ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2007Osteoporoseassoziierte Frakturen: Alterstraumatologie eröffnet heute große Chancen

MEDIZINREPORT

Osteoporoseassoziierte Frakturen: Alterstraumatologie eröffnet heute große Chancen

Dtsch Arztebl 2007; 104(5): A-238 / B-213 / C-209

Weise, Kuno

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Foto: Aktion/Meditech
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Forum Bundes­ärzte­kammer: Neuartige Operationstechniken und verbesserte Implantate ermöglichen es, ältere Patienten einer zeitgerechten und bestmöglichen Rehabilitation zuzuführen.

Nach dem Weißbuch „Osteoporose“ muss jede zweite Frau und jeder dritte Mann damit rechnen, im Alter eine osteoporose-assoziierte Fraktur zu erleiden. Diese Frakturen haben nicht nur eine immense volkswirtschaftliche Bedeutung (die Kosten werden auf zehn Milliarden Euro per annum geschätzt); aufgrund der eingeschränkten Knochenqualität und anderer Risikofaktoren stellt dieses Patientenkollektiv für den Chirurgen auch eine besondere Herausforderung dar.
Die Prädilektionsstellen osteoporoseassoziierter Frakturen sind der proximale Humerus und der distale Radius; an der unteren Extremität konzentriert sich die Mehrzahl der Frakturen auf das coxale Femurende. Für hüftgelenksnahe Oberschenkelfrakturen alleine liegt das Risiko bei Frauen und Männern bei etwa 23 respektive elf Prozent.
Die Konstellation von herabgesetzter mechanischer Widerstandsfähigkeit des osteoporoseerkrankten Knochens zusammen mit einer erhöhten Sturzgefahr ist verantwortlich dafür, dass bei zunehmendem Alter ein generell erhöhtes Frakturrisiko besteht. Ein Drittel der über 65-Jährigen stürzt mindestens einmal pro Jahr. Neben dem demografischen Faktor kommen skelettäre und nicht skelettäre Risikofaktoren zum Tragen, die sich bedingen beziehungsweise potenzieren. Je höher die Zahl der Risikofaktoren, desto größer die Inzidenz einer weiteren knöchernen Verletzung, wobei diese den Faktor 2 für alle Frakturen und den Faktor 4 speziell für Wirbelfrakturen beinhaltet (9, 15).
Voll belastungsstabile Osteosynthese
Angesichts dieser Statistik ist es unabdingbar, eine Risikominimierung bezüglich einer Zweitfraktur anzustreben. Es ist daher von höchster Wichtigkeit, das Bewusstsein der Unfallchirurgen, Orthopäden und der betreuenden Hausärzte für Präventivmaßnahmen zu schärfen, wobei diese zum einen in einer medikamentösen Therapie, zum anderen in der Beseitigung von Faktoren bestehen, die das Sturzrisiko erhöhen. Mangelnde Kooperation und/ oder Motivation sind weitere Gründe, die den postoperativen Verlauf erschweren. Speziell bei instabilen Frakturen der unteren Extremität bedarf es daher nicht nur einer übungs-, sondern auch voll belastungsstabilen Osteosynthese, welche dem Patienten die dringend erforderliche Mobilisierung ohne jegliche Limitierung erlaubt.
Winkelstabile Implantate
Angesichts dieser schwierigen Umstände wurden Osteosyntheseverfahren und neue Implantate entwickelt, welche trotz ungünstiger Ausgangsbedingungen bis zum Abschluss der Frakturheilung ihre Haltekraft im osteoporotischen Knochen bewahren. Neue winkelstabile Implantate – in Form einer Platte und als Marknagel erhältlich – sind in der Lage, selbst bei einem Knochen von erheblicher Mineralsalzarmut eine ausreichende Stabilität zu gewähren. Die feste Verbindung zwischen Implantat, fixierenden Schrauben und Knochen trägt zu einer deutlich erhöhten Primärstabilität sowie zu geringeren Raten an Auslockerung bei.
