ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2007Globalisierung medizinischer Leistungen: Risiken und Nebenwirkungen des Medizintourismus

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Globalisierung medizinischer Leistungen: Risiken und Nebenwirkungen des Medizintourismus

Dtsch Arztebl 2007; 104(4): A-176 / B-156 / C-152

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Bumrungrad International Hospital, Bangkok: Die Nachfrage nach bezahlbaren und qualitativ hochwertigen medizinischen Leistungen bei ausländischen Patienten steigt. Fotos: AP Photo
Bumrungrad International Hospital, Bangkok: Die Nachfrage nach bezahlbaren und qualitativ hochwertigen medizinischen Leistungen bei ausländischen Patienten steigt. Fotos: AP Photo
Zahlungskräftige Patienten oder Versicherer aus den USA profitieren vom niedrigen Lohnniveau in vielen Schwellenländern. Deren private Unternehmen florieren, die maroden öffentlichen Gesundheitsdienste bluten weiter aus – Beispiel: Indien.

US-Bürger reisen immer häufiger zur medizinischen Behandlung ins Ausland. Die Behandlung findet in modernen, vorwiegend asiatischen Krankenhäusern statt, Qualität und verwendete Technologie entsprechen den neuesten Standards. Die meisten US-Patienten, die sich zu einem solchen Schritt entschließen, sind in der Regel nicht krankenversichert oder unterversichert. Im Jahr 2004 waren in den USA 45,8 Millionen Menschen nicht krankenversichert. Das entspricht 15,7 Prozent der Bevölkerung, wie die Zahlen des Census Bureaus belegen. (1)
Inzwischen greift die Presse diese Art des Medizintourismus vermehrt auf: Unmesh Kher beschreibt im Time Magazine mehrere Fälle von US-Bürgern, die sich für Hüftoperationen und komplexe herzchirurgische Eingriffe nach Indien, Thailand, Singapur oder Malaysia begeben haben (2). So ließ sich beispielsweise der 45-jährige, nicht krankenversicherte Kevin Miller aus dem US-Bundesstaat Louisiana seinen Bandscheibenvorfall im Halswirbelbereich im Bumrungrad Hospital in Bangkok operieren. Er zahlte dafür statt der geschätzten 90 000 US-Dollar zu Hause weniger als 10 000 US-Dollar aus eigener Tasche. Nach Angaben von Curtis Schroeder, Geschäftsführer des Bumrudgrad Hospital, ist die Zahl der Patienten dort innerhalb eines Jahres um 30 Prozent auf 55 000 gestiegen. 75 Prozent der Patienten stammten aus den USA.
Arnold Milstein und Mark Smith veröffentlichten kürzlich im New England Journal of Medicine einen Artikel mit der Überschrift: „America’s New Refugees – Seeking Affordable Surgery Offshore“ – „Amerikas neue Flüchtlinge – Auf der Suche nach bezahlbaren Operationen im Ausland“ (3). Milstein ist Chef und Top-Berater der Pacific Business Group on Health in San Francisco, Kalifornien. Er hat schon vor der US-Handelskommission und dem Abgeordnetenhaus über Wettbewerbsfragen und den Vergleich von Qualität, Effizienz und finanzieller Bewertung von Leistungen im US-Gesundheitswesen ausgesagt (4). In seinem Artikel beschreibt Milstein den Fall von Howard Staab, einem selbstständigen und nicht krankenversicherten Zimmermann, der sich einer Operation an der Mitralklappe unterziehen musste. Staab kontaktierte mehrere Krankenhäuser in den USA. Die Preise für die Operation schwankten zwischen 40 000 und 200 000 US-Dollar. Um einen solchen Betrag finanzieren zu können, hätte er eine Hypothek auf sein Haus aufnehmen müssen. Staab entschied sich deshalb für eine Herzoperation in Neu-Delhi in Indien, die nur 6 700 US-Dollar kostete und von dem indischen Arzt Dr. Naresh Trahan vorgenommen wurde, der seine kardiochirurgische Ausbildung an der New York University absolvierte (3).
In den Ausbau dieses Geschäftsfeldes will Trahan in diesem Jahr zusammen mit einem US-amerikanischen Partner 250 Millionen US-Dollar investieren. Geplant ist die Errichtung eines neuen Gebäudekomplexes für das Escorts Heart Institute and Research Centre mit einem Hotel, Luxus-Suiten und Restaurants in der Nähe von Neu-Delhi (2).
