ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2007Endoskopische Verfahren in der Neurochirurgie

MEDIZIN: Übersicht

Endoskopische Verfahren in der Neurochirurgie

Endoscopy in Neurosurgery

Dtsch Arztebl 2007; 104(4): A-185 / B-165 / C-161

Hellwig, Dieter; Tirakotai, Wuttipong; Riegel, Thomas; Heinze, Stefan; Bertalanffy, Helmut

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien, die die Vorteile der Neuroendoskopie gegenüber den etablierten chirurgischen Verfahren bei den unterschiedlichen Indikationen untersuchen, liegen zurzeit noch nicht vor. Methoden: Ergebnisse einer Literaturrecherche über Medline (Suchbegriffe: neuroendoscopy, hydrocephalus, colloid cysts, cystic brain lesions, endoscopic pituitary surgery, spinal endoscopy). Ergebnisse: Standardindikationen für die Nutzung der Endoskopie in der Neurochirurgie sind die endoskopische Behandlung des Hydrozephalus, intrazerebraler Zysten sowie intraventrikulärer Tumoren. Die Vorteile der Neuroendoskopie-assistierten Mikrochirurgie als Ergänzung zur alleinigen Mikrochirurgie sind offensichtlich. Ob sich das Konzept der endoskopischen Chirurgie der Sellaregion durchsetzen wird, ist noch offen. Endoskopische Eingriffe an der Wirbelsäule und am Rückenmark werden mittlerweile routinemäßig durchgeführt, sind aber umstritten. Die endoskopische Karpaltunneloperation ist etabliert und weit verbreitet. Diskussion: Die intensivierte Anbindung der Neuroendoskopie an die Neuronavigation und an die Robotik kann weitere Fortschritte bringen. Mit der virtuellen Neuroendoskopie können zukünftig Operationsplanung und -durchführung vereinfacht werden.
Dtsch Arztebl 2007; 104(4): A 185–91.
Schlüsselwörter: Neuroendoskopie, Hydrozephalus, intrazerebrale Zyste, Hirntumor, lumbaler Bandscheibenvorfall, Karpaltunnelsyndrom

Summary
Endoscopy in neurosurgery
Introduction: There is currently no randomized controlled trial evidence of benefit for neuroendoscopy as against conventional neurosurgical treatment across a variety of indications. Methods: Medline review using search terms: neuroendoscopy, hydrocephalus, colloid cysts, cystic brain lesions, endoscopic pituitary surgery, spinal endoscopy. Results: The standard indications for neuroendoscopy are the treatment of hydrocephalus, intracerebral cysts and intraventricular tumours. The advantages of neuroendoscopy assisted microsurgery as an adjuvant technique are self evident. Whether endoscopy of the sellar region will gain acceptance is as yet uncertain. Endoscopic interventions on the vertebral column and spinal cord are now routine, but controversial. The endoscopic carpal tunnel surgery is established and widely practised.
Discussion: The increasingly close links between neuroendoscopy and neuronavigation, and robotics, may bring promising developments. In future, virtual neuroendoscopy may aid the planning and execution of surgical interventions. Dtsch Arztebl 2007; 104(4): A 185–91.
Key words: neuroendoscopy, hydrocephalus, intracerebral cyst, brain tumour, lumbar disc prolapse, carpal tunnel syndrome


