ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1997Die therapieresistente Hypertonie

MEDIZIN: Diskussion

Die therapieresistente Hypertonie

Holzgreve, Heinrich; Schwartz, B. R.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Heinrich Holzgreve in Heft 40/1996
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LNSLNS Atmungsstörungen vergessen
Der Übersicht über Definitions- und Therapieprobleme dieser Patientengruppe sollte ein wichtiger Aspekt hinzugefügt werden: Spätestens die therapieresistente arterielle Hypertonie sollte den diagnostischen Blick auch in die Richtung einer schlafbezogenen Atmungsstörung richten. Insbesondere das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist entsprechend den Literaturangaben auch bei unserer eigenen Beobachtung ein wichtiger Gesichtspunkt, der vermeintlich (medikamentös) therapieresistenten Hypertonieformen eine entscheidende therapeutische Wende bescheren kann.
Im klinischen Alltag gehört speziell bei Hypertonikern die Schlafanamnese unseres Erachtens zur "Basisdiagnostik"; unzureichender nächtlicher Blutdruckabfall oder eben die medikamentöse Therapieresistenz sollten deshalb eine dringende Indikation für die Durchführung einer Schlafdiagnostik darstellen.


Literatur:
1. Peter JH et al.: Empfehlungen zur ambulanten Diagnostik der Schlafapnoe. Med Klin 1992; 87: 310-317
2. Grothe L, Peter JH: Nächtliche Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko. WMW 1994; 144: 104-113


Dr. med. B. R. Schwartz
Abteilung Innere Medizin II
Kreiskrankenhaus St. Marienberg
Postfach 11 60/11 80
38331 Helmstedt


Schlußwort
Arterielle Hypertonie und schlafbezogene Atmungsstörungen sind häufig assoziierte Erkrankungen. Deshalb sollte man bei Patienten mit schlafbezogenen Atemstörungen den Blutdruck messen. Andererseits sollte man bei jedem Hypertoniker nach lautem und unregelmäßigem Schnarchen, fremdanamnestisch festgestellten Atemstillständen im Schlaf sowie Zeichen erhöhter Tagesmüdigkeit fragen. Ich stimme Herrn Kollegen Schwartz zu, daß dies nachgeholt werden sollte, "spätestens bei therapieresistenter arterieller Hypertonie", wenn dies bei der initialen Diagnostik versäumt wurde.
Definitionsgemäß besteht eine therapieresistente Hypertonie, wenn der Blutdruck trotz Therapie mit einer Dreierkombination in maximaler Dosierung unter Einschluß eines Diuretikums nicht unter Werte von 140/90 mm Hg oder nicht unter 160 mm Hg bei isolierter systolischer Hypertonie gesenkt werden kann. Regelmäßige Einnahmen der Antihypertensiva und adäquate nicht medikamentöse Maßnahmen müssen dabei gewährleistet sein. Eine Therapieresistenz, die diese Kriterien erfüllt, ist mit einer Häufigkeit von deutlich unter einem Prozent sehr selten, sollte aber zu neuen diagnostischen, auch aufwendigen Untersuchungen einschließlich Hormonbestimmungen und Nierenangiographie zum Ausschluß endokriner Ursachen oder einer Nierenarterienstenose als heilbarer Hypertonieursache führen. Diese Empfehlung gilt auch dann, wenn - was häufig vorkommt - anamnestische und klinische Hinweise auf eine Endokrinopathie oder Nierenarterienstenose fehlen. Andererseits kann nicht empfohlen werden, alle Patienten mit therapieresistenter Hypertonie einer ambulanten oder gar stationären apparativen Diagnostik auf schlafbezogene Atemstörungen (Schlafapnoe) zuzuführen, wenn entsprechende anamnestische Hinweise (Schnarchen, Apnoe, Tagesmüdigkeit) fehlen.
Dieser Standpunkt wird folgendermaßen begründet:
¿ Es ist völlig unklar, ob überhaupt und wie oft eine Schlafapnoe per se - im Gegensatz zu anderen prädisponierenden Faktoren für beide Erkrankungen wie Adipositas - zur Therapieresistenz beiträgt. Gut dokumentierte Einzelfallveröffentlichungen über Patienten, deren therapieresistente Hypertonie allein durch Behandlung der Schlafapnoe durchbrochen werden konnte, sind mir nicht bekannt.
À Ein Blutdruck, der aufgrund einer Langzeitmessung tagsüber gut, aber nachts schlecht eingestellt ist, ist ein Sonderfall der Therapieresistenz. Er kann zwar durch schlafbezogene Atmungsstörungen verursacht und durch deren Therapie normalisiert werden, doch sind zunächst andere Erklärungen wie sekundäre Hochdruckursachen und die einmal tägliche morgendliche Verordnung von Antihypertensiva ohne ausreichende 24-h-Wirkung als Ursache auszuschließen.
Aus diesen Gründen sollte eine Therapieresistenz bei Hypertonie in der Regel nur dann eine apparativtechnische Schlafdiagnostik veranlassen, wenn Symptome von schlafbezogenen Atmungsstörungen eruierbar sind. Das unbestreitbare Verdienst der Zuschrift von Herrn Kollegen Schwartz besteht darin, noch einmal auf die wichtige Assoziation zwischen Hypertonie und schlafbezogenen Atmungsstörungen hingewiesen zu haben. Mein Beitrag war darauf angelegt, die häufig vage Definition der therapieresistenten Hypertonie zu präzisieren, konkrete und erfolgversprechende diagnostische Strategien zu empfehlen, konkrete und erfolgversprechende diagnostische Strategien zur Auffindung ihrer Ursachen zu propagieren und die häufig beobachtete diagnostische und therapeutische Polypragmasie zu begrenzen.


Prof. Dr. med. Heinrich Holzgreve
Medizinische Poliklinik
Universität München
Pettenkoferstraße 8 a
80336 München

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