Darüber hinaus wird diese neue Generation von Implantaten im Sinne minimalinvasiver Technik und unter weitgehender Wahrung der Vaskularität des Knochens eingebracht. Ein Nachteil derartiger Implantate ist, dass der Operateur bei ihrem Einbringen kein Gefühl für die Qualität des Knochens beziehungsweise die Haltekraft der Schrauben in diesem erhält. Zudem sind die neuen Implantate teurer als die früher verwendeten (1, 5, 12).
Neben der großen Gruppe von Patienten mit osteoporoseassoziierten Frakturen an den allgemein bekannten Prädilektionsstellen gibt es Frakturen an sämtlichen anderen großen Gelenken, welche die identische Problematik wie die vorgenannten aufweisen.
Osteoporose ist definiert durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur. Etwa 25 Prozent der über 50-Jährigen (7,8 Millionen Menschen) sind davon betroffen.
Osteoporose ist definiert durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur. Etwa 25 Prozent der über 50-Jährigen (7,8 Millionen Menschen) sind davon betroffen.
Schaftfrakturen an den langen Röhrenknochen bilden eine zusätzliche Entität, wobei diese Brüche zum Teil mit ausgedehnten Trümmerzonen oder langstreckigen Frakturenverläufen einhergehen. Darüber hinaus existiert eine Gruppe von Frakturen an der Wirbelsäule beziehungsweise am Becken, die in der überwiegenden Mehrzahl einer konservativen Therapie zugeführt werden können.
Eine Besonderheit bieten die periprothetischen Frakturen, die aufgrund der hohen Zahl von implantierten Kunstgelenken in den letzten Jahren ebenfalls an Häufigkeit zunehmen und ganz spezielle Probleme bereiten.
Die Chancen einer operativen Behandlung instabiler osteoporoseassoziierter Brüche mit geeigneten Implantaten liegen in der möglichst zeitnahen Mobilisierbarkeit und einer sofort begonnenen Übungstherapie. Gleichwohl darf nicht der Anspruch erhoben werden, dass mit der neuen Generation von Osteosynthesematerialien alle Probleme der Alterstraumatologie gelöst sind. Nach wie vor besteht bei Anwendung all der im Weiteren detaillierter beschriebenen Behandlungsverfahren eine nicht unbeträchtliche Versagerquote, die entweder der häufig schwierigen örtlichen Ausgangssituation oder der mangelnden Kooperationsfähigkeit und eingeschränkten Koordination älterer Patienten, in manchen Fällen auch der mangelhaften Anwendungstechnik zuzuschreiben sind.
Therapie-Empfehlungen für einzelne Frakturformen
Nachstehende zeitgemäße Osteosyntheseverfahren sind bei den verschiedenen osteoporoseassoziierten Frakturen bei Patienten im höheren Lebensalter indiziert:
Humeruskopf- und subkapitale Humerusfrakturen:
Stabil eingestauchte Brüche können konservativ behandelt werden; nach kurzfristiger Immobilisierung werden sie einer frühfunktionellen Behandlung zugeführt.
Instabile Frakturen werden mit Vorteil osteosynthetisch versorgt, in Einzelfällen müssen sie mit einem künstlichen Gelenkersatz behandelt werden. Im Vergleich zu früher etablierten „Minimalosteosynthesen“ unter Verwendung perkutan eingebrachter Bohrdrähte beziehungsweise einer Kombination von Schräubchen und Drähten (Zuggurtung) hat sich in den letzten Jahren die damals eher verpönte Plattenosteosynthese erneut durchgesetzt.
Infolge besserer Formgebung mit idealer Anpassung an die anatomischen Gegebenheiten des proximalen Humerus und der Möglichkeit der winkelstabilen Verankerung, können auch instabile 4-Segment- Frakturen des Humeruskopfes bei minderer Knochenqualität in vielen Fällen übungsstabil versorgt und damit frühfunktionell behandelt beziehungsweise einer zeitgerechten knöchernen Heilung bei günstiger Funktion zugeführt werden (6, 10).
Instabile subkapitale Frakturen kann man minimalinvasiv mit sogenannten proximalen Humerusnägeln stabilisieren, die durch Einbringen von Verriegelungsschrauben gleichfalls eine zuverlässige Stabilität bieten. Kaum oder nicht rekonstruierbare Mehrfragmentfrakturen des Humeruskopfes beim alten Menschen sind dagegen eine Indikation für die Frakturprothese, die in Form eines künstlichen Ersatzes des proximalen Humerus in zementierter oder unzementierter Technik eingebracht werden (6). Bei annehmbarer Funktion ist insbesondere von Vorteil, dass die Schmerzen durch diese Maßnahme erheblich verringert werden.