Die Neuroendoskopie ist ein relativ neues Verfahren innerhalb der Neurochirurgie, deren Evidenzgrad noch nicht endgültig beurteilt werden kann. Umfassende randomisiert-kontrollierte Studien oder Metaanalysen wurden bereits gestartet. Es liegen aber keine abschließenden Ergebnisse vor, die die Vorteile der neuen Operationsmethode mit den etablierten neurochirurgischen Techniken bei den unterschiedlichen Indikationen vergleichen.
Im vorliegenden Artikel sollen anhand der Literatur zur Thematik, die über Medline gesucht wurde, neuroendoskopische Verfahren und Indikationen sowie deren Ergebnisse beschrieben und diskutiert werden (Suchbegriffe: neuroendoscopy, hydrocephalus, colloid cysts, cystic brain lesions, endoscopic pituitary surgery, spinal endoscopy).
Historisches zum Thema
Neuroendoskopie
Viktor D. L`Espinasse, ein Urologe aus Chicago, der 1910 eine endoskopische Operation am Ventrikelsystem eines Neugeborenen mit Hydrozephalus vornahm, wird als Begründer der Neuroendoskopie
angesehen. Jedoch war es William J. Mixter, ein Neurochirurg, der am 6. Februar 1923 die erste endoskopische Ventrikulostomie bei einem Kind mit angeborenem obstruktiven Hydrozephalus erfolgreich durchführte. Damals gab es nur wenig geeignete Instrumente, sodass die endoskopische Hydrozephalusbehandlung selten Anwendung fand.
Das änderte sich in den Jahren zwischen 1985 bis 1990 durch die Neuentwicklung miniaturisierter Endoskope und Instrumente (1). Heute gehören endoskopische Eingriffe bei eng umschriebenen Indikationen zum Standardrepertoire neurochirurgischer Operationstechniken (2).
Instrumente und neuroendoskopische
Zugangsplanung
Neuroendoskope
Zurzeit stehen zahlreiche Neuroendoskope mit guten optischen Eigenschaften zur Verfügung, sodass auf diesem Gebiet wenig Verbesserungsbedarf besteht (3). Um mit diesen bimanuell arbeiten zu können – vergleichbar der mikrochirurgischen Operationstechnik – sind zwei Arbeitskanäle notwendig, zusätzlich ein Spül- und Saugkanal. Hier gilt es, einen Kompromiss zwischen einerseits möglichst geringem Zugangstrauma im Hirnparenchym und andererseits möglichst effektiver operativer Manipulationsmöglichkeit zu finden. Neuroendoskopdurchmesser zwischen 3 und 6 mm sind derzeit Standard. Durchmesser von mehr als 8 mm sind nicht tolerabel, weil sie keine geeignete Alternative zur mikrochirurgischen Operationstechnik darstellen. Es ist notwendig, Endoskope mit unterschiedlichem Blickwinkel, das heißt abgewinkelten Optiken, zu verwenden, die intraoperativ ausgetauscht werden können, um den operativen Situs aus verschiedenen Perspektiven zu inspizieren (Abbildung 1).
Ein spezifisches Problem kann bei neuroendoskopischen Eingriffen von Frühgeborenen oder Säuglingen auftreten. Die Anwendung der Erwachsenenendoskope mit großen Durchmessern ist gefährlich, weil sich über den Stichkanal eine perkutane Liquorfistel ausbilden kann. Hier hat sich der Einsatz von Kinderneuroendoskopen mit Durchmessern von 2 bis 3 mm mit zwei Arbeitskanälen und hervorragender optischer Qualität bewährt.
Bei der endoskopieunterstützten Mikrochirurgie werden auch ultradünne Endoskope als mikrochirurgische Operationsinstrumente konzipiert und angewendet, zum Beispiel als „sehender Dissektor“ in der hirnarteriellen Aneurysmachirurgie. Mit diesen Instrumenten ist es möglich, um Ecken herum den operativen Situs einzusehen. Es versteht sich von selbst, dass die Durchmesser der Endoskope bei Nutzung über den mikrochirurgischen Zugang klein gehalten werden können, weil Arbeitskanäle nicht notwendig sind (4).
Arbeitsinstrumente
Nachdem zunächst kein einheitliches Arbeitsinstrumentarium für neuroendoskopische Eingriffe zur Verfügung stand, ist jetzt klar definiert, welche Basisinstrumente unbedingt benötigt werden. Wesentlich für neuroendoskopische Eingriffe ist die Verfügbarkeit von bipolaren Schneide- und Koagulationsmikroinstrumenten (Abbildung 2), Mikroscheren, Fass- und Biopsiezangen (5).
Neuroendoskopische Zugangsplanung
Die exakte dreidimensionale Zugangsplanung, das heißt Definition der Bohrlochlokalisation, Bestimmung der Zugangstrajektorie und des Zielpunktes, kann entweder in stereotaktischer Operationstechnik (6) oder mithilfe der Neuronavigation (7) durchgeführt werden. Der Vorteil der Neuronavigation gegenüber dem stereotaktischen Vorgehen liegt darin, dass der Operateur bei der Handhabung des Endoskopes mehr Spielraum hat, weil dieses nicht am stereotaktischen Ring fixiert ist. Die Kombination von Neuroendoskopie und Neuronavigation ist heute operativer Standard (Abbildung 3). Bei der endoskopischen Behandlung des ausgeprägten Hydrozephalus ist die Neuronavigation nicht notwendig, da die Punktion des Ventrikelsystems unproblematisch ist und die intraoperative Orientierung an anatomischen Landmarken erfolgt.
Als neues entwicklungsfähiges bildgebendes Verfahren gilt die sogenannte virtuelle Ventrikuloskopie (8). Mit ihr kann der neuroendoskopische Eingriff dreidimensional geplant und in virtueller Umgebung bereits präoperativ durchgeführt werden (Abbildung 4).
Indikationen für intrakranielle endoskopische Eingriffe
Die Indikationen für neuroendoskopische Operationen sind in den letzten Jahren standardisiert worden. Es handelt sich hierbei in erster Linie um Eingriffe an präformierten oder pathologischen Hohlräumen des zentralen Nervensystems (9).

