr via reduzierter Mischkost kommen darf, wie der Kollege Wechsler empfiehlt, denn dadurch kommt es stereotyp zum Auftreten des sogenannten "Jo-Jo-Effektes", das heißt bei eingeschränkter Nahrungszufuhr reagiert die Schilddrüse mit einer deutlichen Verminderung der T4/T3Neogenese (metabolische Hypothyreose) (10, 14, 17, 22). Es wird eine Notfallkaskade in Gang gesetzt, die zur katecholamingestützten aminoplastischen Glukoneogenese führt; dabei füllt der Körper seine Energiedefizite durch Einschmelzung eigener Eiweißvorräte ([Herz-]Muskulatur) wieder auf. Die fatalen Konsequenzen sind: Osteoporose, ansteigender Blutdruck, Muskelatrophien (7), Herzrhythmusstörungen und -infarkte, steigende Blutzuckerspiegel bei reaktiven Hyperinsulinämien. Weiterhin: vaskuläre Purpura, erhöhte Thromboseneigung durch Senkung des Antithrombingehaltes des Blutes mit vermehrter Thrombozytoneogenese. Hemmung der Immunreaktion bei erhöhter Infektanfälligkeit (18, 32, 33)! Parallel dazu tritt eine Deregulation des Adipostaten mit Hypoleptinämien ein, die zu extremen Hungerattacken führt, die solange anhalten, bis die Fettspeicher vollständig aufgefüllt sind und der Status ante quo wiederhergestellt ist (4, 5, 6). Nun ist es jedoch möglich, im Rahmen dieser physiologischen Vorgaben zu einer gesundheitlich unbedenklichen und anhaltend wirkenden deutlichen Gewichtsreduktion zu kommen. So konnte ich im Rahmen einer an 100 Probanden durchgeführten Studie zeigen, daß es durch die Gabe eines spezifisch-dynamisch stark wirksamen ProteinEnzym-Gemisches auf natürlicher Basis zu einer hochsignifikanten T4/T3-Neogenese kommt; durch gleichzeitiges Absenken des Insulinspiegels wird die vormals kompetitiv gehemmte Triglyzeridlipase frei (sog. Randle-Mechanismus) (30). Die Folgen sind:
! völliges Vermeiden des fatalen Jo-Jo-Effektes
! massive Utilisation/Mobilisation der Triglyzeride aus den Fettdepots unter hochsignifikanter Reduktion von Körpergewicht und Body-Mass-Index
! Umgehung respektive Vermeidung der aminoplastischen Glukoneogenese und deren Folgen und last, not least eine Tonisierung des Adipostaten.
Für Männer wie Frauen gilt, daß in Abhängigkeit von steigendem Körpergewicht das Risiko für eine Herzkranzgefäßerkrankung oder einen Herzinfarkt deutlich ansteigt (12, 13). Insbesondere für Frauen gilt, daß dieses Risiko schon im oberen Normgewichtsbereich, respektive bei einem moderaten Gewichtsanstieg ab dem Alter von 18 Jahren, deutlich erhöht ist (23). So ist die kardiovaskuläre Mortalität bei Personen mit mindestens 20 Prozent Übergewicht (BMI > 30 kg/m2) im Vergleich zu Normalgewichtigen über zehn Jahre hinweg um das Doppelte erhöht (29). Neueste Untersuchungen zeigen eine noch alarmierendere Tendenz: so scheint schon ein moderater Anstieg des Körpergewichtes über 10 Prozent (nach Broca-BMI ab 27) zu zeigen, daß das Sterberisiko deutlich ansteigt (21). Das bedeutet, daß jeder dritte (!) Bundesbürger gefährdet ist, wegen seines Übergewichtes vorzeitig zu sterben (31). Allein diese neueren Ergebnisse sind so alarmierend, daß eine Neubewertung des Gesundheitsrisikos des Übergewichtes und damit auch eine radikale Änderung der Gewichtsempfehlung (inklusive wirksamer und gesunder diätetischer Maßnahmen unter ärztlicher Aufsicht) dringend geboten erscheint!