Distale Humerusfrakturen mit oder ohne Gelenkbeteiligung: Diese Frakturen sind beim älteren Menschen mit manifester Osteoporose nicht selten. Im Gegensatz zu den unproblematisch zu versorgenden extraartikulären beziehungsweise den partiellen Gelenkfrakturen sind Brüche vom C-Typ nach der AO-Klassifikation (komplette Gelenkfrakturen) vor allem bei erheblicher Zertrümmerung der Trochlea eine therapeutische Herausforderung.
Jüngst etablierte und speziell an die Anatomie angepasste winkelstabile Platten bieten erhöhte Sicherheit dahingehend, dass eine übungsstabile Situation hergestellt und damit ein günstiges funktionelles Ergebnis erwartet werden kann. In Einzelfällen kann auch hier die Implantation eines Kunstgelenks hilfreich sein (8).
Distale Radiusfrakturen: Diese sehr häufige osteoporoseassoziierte Fraktur wird im Vergleich zu früher auch bei Patienten im höheren Lebensalter dann häufig operativ versorgt, wenn aufgrund von Instabilität und/oder Gelenkbeteiligung konservative Repositions- und Retentionsversuche an natürliche Grenzen stoßen. Nachdem auch perkutane Bohrdrahtosteosynthesen bei herabgesetzter Knochenqualität regelmäßig überfordert sind, stellt die winkelstabile palmare Plattenosteosynthese eine günstige Alternative dar. Die sichere Verankerung der Schrauben im metaphysären Abschnitt lässt eine frühfunktionelle Übungstherapie zu, der Eingriff selbst kann in Regionalanästhesie vorgenommen werden. Das Implantat bedarf keiner Entfernung (9, 11).
Frakturen am coxalen Femurende: Die dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur des alten Menschen stellt eine klare Indikation für den endoprothetischen Gelenkersatz dar. Während reine Kopfprothesen an Bedeutung verloren haben und überwiegend nur noch beim bettlägerigen Patienten eingesetzt werden, ist in der Mehrzahl der Fälle zwischen einer Duokopf- und einer Totalprothese zu wählen.
Erstere ist für die höhere Altersgruppe mit vergleichsweise geringerer Lebenserwartung geeignet, die Totalendoprothese eher für Patienten, die bis dato noch gut gehfähig und sozial kompetent gewesen sind. Die Duokopfprothese hat den Vorteil der kürzeren Operationsdauer und damit geringeren Belastung des Allgemeinzustandes, der Totalendoprothese wird eine längere Standzeit zugeschrieben.
Abduktionsfrakturen am medialen Schenkelhals ohne wesentliche Abkippung im axialen Strahlengang können mit einer Schrauben- oder DHS-Osteosynthese stabil versorgt werden. Nur in seltenen Fällen werden diese Bruchtypen konservativ behandelt, da sie erfahrungsgemäß in einem nicht geringen Prozentsatz während der Mobilisierung sekundär dislozieren.
Trochantere und subtrochantere Frakturen stellen eine spezielle Problematik der Alterstraumatologie dar, bei welcher sich die mangelhafte Knochenqualität infolge der Osteoporose und eine ungünstige Biomechanik gegenseitig negativ beeinflussen. Je höher der Instabilitätsgrad, desto sicherer und stabiler muss die Osteosynthese sein. Während die stabilen Bruchformen mit Vorteil durch eine extraartikuläre Osteosynthese, zum Beispiel mit dynamischer Hüftschraube, versorgt werden können, benötigen Frakturen mit hohem Instabilitätsgrad eine intramedulläre Technik mit im Schenkelhals sicher zu verankernden Zusatzimplantaten.