Hydrozephalus
Die Behandlung des Hydrozephalus ist die Domäne der Neuroendoskopie, weil durch diese Operationstechnik natürliche Liquorableitungswege wiederhergestellt oder geschaffen werden können und so die Platzierung eines Shunt-Systems und damit von Fremdkörpermaterial vermieden wird. Die häufigen Komplikationen, die mit der Implantation von Shunt-Systemen in der Behandlung des Hydrozephalus verbunden sind, wie etwa Dysfunktion, Thrombosierung, Infektion, Überdrainage und Schlitzventrikelsyndrom, haben die endoskopische Drittventrikulostomie (ETV) als Behandlungskonzept des Verschlusshydrozephalus eine Renaissance erleben lassen (10). Beim Verschlusshydrozephalus sind die Resorptionsmechanismen intakt. Es ist daher folgerichtig, sogenannte „innere Shunt-Methoden“ wie die Ventrikulostomie anzuwenden (Kasten).
Neuere Publikationen belegen, dass Patienten, deren Hydrozephalus mit einem Shunt versorgt war, nach mehrfacher Shunt-Dysfunktion erfolgreich neuroendoskopisch behandelt wurden, also ohne Shunt auskamen. Bei Patienten, bei denen eine Revisionsoperation mit erheblichen Risiken und einer Komplikationswahrscheinlichkeit verbunden ist, sollte der endoskopische Eingriff als Ultima Ratio in jedem Fall versucht werden. Dies gilt auch für den posthämorrhagischen und postmeningitischen Hydrozephalus (14). Die Regel „einmal Shunt – immer Shunt“ gilt so nicht mehr.
In speziellen Fällen einer Äquäduktstenose, insbesondere mit konsekutivem isolierten 4. Ventrikel, kann durch die sogenannte Aquäduktoplastie über die endoskopische Anlage eines Stents zwischen 3. und 4. Ventrikel die Liquorpassage wiederhergestellt und die Anlage eines Shunt-Systems vermieden werden. Die Aquäduktoplastie ist somit eine Alternative zur Ventrikulostomie, wenn diese technisch schwierig ist (15). Nicht alle Formen des Hydrozephalus sind für neuroendoskopische Eingriffe geeignet. Derzeit gibt es keinen Test, der den Erfolg der endoskopischen Ventrikulostomie sicher vorhersagt. Die beste Prognose hat der Verschlusshydrozephalus bei tumorbedingter Aquäduktstenose oder Verlegung des 4. Ventrikels gefolgt von der idiopathischen Aquäduktstenose. Die Erfolgsrate beim postmeningitischen und posthämorrhagischen Hydrozephalus ist deutlich geringer, wie auch beim Normaldruckhydrozephalus. Gangemi et al. (16) behandelten 25 Patienten durch endoskopische Drittventrikulostomie mit einem Erfolg von 72 Prozent, der insbesondere die präoperativen Gangstörungen betraf.

Intrakranielle Zysten
Intrakranielle Zysten eignen sich für neuroendoskopische Techniken besonders. Kolloid-, Arachnoidal- und Pinealiszysten können endoskopisch entleert und gefenstert oder ausgeräumt werden. Bei zystischen Kraniopharyngeomen, dysontogenetischen Tumoren, Gliomen und Metastasen wird die Endoskopie im Rahmen einer kombinierten Therapie gemeinsam mit mikrochirurgischer Resektion, Radiatio und adjuvanter medikamentöser Behandlung eingesetzt.

Kolloidzysten
Kolloidzysten bieten mit ihrer intraventrikulären Lokalisation eine klassische Indikation für die Anwendung neuroendoskopischer Techniken (17). Operiert werden Patienten, bei denen Symptome eines Verschlusshydrozephalus bestehen. Bei asymptomatischen Patienten kann die Operationsindikation gestellt werden, wenn die Größe der Zyste dazu geeignet ist, einen akuten Verschluss der Foramina Monroi mit konsekutivem Verschlusshydrozephalus herbeizuführen. Berichte über den plötzlichen Tod bei nachgewiesener Kolloidzyste rücken den Präventiveingriff in den Vordergrund (18).
Die postoperativen Ergebnisse des endoskopischen Verfahrens sind unter Berücksichtigung der Morbiditäts,- Letalitäts- und Rezidivraten nicht schlechter als die nach mikrochirurgischer Operation.
Bei 32 von den Autoren behandelten Patienten mit endoskopisch operierten Kolloidzysten kam es, obwohl die Mehrzahl nicht in toto entfernt wurde, bei nur einem Patienten zu einem Zystenrezidiv bei einer Nachuntersuchungszeit von 12 Jahren. Anzumerken ist allerdings, dass die Nachuntersuchungszeiten bisher selten länger als zehn Jahre sind. Daher bleibt offen, ob die endoskopische Kolloidzystenevakuation mit Teilresektion der Zystenwand nicht doch ein höheres Rezidivrisiko beinhaltet als die komplette Zystenentfernung in mikrochirurgischer Technik.

