ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2007Kardiovaskuläre Sicherheit: MEDAL-Studie relativiert Risiko der Coxibe

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Kardiovaskuläre Sicherheit: MEDAL-Studie relativiert Risiko der Coxibe

Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A-139

Bischoff, Angelika

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LNSLNS Die Markt-Rücknahme von Rofecoxib (Vioxx®) wegen eines erhöhten kardiovaskulären Risikos hat einen wichtigen positiven Effekt gehabt: Auch die Standard-NSAR sind nochmals umfassend auf ihr kardiovaskuläres Risiko hin untersucht worden – und haben dabei ihre vermeintliche Unschuld verloren. Das MEDAL-Programm (Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-Term Study) hat bestätigt, dass Etoricoxib nicht schlechter kardiovaskulär verträglich ist als Diclofenac.
Eine Analyse von 136 randomisierten kontrollierten Studien mit 145 373 Teilnehmern unter Einschluss von Hersteller-Originaldaten hat Folgendes ergeben: Coxibe und NSAR (außer Naproxen) erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber Placebo etwa um 40 Prozent, nicht das Risiko für Schlaganfall oder vaskulären Tod. Naproxen senkt das Risiko für vaskuläre Ereignisse um rund 40 Prozent gegenüber Coxiben. Zwischen den einzelnen Coxiben fanden sich keine Unterschiede.
Man müsse dieses Risiko in Relation zu anderen bekannten Risikofaktoren setzen, um abschätzen zu können, wie übertrieben der „Wirbel“ um die „gefährlichen“ Coxibe gewesen sei, sagte Prof. Josef Zacher (Berlin) in München. Der Anstieg entspricht maximal dem, den der Raucher in Kauf nimmt, wenn er eine Zigarette pro Tag mehr raucht.
Größtes Programm zur Sicherheitsprüfung
Die Konsequenz aus diesen Daten kann aber nicht heißen, Naproxen zu favorisieren. Denn es gibt auch ein gastrointestinales Risiko, das schwerer wiegt als das kardiovaskuläre und von dem Naproxen ebenso betroffen ist wie andere Standard-NSAR. Zumindest Patienten mit hohem gastrointestinalen Risiko sollten deshalb Coxibe erhalten oder Standard-NSAR in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer. Bei hohem kardiovaskulären Risiko kommt Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosis hinzu. „Mit den bekannt gewordenen Ergebnissen des MEDAL-Studienprogramms ist ein Schritt zu einer sachlichen Diskussion getan worden“, sagte Zacher.
Prof. Klaus Krüger (München) stellte die Daten in München vor: MEDAL ist mit 34 700 Patienten das größte Programm, das jemals zur Prüfung der Sicherheit eines Medikaments durchgeführt wurde, und das erste, das die Langzeitverträglichkeit eines Coxibs mit einem Standard-NSAR verglichen hat. Hohen Stellenwert für die Praxis hat das Programm, das aus drei Studien besteht, weil realitätsnahe Patienten mit Arthrose und rheumatoider Arthritis eingeschlossen wurden: Ein Drittel der Patienten hatte ein hohes kardiovaskuläres Risiko, ebenso viele erhielten niedrig dosiert ASS, etwa 40 Prozent bekamen zusätzlich Gastroprotektiva.
Als Vergleichssubstanz für Etoricoxib wurde Diclofenac gewählt, weil für diese Substanz eine gute Wirksamkeit belegt ist und weder eine Hemmung der Thrombozytenfunktion noch Interaktionen mit ASS zu befürchten sind. Von den Patienten waren 47 Prozent Hypertoniker, zehn Prozent Diabetiker, elf Prozent hatten eine koronare Herzkrankheit und fast zwölf Prozent waren Raucher. Das mittlere Alter lag bei 63 Jahren.
Die Studie war darauf ausgelegt, eine Nichtunterlegenheit von Etoricoxib zu beweisen. Dies ist gelungen. In der kumulativen Inzidenz thrombotischer Ereignisse ergaben sich keine Unterschiede zwischen Etoricoxib und Diclofenac: HR 0.95 (CI 0.81–1.11) in der Per-protocoll-Analyse (PP). Es gab auch keine Patienten-Subgruppe, in der sich ein signifikanter Unterschied feststellen ließ. Auch bei den verschiedenen thrombotischen Ereignissen (fatal, kardial, zerebrovaskulär, peripher) fiel keines aus dem Rahmen. Die Ergebnisse der Intent-to-treat-Analysen wichen kaum von denen der PP-Analyse ab.
Periphere Ödeme und Hypertonie traten unter 90 mg Etoricoxib signifikant häufiger auf als unter Diclofenac. Das bekannte Bild der höheren gastrointestinalen Sicherheit der Coxibe bestätigte das MEDAL-Programm erneut für Etoricoxib mit einer signifikanten Reduktion gastrointestinaler Komplikationen um 31 Prozent (CI 0.57– 0.83).
Dr. med. Angelika Bischoff

MEDAL-Pressegespräch „Etoricoxib auf Herz und Magen geprüft“ in München, Veranstalter: MSD Sharp & Dohme GmbH
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