Die für diese Indikation zahlreich auf dem Markt befindlichen Implantate garantieren eine dynamische Fixation, das heißt, dass unter Belastung ein kontrolliertes Sintern im Frakturbereich mit einer Erhöhung der interfragmentären Kompression und damit der Stabilität des Gesamtverbundes einhergeht. Damit sind Übungs- und volle Belastungsstabilität zu erreichen. Voraussetzung dafür ist eine zuverlässige Implantationstechnik nach einer möglichst optimalen geschlossenen Reposition, eventuell auch eine offene Einrichtung des Bruches und damit das Erreichen einer der vorgeschriebenen Positionierung angeglichenen Implantation des Osteosynthesematerials (2).
Medizinprodukte: Die deutsche Industrie zeichnet sich durch eine hohe Innovationsrate aus. Fotos: prosso-Initiative
Medizinprodukte: Die deutsche Industrie zeichnet sich durch eine hohe Innovationsrate aus. Fotos: prosso-Initiative
Schaftfrakturen an langen Röhrenknochen: Hierfür eignet sich die moderne Generation von Verriegelungsnägeln, die aufgrund winkelstabiler Platzierung der Verriegelungsschrauben eine hohe Primärfestigkeit bieten. Bei metaphysären Frakturen (zum Beispiel am distalen Femur) sind winkelstabil fixierbare Plattenfixateure angezeigt, die in eingeschobener Technik minimalinvasiv implantiert und fixiert werden können. Ein vergleichsweise geringes Operationstrauma und wenig Blutverlust sowie die zuverlässige Verankerung am osteoporotischen Knochen sind Vorteile dieser neuen „Platten“.
Eine spezielle Indikation für derlei Implantate sind die zunehmend häufiger beobachteten periprothetischen Frakturen, bei welchen – sofern keine Lockerung der Prothesenkomponenten vorliegt – die überbrückende Osteosynthese mit einem winkelstabilen Plattenfixateur die Methode der Wahl darstellt.
Sonstige osteoporoseassoziierte Frakturen: Die erhöhte Fragilität des Skelettsystems bei der Osteoporose im höheren Lebensalter kann zu Brüchen an allen möglichen Stellen des Skelettsystems führen. Viele dieser Frakturen werden einer konservativen Therapie zugeführt. Dies gilt für alle stabilen Brüche an den langen Röhrenknochen, speziell in deren metaphysärem Anteil und auch für unverschobene Gelenkbrüche.
Die häufigen Frakturen am Becken und knöchernen Thorax werden ebenso wie Schädelbrüche konservativ behandelt. Dies gilt auch für osteoporosebedingte Wirbelfrakturen, wobei sich bei diesen die Kypho- und Vertebroplastie als mini-
malinvasive Stabilisierungstechnik in geeigneten Fällen einen festen Platz im therapeutischen Konzept erobert haben (4).
Zusammenfassung: Angesichts der bekannten Risiken, im höheren Lebensalter eine osteoporoseassoziierte Fraktur zu erleiden, und bei der durch die demografische Entwicklung ständig steigenden Fallzahl bieten neuartige Operationstechniken und weiterentwickelte Implantate die Chance, derlei Patienten einer zeitgerechten und bestmöglichen Rehabilitation zuzuführen. Infolge sicherer Verankerungsmöglichkeit durch die winkelstabilen Implantate, auch am osteoporotischen Knochen, kann die eingeschränkte Kooperationsfähigkeit älterer, oft hinfälliger Patienten, deren Mobilisation nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip erfolgen muss, bis zu einem gewissen Grad ausgeglichen werden.
Voraussetzung hierfür ist in jedem Fall die korrekte Platzierung der neuen Generation von Platten sowie der modernen Marknägel, was speziell für die volle Belastbarkeit von operativ stabilisierten Frakturen der unteren Extremität gilt. Zwar sind diese neu entwickelten Implantate meist höherpreisiger als früher eingesetzte, dafür ist die Komplikationsrate geringer, die Patienten können rascher mobilisiert und entlassen werden, und die Kosten können deutlich gesenkt werden.
Univ.-Prof. Dr. med. Kuno Weise
Ärztlicher Direktor der Berufsgenossen-
schaftlichen Unfallklinik Tübingen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0507
1.
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2.
Bonnaire F, Zenker H, Lill C, Weber AT: Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int 2005; 16: 93–102. MEDLINE
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BQS-Qualitätsreport 2005.
4.
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