Arachnoidalzysten
Intraarachnoidal lokalisiert und mit Liquor gefüllte Zysten bezeichnet man als Arachnoidalzysten. Die intrakranielle Lokalisation dieser Zysten ist vielfältig. Da es sich meist um große Hohlräume in unmittelbarer Nachbarschaft des Ventrikelsystems oder der intrakraniellen Zisternen handelt, sind sie für neuroendoskopische Eingriffe gut geeignet. Dies gilt besonders für die sogenannten suprasellären Arachnoidalzysten.
Die Indikation für eine Operation liegt bei symptomatischen Arachnoidalzysten vor, wenn diese über eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks zu Kopfschmerzen oder neurologischen Symptomen führen (19). Die neuroendoskopische Operationsmethode kann dabei auch gemeinsam mit der Mikrochirurgie angewandt werden.
Die postoperativen Ergebnisse endoskopischer Eingriffe bei Arachnoidalzysten sind mit denen der mikrochirurgischen Interventionen vergleichbar. Etwa 75 Prozent der Patienten profitieren von der Operation, wobei die Zystengröße nicht immer rückläufig sein muss. Wesentlich ist der Anschluss der Zyste an die ableitenden Liquorwege, um auf diese Weise den intrakraniellen Druck zu normalisieren.
Solide intraventrikuläre Tumoren
Auch solide intraventrikuläre Tumoren bieten sich für neuroendoskopische Eingriffe an. Die Biopsie diagnostisch unklarer solider Ventrikeltumoren in neuroendoskopischer Technik ist der „blinden“ stereotaktischen Technik vorzuziehen. Besonders im Bereich der Foramen Monroi, aber auch bei Pinealistumoren im hinteren Anteil des 3. Ventrikels, bietet die Biopsie unter direkter Sicht wesentliche Vorteile. Beim operativen Zugang können ventrikuläre Gefäße und funktionell wichtige Strukturen geschont werden; die Biopsie wird im Gegensatz zur stereotaktischen Technik unter direkter Sichtkontrolle durchgeführt. Hat der Tumor zu einem Verschlusshydrozephalus geführt (hinterer Anteil des 3. Ventrikels), wird in derselben Sitzung eine Drittventrikulostomie oder eine Stent-Einlage zwischen Seitenventrikel und 3. Ventrikel oder 3. und 4. Ventrikel durchgeführt (Abbildung 5).
Die Wahrscheinlichkeit der kompletten Tumorentfernung durch neuroendoskopische Techniken hängt von der Tumorgröße ab. Die Tumorgröße sollte nicht mehr als 2 cm betragen, da ansonsten die endoskopische Resektion zu zeitaufwendig wäre.
Neuroendoskopie-assistierte Mikrochirurgie
Bei mikrochirurgischen Operationen, insbesondere von Aneurysmata, mikrovaskulären Dekompressionen und Kleinhirnbrückenwinkelprozessen, können Endoskope als Arbeitsinstrumente verwendet werden. Es gibt unterschiedliche Designs für verschiedene Indikationen. Wichtig ist die Option, auch „um die Ecke“ oder „hinter den entsprechenden Prozess“ schauen zu können. So wird die optimale Clip-Position kontrolliert oder aber die Gefäßschlinge, die den N. trigeminus komprimiert, von allen Seiten inspiziert.
Endoskopische Hypophysenchirurgie
Guiot war 1962 der Erste, der ein Endoskop für Hypophyseneingriffe benutzte (20). In den letzten Jahren hat diese Technik bei der Adenomresektion erheblich an Bedeutung gewonnen, wobei eine Standardisierung bisher noch nicht erreicht wurde. Der operative Zugang ist einfach, schnell und mit wenig Komplikationen verbunden. Mittlerweile stehen auch genügend Instrumente zur Verfügung, um im engen Zugangsbereich effizient arbeiten zu können. Wichtig ist, dass der Operateur, der die endoskopische Technik anwendet, alternativ auch den mikrochirurgischen transsphenoidalen Zugang beherrscht, um bei schwierigen anatomischen oder operativen Verhältnissen zur mikrochirurgischen Technik wechseln zu können. Langzeitergebnisse bei endoskopischer Adenomresektion liegen zurzeit noch nicht vor, sodass die endoskopische Hypophysenchirurgie nicht abschließend bewertet werden kann. Aus ersten Publikationen und persönlichen Mitteilungen können folgende Schlüsse gezogen werden (21):