In Canton, North Carolina, bietet der Papierhersteller Blue Ridge Paper Products seinen krankenversicherten Angestellten einen Bonus von 10 000 US-Dollar pro Operation, wenn sie zustimmen, komplexe Eingriffe wie Herz- oder Gelenkoperationen in einer vom Krankenversicherer bestimmten und akkreditierten Klinik in Indien vornehmen zu lassen (3, 5). Der 60-jährige Carl Garrett war der erste „Testpatient“ von Blue Ridge Paper Products, der sich im indischen Indraprastha Appollo Hospital bei Neu-Delhi einer Cholezystektomie und einer orthopädischen Schulteroperation unterziehen wollte (5, 6). Die mit 850 000 Mitgliedern größte US-Gewerkschaft United Steelworker stoppte jedoch Garretts Reise nach Neu-Delhi. Die Gewerkschaft argumentierte, dass „kein US-Bürger den Risiken, die sich aus internationalen Reisen zur Gesundheitsfürsorge ergeben, ausgesetzt werden sollte“, wie die New York Times berichtete (5). Der Widerstand der Gewerkschaft hatte zwei Hauptgründe: die ungeklärte Frage der Schadensabwicklung im Fall einer medizinischen Komplikation und die Sorge, dass im Rahmen einer „globalisierten Gesundheitsindustrie“ Arbeitsplätze im US-Gesundheitswesen bedroht sind.
Darüber hinaus stellt sich aber auch die Frage nach der Qualität von medizinischen Leistungen im Ausland. In den USA ist die Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) für die Akkreditierung von mehr als 15 000 Krankenhäusern und Gesundheitsorganisationen verantwortlich. Die Akkreditierung findet alle drei Jahre statt (7). Seit 1994 berät eine internationale Zweigorganisation der JCAHO, die Joint Commission International (JCI), Regierungen und Gesundheitseinrichtungen in mehr als 40 Ländern (3, 8). Seit 1999 akkreditiert sie auch Kliniken und Gesundheitseinrichtungen.
Der US-Amerikaner James McLaurin erholt sich im Bumrungrad-Krankenhaus von seiner Operation. Die Klinik behandelt jährlich rund 50 000 Patienten aus den USA.
Der US-Amerikaner James McLaurin erholt sich im Bumrungrad-Krankenhaus von seiner Operation. Die Klinik behandelt jährlich rund 50 000 Patienten aus den USA.
Offene juristische Fragen
US-Versicherer und Vertreter der Medizintourismusbranche verhandeln in der Regel nur mit JCI-akkreditierten internationalen Einrichtungen, um ihren Versicherten Mindestsicherheitsstandards bieten zu können. Die Qualität der Behandlung ist hochwertig. Dennoch bleibt im Schadensfall der Gerichtsstand im Land der Behandlung. Garrett war vor seiner geplanten Abreise nach Indien von einem Personalvertreter der Blue Ridge Paper Products aufgefordert worden, ein Dokument zu unterschreiben, das die Firma im Fall eines medizinischen Schadens in Indien von jeglicher Haftung entbindet – eine zweifelhafte Taktik, bei der die Firma durch die Auslandsbehandlung zwar Geld für Versicherungsbeiträge sparen will, das Risiko aber ganz auf den Versicherten abwälzt (5).
Da Krankheiten und Therapien nur nach ihrem Risiko eingeschätzt werden können, der tatsächliche Verlauf jedoch nie mit letzter Sicherheit vorhersehbar ist, geht der Patient bei einer Auslandsbehandlung ein erhebliches Risiko ein. Zudem liegen kaum Erfahrungen von Patienten darüber vor, ob es schwierig ist, in den USA einen Arzt zu finden, der die Anschlussbehandlung und Nachsorge insbesondere bei Komplikationen übernimmt. Unklar ist auch, wie Todesfälle gehandhabt werden sollen. Bei allen Diskussionen über „medical outsourcing“ und „offshore care“ sollte auch nicht vergessen werden, dass sich die meist älteren Patienten aus ihrem sozialen, kulturellen und klimatischen Umfeld herausbegeben, um sich einem potenziell lebensgefährlichen Eingriff zu unterziehen.