Literatur beim Verfasser


Dr. med. Dieter Markert
Cronstettenstraße 74
60322 Frankfurt am Main


Ansprüche nicht erfüllt
Konsensus bedeutet Einigkeit, Übereinstimmung. Der unbefangene Leser verbindet mit diesem Begriff das ausgewogene Ergebnis einer umfassenden Auseinandersetzung mit einem Thema. Die aus einem KonsensusGespräch resultierende Übersichtsarbeit zur Therapie der Adipositas wird jedoch der Komplexität des Themas nicht gerecht.
Nach Ansicht der Autoren liegt Übergewicht ab einem BMI von 25 vor, das entspricht etwa 76,5 kg bei einer Größe von 175 cm. Bei dieser Definition verwundert es nicht, wenn sie die Adipositas als zunehmendes gesundheitspolitisches Problem sehen. Andere zeigen mehr Augenmaß, beispielsweise beginnt nach dem National Center for Health Statistics (1, S: 646) der Übergewichtsbereich für Männer erst ab einem BMI von 27,8 entsprechend 85 kg bei 175 cm Größe.
Noch strittiger als die Festlegung des Normalbereichs für das Gewicht ist die Frage der Therapieindikation. Schematische und sich nur an dem Gewicht oder BMI orientierende Therapieempfehlungen sind nicht zu rechtfertigen, vielmehr müssen weitere Faktoren wie Alter und Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Übergewicht allein rechtfertigt keine Therapieempfehlung. "Leave obesity alone in healthy and happy patients", ist das Fazit einer Expertendiskussion über die Behandlungsbedürftigkeit des Übergewichts (2). Von Extremformen abgesehen, ist Übergewicht kein wesentlicher Risikofaktor, weder bezüglich der Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung noch der Lebenserwartung. " . . . the conclusion that obesity is dangerous represents a selective review of the data (3)".
In ihrer Übersichtsarbeit zum Thema Übergewicht, Arteriosklerose und koronare Herzerkrankung kommt Barrett-Connor zu dem Schluß, daß trotz biologischer Plausibilität die vorhandenen Daten die These, daß Übergewicht zu Arteriosklerose führt, nicht stützen (4).
Bei Einhaltung ihres Therapiekonzeptes versprechen die Autoren eine verbesserte Lebenserwartung und qualität. Überzeugende Daten, die eine derart optimistische Betrachtungsweise stützen würden, gibt es nicht. "Taken as a whole, the evidence . . . that weight loss in obese persons increases longevity is equivocal", ist die Schlußfolgerung einer Übersichtsarbeit zum Thema Gewichtsreduktion und verbesserte Lebenserwartung (1). Daten aus großen Untersuchungen lassen eher das Gegenteil befürchten: größere Gewichtsabnahme oder stärkere Gewichtsschwankungen waren mit einer erhöhten Mortalität verbunden (1). Was die Lebensqualität anbetrifft, sollte die Entscheidung jedem selbst überlassen bleiben. Ob lebenslanges Fasten sie verbessert, ist zu bezweifeln, zumal der Rückschlag im allgemeinen vorprogrammiert ist.
Abschließend möchte ich noch auf die empfohlenen therapeutischen Maßnahmen eingehen. Sie sind weder neu noch besonders originell. Zumindest was Diät, Verhaltens- und Bewegungstherapie anbetrifft, ist die Wirkungslosigkeit seit Jahren bekannt (3). Kurzfristig ist eine Gewichtsabnahme mit den verschiedensten Verfahren und Diäten möglich, längerfristig nehmen jedoch die meisten wieder zu, oft sogar über das Ausgangsgewicht hinaus. Es ist zweifelhaft, ob damit ein Mehr an Gesundheit geschaffen werden kann. Zwar kommt es während der Gewichtsabnahme zu einer Verbesserung des Risikofaktorenprofils, die praktisch unvermeidbare Gewichtszunahme bewirkt dann jedoch das Gegenteil. Ohne den wissenschaftlichen Beweis eines Nutzens werden Therapiemaßnahmen empfohlen, deren Effektivität sich nur auf Vermutungen bezieht (3).
Ausführlich werden von den Autoren alle möglichen Gesundheitsrisiken durch Übergewicht einschließlich einer Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls aufgezählt. Darauf detailliert einzugehen überschreitet den Rahmen. Es ist jedoch festzustellen, daß Übergewicht primär ein Risikofaktor für das Auftreten weiterer Risikofaktoren und keine Erkrankung ist. Es ist bezeichnend, daß auf die Nebenwirkungen einer Gewichtsabnahme wie Gallensteinbildung, Proteinkatabolismus, Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt, Erhöhung der Harnsäure, Hypotension, Haarausfall und erhöhte Infektanfälligkeit nicht eingegangen wird. Radikaldiäten (unter 800 kal/d) können zu behandlungsresistenten Arrhythmien und Todesfällen führen.
Zunehmend bedeutsam wird das Problem der Induktion von Eßstörungen. Diese sind die Folgen eines übertriebenen Schlankheitsideals und der gesellschaftlichen Ächtung des Übergewichts. Auch gesundheitsschädliche Praktiken zur Gewichtskontrolle wie die Einnahme von Medikamenten (Appetitzügler, Diuretika, Schilddrüsenhormone, Laxantien) oder einseitige Diäten nehmen kontinuierlich zu (1). Es ist unverständlich, daß diese wesentlichen Punkte in der Übersichtsarbeit nicht erwähnt werden.
Die Autoren schreiben auch, daß Adipositas zu schwerwiegenden psychosozialen Problemen führt. Richtig ist, daß Übergewichtige diskriminiert und sozial benachteiligt werden. Diese Probleme sind jedoch nicht Folge des Übergewichts, vielmehr werden sie durch die Haltung der Gesellschaft zum Übergewichtigen verursacht, und diese Haltung wird von der Medizin wesentlich bestimmt. Permanente Gängelungen sowie unsinnige und spekulative Schätzungen über Behandlungs- und Folgekosten der Adipositas tragen sicher nicht zur Hebung des Selbstwertgefühls der Übergewichtigen bei. Selbstverständlich können die Kosten unnötiger und insuffizienter Therapiekonzepte nicht den Übergewichtigen angelastet werden. Statt 40 Prozent der Bevölkerung als übergewichtig und damit chronisch krank zu bezeichnen, sollten wir unsere Therapiemaßnahmen auf diejenigen wenigen Patienten beschränken, bei denen eine klare medizinische Indikation vorliegt; primär sind dies übergewichtige Diabetiker.