- kürzere Operationszeit
- geringeres operatives Trauma
- intra- und postoperative Komplikationen sind selten
- kürzere postoperative Liegezeit.
Neuroendoskopische Interventionen an der Wirbelsäule
Unter dem Überbegriff der minimal invasiven endoskopischen spinalen Chirurgie wurden in den letzten Jahren zahlreiche Verfahren entwickelt, die teilweise bereits an dieser Stelle beschrieben wurden. Die Weiterentwicklung der endoskopischen Systeme lässt folgende Aussage von Krämer aus dem Jahre 2002 (22) so nicht mehr zu: „Wenn der Bandscheibenring durchbrochen ist, Sequestermaterial auf die Wurzel drückt und entsprechende neurologische Symptome vorhanden sind, ist eine offene Operation erforderlich“. Verschiedene Systeme ermöglichen heute zum Beispiel mithilfe des endoskopischen Zugangs über das Foramen intervertebrale sowohl subligamentär sequestrierte, frei sequestrierte, intraforaminale, mediolaterale, mediale und im Spinalkanal nach cranial und caudal luxierte Sequester zu entfernen. Bei bestimmten Konstellationen (zum Beispiel luxierter Sequester mit gedeckter Perforationsstelle) muss nicht zwingend eine ausgiebige Ausräumung des Bandscheibenfaches nach Entfernung des Vorfalls erfolgen. Hier wird eine alleinige Sequesterrektomie als ausreichend angesehen und ein vergleichbares Behandlungsergebnis erzeugt (23). Eine weitere endoskopische Technik zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenosen ist unter dem Namen „Microendoscopic Discectomy (MED)“ bekannt (24) und beschreibt den posterioren oder auch posteriomedial genannten Zugang über das interlaminäre Fenster.
Unklar ist, ob im Langzeitverlauf endoskopische Operationsverfahren gegenüber dem mikrochirurgischen Vorgehen im Bereich der Wirbelsäule bessere Ergebnisse aufzeigen.
Endoskopische Karpaltunneloperationen
Endoskopische Karpaltunneloperationen sind mittlerweile standardisiert und werden alternativ zur herkömmlichen makrochirurgischen Operationstechnik angewendet. Von unterschiedlichen Anbietern sind komplette (teilweise kostenintensive) Operationssets auf dem Markt, die auch (kostengünstiger) selbständig zusammengestellt werden können. Man unterscheidet den uniportalen (proximal des Handgelenks gelegenen) und den biportalen Zugang (zweiter Hautschnitt) in der Hohlhand.
Die Indikation zur endoskopischen Spaltung des Retinaculum flexorum besteht bei allen Patienten, bei denen klinisch und elektrophysiologisch ein Karpaltunnelsyndrom nachgewiesen wurde. Kontraindikationen sind ein zu enger Karpaltunnel oder eine vorausgegangene Karpaltunneloperation.
Obwohl auch zu dieser endoskopischen Operationsmethode nur wenig randomisierte Daten vorliegen und der Nutzen gegenüber der herkömmlichen offenen Operationsmethode wegen häufigerer Komplikationen stark in der Kritik steht (25), scheinen die Vorteile der endoskopischen Methode Folgende zu sein:
- Besseres kosmetisches Ergebnis
- frühere Belastbarkeit der operierten Hand
- geringere postoperative Schmerzen.
Zusammengefasst ist die Neuroendoskopie in vielen Bereichen bereits ein anerkanntes Operationsverfahren. Einige Indikationen müssen in den nächsten Jahren bezüglich ihres Nutzens gegenüber etablierten neurochirurgischen Operationsmethoden weiterhin kritisch überprüft werden.

Interessenkonflikt
Prof. Hellwig hat in Zusammenarbeit mit der Firma Rudolf Medical GmbH das nach ihm benannte Ventrikuloskop entwickelt. Die übrigen Autoren
erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 11. 2005; revidierte Fassung angenommen 10. 5. 2006


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dieter Hellwig
Neurochirurgische Klinik
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Standort Marburg
Baldingerstraße, 55033 Marburg

English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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