Der Medizintourismus löst aber auch in den Zielländern Kontroversen aus. Beispiel Indien: Die medizinische Behandlung von Ausländern wird im Jahr 2012 schätzungsweise ein Volumen von 2,3 Milliarden US-Dollar erreichen (9). McKinsey & Company gehen sogar von mehr als 20 Milliarden US-Dollar aus (5). Derzeit werden dort jährlich etwa 150 000 Patienten aus den USA, aus Europa und den Golfstaaten behandelt – bei einer Wachstumsrate von 15 Prozent pro Jahr (9, 10). Indien hat aber seine eigenen massiven Probleme im öffentlichen Gesundheitswesen und bei der medizinischen Grundversorgung seiner Bevölkerung (10, 11, 12). Indische Ärzte kritisieren, dass der Staat erhebliche Anstrengungen unternimmt, um devisenträchtigen privaten Kliniken zu helfen, statt die eigene verarmte Bevölkerung zu unterstützen (10, 12). Zudem zieht es viele Angestellte aus dem staatlichen Gesundheitsbereich in die besser bezahlten Privatkliniken. Amit Sengupta und Samiran Nundy, beide Ärzte in Neu-Delhi, machen darauf aufmerksam, dass Indien derzeit nur 0,9 Prozent seines Bruttosozialprodukts für die öffentliche Gesundheitsfürsorge ausgibt, wohingegen es im Jahr 1991 vor der zunehmenden Privatisierung noch 1,3 Prozent waren. Damit belegt Indien heute bei den öffentlichen Gesundheitsausgaben im globalen Vergleich den fünftletzten Platz. Bei den privaten Gesundheitsausgaben hingegen gehört Indien zu den Top 20 in der Welt (10).
Erfolgreiche Operation in Indien: Dodie Gilmore (r.) ist eine von rund 500 000 USBürgerinnen und -Bürgern, die sich jährlich im Ausland behandeln lassen.
Erfolgreiche Operation in Indien: Dodie Gilmore (r.) ist eine von rund 500 000 USBürgerinnen und -Bürgern, die sich jährlich im Ausland behandeln lassen.
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Die Folge ist, dass mehr als 40 Prozent aller Patienten in Indien, die stationär aufgenommen werden, sich Geld leihen oder Eigentum verkaufen müssen, um ihre Rechnungen zu bezahlen. Sengupta und Nundi weisen zudem darauf hin, dass in Indien jährlich jeweils mehr als 500 000 Patienten an behandelbaren Krankheiten wie Tuberkulose oder Durchfallerkrankungen sterben. Vor diesem Hintergrund fordern die Autoren, die Besserverdienenden und Unternehmer in den privaten Kliniken zugunsten des öffentlichen Gesundheitswesens in die soziale Verantwortung zu nehmen und deren Dienste auch der Allgemeinheit zur Verfügung zu stellen. Von der indischen Regierung erwarten sie, den Gesundheitsbelangen der eigenen Bevölkerung mehr Aufmerksamkeit zu widmen, statt zahlungskräftige Ausländer in private Spezialkliniken zu locken.
Es fehlt das soziale Netz
In den vergangenen 20 Jahren hat insbesondere die Weltbank weitreichende Veränderungen in den Gesundheitssystemen von Entwicklungsländern gefördert. Durch wahllose Privatisierung und überstürzte Dezentralisierung wurde eine makroökonomische Stabilisierung vorangetrieben, ohne ein Sicherheitsnetz für die Armen zu schaffen, schreibt der ehemalige indische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Rajiv Misra in einem Bericht für die Welt­gesund­heits­organi­sation (13).
Im Vergleich USA/Indien fällt auf, dass beide Länder unter einem ähnlichen Phänomen leiden: dem ungleichen Zugang der Bevölkerung zur Gesundheitsversorgung. Die immer noch zahlungskräftigeren Amerikaner, die US-Versicherungsgesellschaften und andere gut situierte Patienten profitieren von dem niedrigeren Lohnniveau in Indien und indirekt sogar von versteckten staatlichen Substitutionen für das private Gesundheitssystem. Die Mehreinnahmen im privaten Gesundheitssektor werden ohne vermehrte Transparenz sowie soziale und politische Verantwortung nicht dazu führen, dass sich die allgemeine Versorgungslage in Indien verbessert. In den USA könnte eine Ausdünnung des medizinischen Personals durch „medical outsourcing“ die derzeitigen Versorgungsprobleme weiter verschärfen. Gleichwohl sollten beide Länder vermehrt die negativen Folgen der Globalisierung in politische Entscheidungen einbeziehen, um die allgemeine medizinische Grundversorgung vor Ort zu verbessern. Alleiniges Sparen in den USA durch Medizintourismus und Mehreinnahmen bei indischen Privatkrankenhäusern versprechen wenig Ansatzpunkte zur Lösung der globalen und lokalen Probleme im Gesundheitswesen beider Länder.