Literatur
1. Methods for voluntary weight loss and control. National Institutes of Health technology assessment conference. Annals of Internal Medicine, 1993; 119 (Suppl 2) 641-770
2. Controversies in management. Should obesity be treated? BMJ 1994; 309: 654-656
3. Garner D, Wooley S: Confronting the failure of behavioral and dietary treatments for obesity. Clin Psych Rev 1991; 11: 729-780
4. Barrett-Connor E: Obesity, atherosclerosis and coronary artery disease. Ann Int Med 1985; 103: 1010-1019


Dr. Thomas Martin
Rehabilitationsklinik Rudolf Wissell der LVA Berlin
Menzelstraße 19
97688 Bad Kissingen


Ergänzung notwendig
Die Adipositas ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle lediglich Teil eines metabolischen Syndroms (Insulinresistenz, Adipositas vom androiden Typ, Dyslipidämie, Hypertonie).
In aller Regel ist es nur eine Frage der Zeit, wann aus der Insulinresistenz ein manifester Typ-IIb-Diabetes wird, da das metabolische Syndrom als prä-Typ-IIb-Diabetes bezeichnet werden kann.
Daraus folgt: Bei Versagen der Bewegungs- und Ernährungstherapie - was eher die Regel als die Ausnahme ist (die Gründe sollen hier nicht diskutiert werden) - sollte unverzüglich die medikamentöse Therapie mit nichtinsulinotropen Antidiabetika einsetzen - auch bei (noch) normalen Glukosewerten. Der damit erreichbare Gewichtsverlust ist meines Erachtens eine wichtige Maßnahme, um den Circulus vitiosus des metabolischen Syndroms zu unterbrechen. Sie dient in markanter Weise der Prävention von lebensbedrohenden Folgekrankheiten wie Niereninsuffizienz und koronaren Herzerkrankungen und steht damit im Einklang mit den WHO-Forderungen für die Diabetestherapie.