Anschrift des Verfassers
Tareg Bey, MD, FACEP
Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
University of California Irvine
UCI Medical Center
101 The City Drive, Rte. 128
Orange, CA 92868, USA
1.
US-Department of Health, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation: Overview of the Uninsured in the United States: An Analysis of the 2005 Current Population Survey. 2005; 1–11 http://aspe.hhs.gov/health/reports/05/est-uninsured/index.htm
2.
Kher U: Outsourcing your heart. Time May 29, 2006; Vol. 167, No. 22; http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,1196429,00.html
5.
Rai S: Union Disrupts Plan to Send Ailing Workers to India for Cheaper Medical Care. The New York Times October 11, 2006; C 6.
6.
Appollo Hospital in New Delhi http://www.apollohospdelhi.com
7.
Joint Commission. http://www.jointcommission.org
8.
Joint Commission Resources. http://www.jcrinc.com
9.
Gentleman A: Controversy in India over medical treatment. International Herald Tribune December 2, 2005. http://www.iht.com/bin/print_ipub.php?file=/articles/2005/12/02/news/india.php
10.
Sengupta A, Nundy S. The private health sector in India. BMJ 2005; 331: 1157–58. MEDLINE
11.
Bernhard B: Disaster training from UCI helps doctors in Mumbai. Orange County Register July 17, 2006. http://www.ocregister.com/ocregister/news/abox/article_1213601.php
12.
Mudur G: Hospitals in India woo foreign patients. BMJ 2004; 328: 1338. MEDLINE
13.
Misra R: Pro-Poor Health Reform-Why, What and How. Second Consultation on Marcroeconomics and Health, Geneva, 28 – 30 October 2003; Published by the World Health Organization: http://www.who.int/macrohealth/events/en/rajeev_misra.pdf
1. US-Department of Health, Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation: Overview of the Uninsured in the United States: An Analysis of the 2005 Current Population Survey. 2005; 1–11 http://aspe.hhs.gov/health/reports/05/est-uninsured/index.htm
2. Kher U: Outsourcing your heart. Time May 29, 2006; Vol. 167, No. 22; http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,1196429,00.html
3. Milstein A, Miller M: America’s New Refugees – Seeking Affordable Surgery Offshore. N Eng J Med 2006; 255: 1637–40. MEDLINE
4. Milstein A: Federal Trade Commission Testimony on February 27, 2003. http://www.ftc.gov/ogc/healthcarehearings/docs/030227milstein1.pdf http://www.ftc.gov/ogc/healthcarehearings/03052730agenda.htm
5. Rai S: Union Disrupts Plan to Send Ailing Workers to India for Cheaper Medical Care. The New York Times October 11, 2006; C 6.
6. Appollo Hospital in New Delhi http://www.apollohospdelhi.com
7. Joint Commission. http://www.jointcommission.org
8. Joint Commission Resources. http://www.jcrinc.com
9. Gentleman A: Controversy in India over medical treatment. International Herald Tribune December 2, 2005. http://www.iht.com/bin/print_ipub.php?file=/articles/2005/12/02/news/india.php
10. Sengupta A, Nundy S. The private health sector in India. BMJ 2005; 331: 1157–58. MEDLINE
11. Bernhard B: Disaster training from UCI helps doctors in Mumbai. Orange County Register July 17, 2006. http://www.ocregister.com/ocregister/news/abox/article_1213601.php
12. Mudur G: Hospitals in India woo foreign patients. BMJ 2004; 328: 1338. MEDLINE
13. Misra R: Pro-Poor Health Reform-Why, What and How. Second Consultation on Marcroeconomics and Health, Geneva, 28 – 30 October 2003; Published by the World Health Organization: http://www.who.int/macrohealth/events/en/rajeev_misra.pdf

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