Dr. med. Ulrich Krause
Brennerstraße 9
31737 Rinteln


Konstruktive Anmerkungen
Die Stellungnahme der Experten der Deutschen Adipositasgesellschaft ist zu begrüßen. Im folgenden erlaube ich mir einige konstruktive Anmerkungen.
! Die Definition geeigneter Ziele ist für eine Adipositasbehandlung hilfreich. Ziele der Adipositastherapie sind: die langsame, kontinuierliche und dauerhafte Gewichtsabnahme, die Verminderung des mit der Adipositas verbundenen gesundheitlichen Risikos, die Meidung von gesundheitlichen Schäden, die Verhütung von Eßschäden und ein Zugewinn an Lebensqualität.
! Kontraindikationen schützen Patienten vor dem möglichen Schaden einer Adipositastherapie. Kontraindikationen sind beispielsweise für die Anwendung von Diäten mit extrem niedrigen Energiegehalt (sogenannter "Very low energy diets"): Kinder und Jugendliche, Schwangerschaft und Stillperiode, Alter > 60 Jahre, vorbestehende Herzerkrankungen, schwere und konsumierende Erkrankungen, Eßstörungen und Normalgewicht.
! Die Empfehlungen für eine sinnvolle Bewegungstherapie könnten möglicherweise konkretisiert werden. So empfiehlt die Europäische Arteriosklerose-Gesellschaft konkret: vier- bis fünfmal in der Woche aerobe Belastungen (zum Beispiel Radfahren, Joggen, Schwimmen) für 30 Minuten mit jeweils 10 Minuten für die Aufwärm- und Ausklangphase. Die Belastung sollte an der Pulsfrequenz orientiert sein. Die folgenden Belastungsfrequenzen sind bei gesunden Personen angemessen: 20 bis 29 Jahre: 115 bis 145 Schläge/Minute; 30 bis 39 Jahre: 110 bis 140; 40 bis 49 Jahre: 105 bis 130; 50 bis 59 Jahre: 100 bis 125 und 60 bis 69 Jahre: 95 bis 115.
! Eine allgemeine Empfehlung für eine medikamentöse Behandlung als additive Maßnahme im Rahmen einer Adipositastherapie bei Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2 erscheint mir nicht ausreichend. In plazebokontrollierten Studien fand sich in den medikamentös behandelten Gruppen keine wesentlich bessere Gewichtsabnahme (4). Nur eine klinisch nicht gut charakterisierte Untergruppe der medikamentös behandelten Patienten erreichte eine längerdauernde Gewichtsreduktion. Da sich zum Beispiel Eßstörungen häufiger bei medikamentös behandelten Patienten finden (5) und ein gesundheitliches Risiko bei unsachgemäßer Anwendung besteht (6), kann die Entscheidung nicht allein pragmatisch vom Körpergewicht und den bisherigen Erfolgen einer nichtmedikamentösen Behandlung abhängig gemacht werden. Die Experten sind aufgefordert, in dieser Frage engere Kriterien zu entwickeln.
! Die Indikation für eine chirurgische Behandlung (das heißt Gastroplastik) ist nicht allein vom Ausmaß der Adipositas, deren Dauer und der Erfolglosigkeit konservativer Maßnahmen abhängig. Die individuelle Entscheidung sollte entsprechend den Empfehlungen der NIH-Konsensuskonferenz (7) durch ein multidisziplinäres Team (bestehend aus Internisten, Chirurgen, Psychiatern, Ernährungsmedizinern) getroffen werden. Eine lebenslange medizinische Überwachung muß sichergestellt sein. Dieses gilt um so mehr, da die langfristigen gesundheitlichen Konsequenzen unklar und mögliche Schäden (zum Beispiel das Auftreten von Mangelzuständen oder Eßstörungen) berichtet worden sind (8). Es ist meine persönliche Meinung, daß eine chirurgische Behandlung der Adipositas zur Zeit nur in Ausnahmefällen bei schweren Erkrankungen (zum Beispiel einem Schlaf-Apnoe-Syndrom) und im Rahmen kontrollierter Studien durchgeführt werden sollte.
! Die Empfehlungen zur Behandlung der Adipositas erscheinen plausibel. In der Praxis sind sie aber meist im langfristigen Verlauf (das heißt über mehr als drei Jahre) unwirksam. Im Vergleich kontrollierter Studien können allenfalls 20 Prozent der behandelten Patienten über einen mittleren Zeitraum von fünf Jahren ein vermindertes Körpergewicht halten (9). Für die meisten Patienten ist die Adipositas ein chronisches Phänomen, welches mit den genannten Methoden in ihrer gegenwärtigen Handhabung nicht behandelbar ist. Dieses Wissen belastet Arzt und Patient. Es wäre vorsichtig zu fragen, inwieweit die dargestellten Strategien andererseits geeignet sein könnten, Adipösen den Einstieg in eine Diätkarriere zu eröffnen und die Manifestation von Eßstörungen zu begünstigen. Eine auf bisherige Erfahrungen beruhende Adipositastherapie setzt nicht so sehr auf Restriktionen und Diäten, sondern versucht, durch Maßnahmen der Gesund­heits­förder­ung Verantwortung für die Gesundheit zu wecken. Da die Adipositas in unserem Land endemisch ist und sich ihre Prävalenz in den letzten 15 Jahren verdoppelt hat, wird die Notwendigkeit geeigneter Maßnahmen zu ihrer Prävention offensichtlich (10).


Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. M. J. Müller
Institut für Humanernährung und Lebensmittelkunde
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Düsternbroocker Weg 17
24105 Kiel


Schlußwort
Zum Kommentar von Dr. Markert
Die Existenz einer Adipostat-Funktion ist bis heute hypothetisch. Defekte des Leptin-Gens oder -Proteins konnten bisher bei Menschen im Gegensatz zu Tieren nicht bestätigt werden. Bei der menschlichen Adipositas wird Leptin jedoch immer überexprimiert, so daß eine Leptin-Resistenz vorliegen könnte. Daher sind auch therapeutische Konsequenzen aus der Identifizierung des Leptins derzeit nicht absehbar.
Die Einschränkung der Nahrungszufuhr führt über verschiedene Mechanismen zu einer Reduktion des Grundumsatzes und der diätetisch induzierten Thermogenese. Diese Veränderungen sind nicht durch Gabe von Schilddrüsenhormonen oder Katecholaminen auszugleichen. Einer Einschmelzung körpereigener Eiweißbestände muß bei stark hypokalorischen Diäten durch adäquate Proteinzufuhr weitestgehend vorgebeugt werden. Gravierende Nebenwirkungen sind bei konsequenter Anwendung der Empfehlungen der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung und Beachtung der Kontraindikationen ausgeschlossen (1).
Bis heute ist in der wissenschaftlichen Literatur kein Protein-Enzymgemisch bekannt, das, wie in dem Beitrag angesprochen, positive Effekte auf eine Gewichtsreduktion bei Adipositas hätte.


Stellungnahme zum Beitrag von Dr. Martin
Nach langjährigen Diskussionen um Idealgewicht und Normalgewicht nach Broca hat sich der Body-MassIndex als Meßgröße durchgesetzt. Die vorgeschlagene Einteilung in verschiedene Schweregrade der Adipositas wird inzwischen weltweit verwendet und wurde auch von der WHO übernommen. Eine Therapieindikation besteht bei einem Body-Mass-Index unter 30 kg/(m)2 nur bei gleichzeitigem Vorliegen von Erkrankungen oder Risikofaktoren, die durch Gewichtsreduktion verbessert werden können. Dies trifft für etwa 30 Prozent der Personen in diesem Gewichtsbereich zu. Dies gilt insbesondere für übergewichtige Diabetiker, die von einer Gewichtsreduktion um nur wenige Kilogramm außerordentlich profitieren können.
Ein BMI von 30 kg/(m)2 und höher rechtfertigt für sich alleine eine Therapie. Es ist hinreichend gesichert, daß Übergewicht mit einem Body-Mass-Index von > 30 kg/(m)2 auch ohne begleitende Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hypertonie oder Hyperlipidämie zu einer erhöhten Morbidität und Letalität führt (2, 3).
Eine erfolgreiche Adipositas-Therapie verbessert die Lebensqualität, vermindert Beschwerden und ist in der Lage, sowohl eine Hypertonie als auch eine Hyperlipoproteinämie zu beseitigen sowie die Diabeteseinstellung zu verbessern beziehungsweise zu normalisieren. Der Leidensdruck der meisten Übergewichtigen ist erheblich und wird vielfach unterschätzt. Aus diesem Grund blüht das Geschäft mit zahllosen mehr oder weniger seriösen Angeboten zur Gewichtsreduktion.
Studien, die eine Verlängerung des Lebens durch Gewichtsreduktion belegen, sind außerordentlich schwierig durchzuführen, da aus statistischen Gründen dafür konstante Verhältnisse über viele Jahre erforderlich sind. Es gibt daher nur wenige gute Publikationen zu diesem Thema, die klar die Vorteile einer langfristigen Gewichtsreduktion auf die Mortalität belegen (3, 4).
Die Wirksamkeit einer ausgewogenen bilanzierten Diät in Verbindung mit Verhaltenstherapie und Bewegungstherapie ist außerordentlich gut belegt (5). Nach breitem Expertenkonsens ist Adipositas eine chronische Erkrankung, die einer Langzeitbehandlung und -betreuung bedarf. Eine kurzzeitige und befristete Therapie muß zu schlechten Langzeitergebnissen führen und entspricht nicht dem heutigen Kenntnisstand. Niemand käme auf die Idee, eine arterielle Hypertonie, einen Diabetes mellitus oder eine Hyperlipidämie über einen befristeten Zeitraum von vier oder acht Wochen zu behandeln. Diese Krankheitsbilder jedoch sind in den meisten Fällen Folge des Übergewichts. Die Behandlung des metabolischen Syndroms darf sich daher nicht an den Folgen, sondern muß sich an der Ursache orientieren.
Durch fachkundige Behandlung sind Nebenwirkungen und Komplikationen einer Gewichtsreduktion zu vermeiden (6).
Die Empfehlungen der Deutschen Adipositas-Gesellschaft sind eindeutig formuliert und entsprechen einer Positivliste.
Adipositas führt zu schwerwiegenden psychosozialen Problemen. Dies erfolgt natürlich in Interaktion mit der Umwelt und ist häufig auch durch diese ausgelöst. Adipöse benötigen eine klare diagnostische Abklärung ihres Risikos und eine einfühlsame Therapie, die individuell zu besprechen und festzulegen ist. Der Typ-II-Diabetes mit Übergewicht stellt eine klare Indikation zur Gewichtsreduktion dar. Dies gilt jedoch auch für den übergewichtigen Hypertoniker, für den übergewichtigen Hyperlipidämiker, für den übergewichtigen Patienten mit Gelenkbeschwerden, für den übergewichtigen Patienten mit kardialer und pulmonaler Insuffizienz und anderen Beschwerden.


Stellungnahme zum Beitrag von Dr. Krause
Bei der beginnenden Adipositas spielen weder der Typ-II-Diabetes noch die Insulinresistenz noch die Hypertonie noch die Dyslipoproteinämie eine große Rolle. Nur bei manifestem Typ-II-Diabetes und nach Ausschöpfung der nicht medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten ist eine Normalisierung der Glukosewerte mit Antidiabetika anzustreben. Der Nutzen dieser Medikamente in der prädiabetischen Phase ist nicht belegt, wird derzeit aber in mehreren Studien überprüft.


Zum Beitrag von Prof. Müller
Den genannten Zielen der Adipositastherapie ist ohne Einschränkung zuzustimmen. Very low calorie diets (VLCD) sollten bei Kindern und Jugendlichen, in der Schwangerschaft und Stillperiode natürlich nicht angewandt werden. Auch in höherem Alter ist dies nicht sinnvoll. Gegen die Anwendung von Reduktionsdiäten auch als Formuladiäten, die dem Paragraph 14a beziehungsweise der EU-Richtlinie entsprechen, bestehen jedoch keine Bedenken. Bei Herzerkrankungen muß differenziert werden, ob eine koronare Herzerkrankung oder eine myokardiale Herzinsuffizienz vorliegt. Auch hier ist von drastischen Gewichtsreduktionen mit möglicherweise nicht bilanzierten Diäten ausdrücklich abzuraten. Schwere und konsumierende Erkrankungen stellen eine Kontraindikation für eine Gewichtsreduktion dar. Dies gilt auch für andere akute Erkrankungen.
Eine Steigerung der körperlichen Aktivität ist wünschenswert, hat jedoch für die Stabilisierung des Erfolges nach Gewichtsreduktion höhere Bedeutung als für die Gewichtsreduktion an sich.
Eine Reihe neuerer Studien zeigt aber, daß mit den derzeit verfügbaren Substanzen zur medikamentösen Therapie der Adipositas eine zusätzliche Gewichtsreduktion von etwa fünf Prozent des Übergewichts mit entsprechender Besserung von Begleitstörungen möglich ist (7, 8, 9).
Die Indikation für eine chirurgische Behandlung der Adipositas sollte interdisziplinär gestellt werden. Schwerwiegende psychiatrische Erkrankungen müssen ausgeschlossen sein. Internist und Chirurg sollten sich über die präoperative Vorbereitungsphase, die perioperative Führung, insbesondere aber über die postoperative Langzeitbetreuung einig sein und dem Patienten ein langfristiges Therapiekonzept anbieten. Wir stimmen zu, daß eine chirurgische Behandlung der Adipositas nicht die Regel sein kann, sondern in jedem Einzelfall gründlich abgewogen werden muß. Die Behandlung sollte von einem in der Adipositaschirurgie erfahrenen Arzt vorgenommen werden.
Wir stimmen der Aussage zu, daß die Prävention der Adipositas erste Priorität haben sollte.


Literatur bei den Verfassern


Prof. Dr. med. Johannes Georg Wechsler
Chefarzt der Inneren Abteilung
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder
Romanstraße 93
80693 München

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